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【摘要】目的：探讨创伤性脾破裂合并腹内其它脏器损伤早期诊断及最佳治疗方案。方法：回顾性分析30例创伤性脾破裂合并腹内其它脏损伤病例的临床资料。结果：本组30例均行手术治疗，其中4例腹内脏器损伤在脾外伤手术的同时，采用损伤控制性手术方式处理获愈。本组治愈22例，病死8例。结论：手术是治疗创伤性脾破裂合并腹内其它脏器损伤的可靠方法，并根据病人的全身情况、伤情以及损伤脏器的多寡来选择恰当的手术方式，与此同时积极选择损伤控制性手术方式治疗具有重要价值。
【关键词】脾脏损伤 ；腹内其它脏器损伤；早期诊断；最佳治疗；损伤控制性手术
【中图分类号】R675 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)06-0236-02
脾脏是腹腔内最易受到创伤性损害的实质器官。其血运丰富，质地脆弱，毗邻众多脏器，虽然胸壁及其肋骨保护，然而一旦损伤破裂其后果严重，且常合并其它脏器损伤，故而诊治棘手。如若延误诊治，往往危及病人生命。我院于2006年1月～2011年12月收治创伤性脾破裂合并腹内其它脏器损伤30例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男性22例，女性8例。年龄9～65岁，平均36岁。致伤原因：腹部闭合性损伤26例，其中交通事故16例，建筑物倒塌或其它重物挤压伤5例，地震伤3例，钝物撞击2例；腹部开放性损伤4例，其中刀刺伤3例，钢钎刺伤1例。合并腹内其它脏器损伤者30例，其中肝破裂者6例，左肾破裂者5例，胰腺损伤者4例，胃、结肠、小肠损伤者各3例，多发性损伤者4例，肠系膜血管损伤及十二指肠破裂各1例。本组所有病例在入院时均有不同程度的腹痛，其中21例伴有不同程度的失血性休克和发热；以急性腹膜炎为主要表现者18例，以内出血为主要表现者12例。受伤至就诊时间为2h～2.5d，平均25h。
1.2诊断方法 详细的询问病史、全面细致而突出重点的体格检查、诊断性腹腔穿刺、B超和CT检查以及必要的剖腹探查为诊断创伤性脾破裂合并腹内其它脏器损伤的主要方法。本组30例在术前均行诊断性腹腔穿刺检查，其中有阳性发现者28例。腹部X平片检查24例，其中发现气腹征象者13例，肋骨骨折者8例。腹部B超检查28例，均提示脾破裂伴有腹内其它脏器损伤。CT检查15例，其中14例诊断为创伤性脾破裂合并腹内其它脏器损伤，1例提示肝左叶挫伤并发被膜下血肿及胃破裂。
1.3脾脏损伤的分级 根据术中所见，并遵循2000年9月天津第六届全国脾脏外科学术研讨会分级标准进行分级：Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术中所见脾裂伤长度≤5.cm，深度≤1.0cm。Ⅱ级：脾裂伤长度＞5.cm，深度＞1.0cm，但未累及脾门或仅有脾段血管受损。Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾脏部分断离，或脾叶血管受损。Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动脉主干受损。本组30例，其中Ⅰ级2例，Ⅱ级3例，Ⅲ级8例，Ⅳ级17例。
