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【摘要】高值医用耗材管理是公立医院运营管理的重点领域。在医耗联动改革模式全面推广的背景下，公立医院切实做好高值医用耗材管理工作更为重要。本文通过结合医院经济管理工作实践，对F医院高值医用耗材管理模式进行分析。研究发现：通过对高值医用耗材进行采购、库存、使用环节的重点管理和围绕高值医用耗材全生命周期的内部控制与信息化管理，并在此基础上探索构筑高值医用耗材智能库房，能够有效提高高值医用耗材成本控制能力和运营管理效率，为公立医院加强高值医用耗材管理提供了实践参考。
关键词 公立医院，高值医用耗材，医耗联动改革，管理实践
*基金项目：中国医学科学院、北京协和医学院所院经济管理综合能力建设
一、引言
高值医用耗材是指直接作用于人体、对安全性有严格要求、临床使用量大、价格相对较高、群众费用负担重的医用耗材。近年来，我国高值医用耗材行业得到较快发展，水平不断提升，技术明显进步，在满足人民群众健康需求、促进健康产业发展等方面发挥了积极作用，但也出现了价格虚高、过度使用等群众反映强烈、社会关注度高的突出问题。
2009年3月17日，中共中央、国务院正式提出《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，2010年卫生部等五部门发布了《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》，这成为指导我国公立医院实行改革的指导性文件。实施公立医院改革，就是要坚持公立医院的公益性质，努力实现公立医院管办分开、医药分开、医耗分开，提高公立医院服务效率，有效缓解群众看病难、看病贵问题，提高卫生健康行业从业人员工作积极性。在此背景下，实施医药分开与医耗联动综合改革，取消公立医院药品和医用耗材加成，是减轻患者就医费用负担、提升群众满意度的有效途径。2019年6月15日，北京市按照党中央、国务院关于深化医改的有关部署全面实施公立医院医耗联动综合改革，在取消药品加成的基础上，进一步取消医用耗材加成。面对新形势新挑战，如何在严守医疗质量安全的同时，加强对医用耗材特别是单价高、体积小的高值医用耗材的管控，成为当前公立医院运营管理的重要课题。
本文通过F医院案例，阐述了通过构建围绕高值医用耗材采购、库存、使用等重点环节全面管理和全生命周期下的内部控制与信息化管理的高值医用耗材管理模式，避免了医院行业普遍采用的高值医用耗材寄售模式可能引起的利益输送，打破了多级代理商层层加价的不合理流通环节，有效提高了高值医用耗材成本控制能力和运营管理效率。
二、案例分析
（一）F医院介绍
F医院是一家三级甲等心血管病专科医院，以诊治各种复杂疑难和重症心血管疾病而享誉国内外，是世界先进的心血管疾病诊治中心和集医疗、科研、预防和人才培养于一体的国家级医学研究与教育中心。医院设有35个病房，26个手术室（其中包含6个复合技术手术室），17个导管室。2018年全年门诊744620人次，急诊29864人次，急诊危重症抢救21139人次，出院69708人次，住院外科手术14455人次，内科介入手术49099例。
F医院专科医院的特殊性以及病种结构的特殊组成，使得医用耗材尤其是高值医用耗材在医疗行为中发挥着至关重要的作用。医院长期以来具有医用耗材收入规模大、占比高的显著特征。2018年医院医用耗材收入占医疗收入的比重近一半，其中高值医用耗材收入占全部医用耗材收入的90%，具体如图1所示。
面對庞大的高值医用耗材使用规模和巨大的高值医用耗材支付金额，医院急需改变现有供应链管理模式，降低管理成本、库存成本及人员成本，提高医用耗材供应链的科技附加值。为此，医院自2003年起，尝试探索建立健全科学的高值医用耗材监管体系，实施采购质量优先、价格合理的医用耗材的二次遴选与议价管理政策，推动二级库建设，精准合理有效地控制医用耗材使用，推动高值医用耗材全生命周期内控化、信息化管理。
（二）建立健全科学的高值耗材监管体系
医院传统的医用耗材管理模式是寄售制或称作代理销售制度。简而言之，就是在临床部门使用完毕后联系职能部门完成交易结算。采用代理销售的医用耗材管理方式实际上构成了医院的零库存供应链体系。由于它库存设置在代理商，实际使用时由临床部门联系供应商配送，使用完毕后临床部门将结算信息通报职能部门完成交易结算，医院在整个环节不占用资金，因此已被公立医院广泛使用。随着近年来医疗耗材行业的不断发展，特别是高值医用耗材的应用范围不断扩大，传统代理销售管理模式中的漏洞愈发凸显，由临床部门直接与代理销售商联络，层层的代理加价形成的高值耗材虚高价格和可能发生的商业贿赂等问题尤为突出，已无法满足公立医院日益复杂的管理要求。因此，建立健全高价值耗材的监管体系尤为重要。