1.4治疗方法 本组30例均行手术治疗。18例行脾切除术，其中2例在切脾后行自体脾片移植；行脾修补术3例；脾部分切除术9例。本组在行脾脏手术的同时，附加手术分别有肝创面清创、止血后单纯缝合修补4例，大网膜和油纱填塞后引流各1例；胰腺清创、修补及引流术3例，胰尾切除术1例；左肾切除5例；胃修补术3例，结肠修补术1例，结肠造口术2例，小肠修补1例，肠切除肠吻合术2例，小肠修补及造漏术1例；十二指肠修补及造瘘1例。
2 结果
本组治愈22例，病死8例。其中死于休克及多器官功能衰竭3例，分别于术后12h，24h，36h死亡；死于脓胸和严重的肺部感染各1例，分别于术后5d，8d死亡；死于腹腔感染及肾衰竭者2例，分别于术后7d，9d死亡；术后11d因肝脓肿和胆道出血者死亡1例。术后并发症：腹腔及膈下感染各4例次；肠漏、胆漏、胰漏各3例次；腹腔内出血4例次，消化道出血2例次；肺部感染8例次，脓胸2例次，肝脓肿1例次；切口感染及裂开3例次；下肢静脉血栓形成2例次。
3讨论
脾脏是腹腔内最易受到创伤性损害的器官，并且极易合并其他脏器损伤，其死亡率高[1]。创伤性脾破裂往往伴有胸腹联合损伤，如肋骨骨折或（和）血气胸存在，使其伤情复杂化，如若诊治不当，往往使病人在短期内死亡。在此类病例中，由于伤后以胸部或呼吸道症状较为突出，因此，在接诊时易于忽略腹部损伤的存在，尤以脾、肾破裂合并腹内其它脏器损伤者，术前确诊较难，甚至在手术探查时也有漏诊的可能。作者认为，对于该类病人在诊治过程中务必注意以下几个问题：
3.1 病史询问 对创伤性脾破裂合并腹内其它脏器损伤者，接诊时应明确受伤机制、受伤部位、伤及的范围以及受伤后的临床表现。一般来说，创伤性脾破裂合并有其它脏器损伤者，其暴力作用的强度和范围较大，或是伴有胸腹联合损伤；如高处坠落常导致腹内脏器多发性损伤；而刀刺伤者常是从左侧外下胸壁斜行刺入，或是于脐上斜行向左肋弓内后刺入，致使多脏器受伤。
3.2体格检查 做好全面仔细地体格检查是发现和诊断疾病的重要方法，亦是发现和诊断腹部损伤，尤其是多发性损伤的关键环节和重要步骤。但是，不能满足于一处的损伤，而忽略或遗漏了另一处的损伤的存在，特别是对胸腹联合伤者更应注意腹部情况。临床实践证明，外伤后出现休克或（和）明显贫血者常为腹腔内出血的重要依据，出现腹膜刺激征者多为空腔脏器损伤的有力佐证，两者兼有往往是诊断腹内脏器合并损伤或多发伤的可靠依据。
3.3辅助检查 诊断性腹腔穿刺不失为诊断腹内脏器损伤的简单有效方法。该法在腹部闭合性损伤的诊断中应列为首选。一般根据穿刺液的色泽、性质、气味和必要的化验检查多可做出损伤脏器的判断。但是，该法不能准确判断脾脏损伤的程度，更不能发现被膜下血肿或中央型破裂。因此，B超及CT检查正好能弥补这一不足。B超、CT检查可提供有关脾脏被膜的完整情况以及有无破坏、隔下及腹腔内有无液体以及腹内其它脏器有无损伤等重要信息。本组所有病例均行诊断性腹腔穿刺检查，阳性发现者28例。值得一提是，一次腹腔穿刺阴性，并不能排除腹腔脏器损伤的存在，有必要再次穿刺并结合其它诊断检查而确诊。X线检查对诊断胸腹联合伤的意义重大，可提供直接或（和）间接征象，对创伤性脾破裂合并其它脏器损伤的诊断也有重要的价值。CT扫描是目前诊断创伤性脾破裂最为安全和有效的方法，同时尚可明确腹腔内其它脏器有无损伤
3.4 手术探查 对腹部损伤具有手术指征者，尽早手术探查是诊断创伤性脾破裂合并其它脏器损伤的重要方法。手术探查既要全面，又要仔细，绝不能满足于某处或某个脏器损伤的诊断；如用某处或某个脏器损伤的诊断，难以解释病人的临床表现以及目前存在的异常情况者，此时有必要进一步探查，直到探查满意为止。
3.5 手术方式的选择 创伤性脾破裂合并腹内其它脏器损伤者，应根据伤者的全身情况、伤情以及损伤脏器的多寡来选择恰当的手术方式。手术力求简单有效，将抢救病人的生命放在首位考虑，妥善处理合并伤。临床实践证实，该类病人的手术方式多选用脾切除、脾修补术。脾部分切除术是近年来新兴的保脾术式之一[2]，如若病情和条件允许也可施行脾部分切除术，本组9例采用该术式。本组有2例儿童在切除脾脏的同时行自体脾片移植术，术后追踪随访其效果良好。临床研究证明，保脾手术或切除脾后采用的自体脾片移植术，对于少年儿童十分必要，可避免日后发生“爆发性败血症”之风险。在行脾脏手术的同时，恰如其分地处理其它脏器损伤亦是手术中的难点和重点，因此，对于这类损伤目前多主张腹部损伤控制性手术[3]。本组有2例肝破裂在填塞压迫创面后分别于3日及5日后再次手术治愈；2例结肠破裂先行结肠造口术，分别于术后5周及6周再行造口关闭手术治愈。
近年来，随着临床对创伤病人病情特点的认识增加，损伤控制性手术逐渐在严重创伤救治中被普遍采用[4]。因此，对于创伤性脾破裂合并腹內其它脏器损伤者，应遵照损伤控制的原则，转变观念并根据损伤脏器的多寡，积极选择损伤控制性手术方式治疗，同时加强围手术期各项处理和再次手术时机及方式上的选择十分必要。
参考文献
[1] 马凤江，罗书霞，智绪亭.创伤性脾破裂156例诊治体会[J].腹部外科.2006，19（3）：183-184
[2] 管小青，顾书成.脾外伤行部分脾切除术的体会[J].腹部外科.2006，19（3）：156-157
[3] 黎介寿．腹部损伤控制性手术[J] ．中国实用外科杂志，2006，26（8）：561
[4] 戴睿武,田伏洲,汤礼军,等.损伤控制性手术治疗严重肝脏损伤(附32例回顾性分析)[J].中国实用外科杂志.2007，27（5）：389-391
作者单位：610000 四川省成都誉美医院1
622659 四川省安县塔水中心卫生院2
【关键词】脾脏损伤 ；腹内其它脏器损伤；早期诊断；最佳治疗；损伤控制性手术
【中图分类号】R675 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)06-0236-02
脾脏是腹腔内最易受到创伤性损害的实质器官。其血运丰富，质地脆弱，毗邻众多脏器，虽然胸壁及其肋骨保护，然而一旦损伤破裂其后果严重，且常合并其它脏器损伤，故而诊治棘手。如若延误诊治，往往危及病人生命。我院于2006年1月～2011年12月收治创伤性脾破裂合并腹内其它脏器损伤30例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男性22例，女性8例。年龄9～65岁，平均36岁。致伤原因：腹部闭合性损伤26例，其中交通事故16例，建筑物倒塌或其它重物挤压伤5例，地震伤3例，钝物撞击2例；腹部开放性损伤4例，其中刀刺伤3例，钢钎刺伤1例。合并腹内其它脏器损伤者30例，其中肝破裂者6例，左肾破裂者5例，胰腺损伤者4例，胃、结肠、小肠损伤者各3例，多发性损伤者4例，肠系膜血管损伤及十二指肠破裂各1例。本组所有病例在入院时均有不同程度的腹痛，其中21例伴有不同程度的失血性休克和发热；以急性腹膜炎为主要表现者18例，以内出血为主要表现者12例。受伤至就诊时间为2h～2.5d，平均25h。
1.2诊断方法 详细的询问病史、全面细致而突出重点的体格检查、诊断性腹腔穿刺、B超和CT检查以及必要的剖腹探查为诊断创伤性脾破裂合并腹内其它脏器损伤的主要方法。本组30例在术前均行诊断性腹腔穿刺检查，其中有阳性发现者28例。腹部X平片检查24例，其中发现气腹征象者13例，肋骨骨折者8例。腹部B超检查28例，均提示脾破裂伴有腹内其它脏器损伤。CT检查15例，其中14例诊断为创伤性脾破裂合并腹内其它脏器损伤，1例提示肝左叶挫伤并发被膜下血肿及胃破裂。
1.3脾脏损伤的分级 根据术中所见，并遵循2000年9月天津第六届全国脾脏外科学术研讨会分级标准进行分级：Ⅰ级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术中所见脾裂伤长度≤5.cm，深度≤1.0cm。Ⅱ级：脾裂伤长度＞5.cm，深度＞1.0cm，但未累及脾门或仅有脾段血管受损。Ⅲ级：脾破裂伤及脾门部或脾脏部分断离，或脾叶血管受损。Ⅳ级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动脉主干受损。本组30例，其中Ⅰ级2例，Ⅱ级3例，Ⅲ级8例，Ⅳ级17例。
1.4治疗方法 本组30例均行手术治疗。18例行脾切除术，其中2例在切脾后行自体脾片移植；行脾修补术3例；脾部分切除术9例。本组在行脾脏手术的同时，附加手术分别有肝创面清创、止血后单纯缝合修补4例，大网膜和油纱填塞后引流各1例；胰腺清创、修补及引流术3例，胰尾切除术1例；左肾切除5例；胃修补术3例，结肠修补术1例，结肠造口术2例，小肠修补1例，肠切除肠吻合术2例，小肠修补及造漏术1例；十二指肠修补及造瘘1例。
2 结果
本组治愈22例，病死8例。其中死于休克及多器官功能衰竭3例，分别于术后12h，24h，36h死亡；死于脓胸和严重的肺部感染各1例，分别于术后5d，8d死亡；死于腹腔感染及肾衰竭者2例，分别于术后7d，9d死亡；术后11d因肝脓肿和胆道出血者死亡1例。术后并发症：腹腔及膈下感染各4例次；肠漏、胆漏、胰漏各3例次；腹腔内出血4例次，消化道出血2例次；肺部感染8例次，脓胸2例次，肝脓肿1例次；切口感染及裂开3例次；下肢静脉血栓形成2例次。
3讨论
脾脏是腹腔内最易受到创伤性损害的器官，并且极易合并其他脏器损伤，其死亡率高[1]。创伤性脾破裂往往伴有胸腹联合损伤，如肋骨骨折或（和）血气胸存在，使其伤情复杂化，如若诊治不当，往往使病人在短期内死亡。在此类病例中，由于伤后以胸部或呼吸道症状较为突出，因此，在接诊时易于忽略腹部损伤的存在，尤以脾、肾破裂合并腹内其它脏器损伤者，术前确诊较难，甚至在手术探查时也有漏诊的可能。作者认为，对于该类病人在诊治过程中务必注意以下几个问题：
3.1 病史询问 对创伤性脾破裂合并腹内其它脏器损伤者，接诊时应明确受伤机制、受伤部位、伤及的范围以及受伤后的临床表现。一般来说，创伤性脾破裂合并有其它脏器损伤者，其暴力作用的强度和范围较大，或是伴有胸腹联合损伤；如高处坠落常导致腹内脏器多发性损伤；而刀刺伤者常是从左侧外下胸壁斜行刺入，或是于脐上斜行向左肋弓内后刺入，致使多脏器受伤。
3.2体格检查 做好全面仔细地体格检查是发现和诊断疾病的重要方法，亦是发现和诊断腹部损伤，尤其是多发性损伤的关键环节和重要步骤。但是，不能满足于一处的损伤，而忽略或遗漏了另一处的损伤的存在，特别是对胸腹联合伤者更应注意腹部情况。临床实践证明，外伤后出现休克或（和）明显贫血者常为腹腔内出血的重要依据，出现腹膜刺激征者多为空腔脏器损伤的有力佐证，两者兼有往往是诊断腹内脏器合并损伤或多发伤的可靠依据。
3.3辅助检查 诊断性腹腔穿刺不失为诊断腹内脏器损伤的简单有效方法。该法在腹部闭合性损伤的诊断中应列为首选。一般根据穿刺液的色泽、性质、气味和必要的化验检查多可做出损伤脏器的判断。但是，该法不能准确判断脾脏损伤的程度，更不能发现被膜下血肿或中央型破裂。因此，B超及CT检查正好能弥补这一不足。B超、CT检查可提供有关脾脏被膜的完整情况以及有无破坏、隔下及腹腔内有无液体以及腹内其它脏器有无损伤等重要信息。本组所有病例均行诊断性腹腔穿刺检查，阳性发现者28例。值得一提是，一次腹腔穿刺阴性，并不能排除腹腔脏器损伤的存在，有必要再次穿刺并结合其它诊断检查而确诊。X线检查对诊断胸腹联合伤的意义重大，可提供直接或（和）间接征象，对创伤性脾破裂合并其它脏器损伤的诊断也有重要的价值。CT扫描是目前诊断创伤性脾破裂最为安全和有效的方法，同时尚可明确腹腔内其它脏器有无损伤
3.4 手术探查 对腹部损伤具有手术指征者，尽早手术探查是诊断创伤性脾破裂合并其它脏器损伤的重要方法。手术探查既要全面，又要仔细，绝不能满足于某处或某个脏器损伤的诊断；如用某处或某个脏器损伤的诊断，难以解释病人的临床表现以及目前存在的异常情况者，此时有必要进一步探查，直到探查满意为止。
3.5 手术方式的选择 创伤性脾破裂合并腹内其它脏器损伤者，应根据伤者的全身情况、伤情以及损伤脏器的多寡来选择恰当的手术方式。手术力求简单有效，将抢救病人的生命放在首位考虑，妥善处理合并伤。临床实践证实，该类病人的手术方式多选用脾切除、脾修补术。脾部分切除术是近年来新兴的保脾术式之一[2]，如若病情和条件允许也可施行脾部分切除术，本组9例采用该术式。本组有2例儿童在切除脾脏的同时行自体脾片移植术，术后追踪随访其效果良好。临床研究证明，保脾手术或切除脾后采用的自体脾片移植术，对于少年儿童十分必要，可避免日后发生“爆发性败血症”之风险。在行脾脏手术的同时，恰如其分地处理其它脏器损伤亦是手术中的难点和重点，因此，对于这类损伤目前多主张腹部损伤控制性手术[3]。本组有2例肝破裂在填塞压迫创面后分别于3日及5日后再次手术治愈；2例结肠破裂先行结肠造口术，分别于术后5周及6周再行造口关闭手术治愈。
近年来，随着临床对创伤病人病情特点的认识增加，损伤控制性手术逐渐在严重创伤救治中被普遍采用[4]。因此，对于创伤性脾破裂合并腹內其它脏器损伤者，应遵照损伤控制的原则，转变观念并根据损伤脏器的多寡，积极选择损伤控制性手术方式治疗，同时加强围手术期各项处理和再次手术时机及方式上的选择十分必要。
参考文献
[1] 马凤江，罗书霞，智绪亭.创伤性脾破裂156例诊治体会[J].腹部外科.2006，19（3）：183-184
[2] 管小青，顾书成.脾外伤行部分脾切除术的体会[J].腹部外科.2006，19（3）：156-157
[3] 黎介寿．腹部损伤控制性手术[J] ．中国实用外科杂志，2006，26（8）：561
[4] 戴睿武,田伏洲,汤礼军,等.损伤控制性手术治疗严重肝脏损伤(附32例回顾性分析)[J].中国实用外科杂志.2007，27（5）：389-391
作者单位：610000 四川省成都誉美医院1
622659 四川省安县塔水中心卫生院2