F医院基于建立健全科学的高值耗材监管体系，主要从“三环节”“两个化”“一升级”三个板块进行落实。
1.高值医用耗材环节管理
（1）采购管理环节
高值医用耗材行业具有品种丰富、种类多样、专业性强、制造商众多的现实特征。以通常用于治疗心血管疾病的高价值易耗品为例，它们主要包括数百种产品，例如导管、导丝、球囊、冠状动脉支架、心脏瓣膜、封堵器、心脏复律除颤器等产品类别，还有来自更多医用耗材制造商的同一产品类别下的各种产品。同时，在医用耗材的实际使用中，涉及的部门众多，存在医疗消耗品字典库的维护不足等各类问题，使得高值医用耗材的来源管理更加困难。
与此同时，我国高值医用耗材长期以来流通方式与药品基本相同，主要是采用代理销售模式，从制造公司到医疗机构的医用耗材产品通常会经过代理层。在代理过程中，价格会逐层上涨，并且出现各种违法和违规现象，例如“挂靠”和“走票”。结果是用于患者最终的高值医用耗材的价格与出厂价格有很大差异。另外，在某些地区存在代理商直接联系医生的现象。传统的代理销售模式虽然具有大幅减少医院库存和资金成本的优势，但暗藏利益输送的风险。代理销售模式不利于医院提高医疗质量和安全性，不利于提高内部运营效率以及患者满意度。不合理的流通环节已经成为支撑高值医用耗材虚假高价和可能的医疗商业贿赂的重要原因。 为此，F医院在采购环节实施高值医用耗材二次遴选与议价机制。目前，公立医院的医用耗材来源主要包括两种途径：一是医院从国家招标目录内进行选择；二是医院根据自身业务需要在国家招标范围外采购的，采取直接进行政府采购招标的方式，确保高值医用耗材购入的经济性。面对耗材品种繁多、厂商众多的现实问题，F医院在以上两种采购途径的基础上，在耗材采购环节创立了高值医用耗材二次遴选与议价管理模式。
二次遴选主要是医院通过成立由知名专家、病房主任、运营管理部门和纪检监察部门有关同志组成的医用耗材专家委员会，结合国家招标目录与医院自身需求，对医院下一年高值医用医用耗材耗材采购的产品类别、厂商进行遴选投票。通过专家委员会二次遴选投票方式，切实保障了医疗安全，也进一步降低了入围耗材品类和厂商数量、管理成本和商业贿赂风险。
二次议价主要是医院在二次遴选投票后与入围厂商就入围耗材品类的价格在国家招标价格基础上进行再次谈价，以量定价，引导高值医用耗材厂商为扩大份额主动降价从而实现医院医用耗材成本的下降，进一步推动患者平均医疗费用的降低。
（2）库存管理环节
大多数医院在实际工作中在库房管理方面存在着库存积压、医用耗材流失、不规范计费或漏费、庫房管理信息缺失及耗材使用无法追踪等不同程度的问题。针对医院库存环节普遍存在的问题，F医院满足临床需求，努力达到临床需求与耗材管理的平衡点，采取在库存环节设置高值医用耗材二级库措施。
F医院在库存管理中使用两级库房管理模型。医院库房由一级和二级库共同组成，临床部门、医疗技术部门和医疗辅助部门为医疗耗材消耗部门。鉴于心血管疾病治疗中高值医用耗材使用量大、手术过程中不确定性高、时间灵活性低的特点，医院在管理高值医用耗材的库存时实施了与手术室、介入中心无缝连接的措施，将高值医用耗材二级库房设置于手术中心和介入中心内部，手术室和介入导管室外侧，以及重症监护室旁边。通过这种方式，进一步缩短医务人员接收和传递高值医用耗材的物理路径。同时，医院对高值医用耗材实行主管部门统一管理，专业的人做专业的事，进一步提高医疗活动效率。二级库库管员对使用科室领用信息和医院信息系统（Hospital Information System，HIS）中收费信息进行对照，确保没有漏费与重复收费。实物管理部门每月对二级库进行库存盘查，财务管理部门对医用耗材库存进行抽查、监盘，确保账实相符、账账相符。通过对高值医用耗材落实两级库房管理模型，让专业的人做专业的事，不仅可以提高医务人员和耗材管理人员的工作效率，而且可以为下一步实施无人值守的智能二次使用提供现实依据，进一步提高医院库房管理水平，在医耗联动耗材管理成本中心化的大背景下降低管理成本，最终实现医院的管理增值。
（3）使用管理环节
高值医用耗材的运用管理主要体现在对高值耗材的使用和去向监管上。在监管过程中，监管的准确性、动态性和科学性是工作的重点。如果医院无法做好相关工作，就会导致高值医用耗材出现积压，甚至出现浪费和流失现象。如果医院无法加强监管，还会导致出现违规收费、违规操作等有损医院声誉的现象。
在医耗联动综合改革的背景下，面对取消医用耗材加成的新形势，医院应加强医用耗材尤其是高值医用耗材管理来源管理、流通管理和运用管理，制定科学的精准管控目标，在保障医疗安全的前提下提升医院运营管理的效率和效益。
为此，F医院在使用环节加强高值耗材调控管理。加强高值医用耗材使用环节的宏观调控的本质在于记录、反馈和控制，其中最值得关注的就是对高值医用耗材进行“一对一”的监控管理。在高值耗材的使用环节，明确耗材领用部门与领用数量、作用于患者的相关信息，促进医疗项目和计费项目的联系更为紧密，保障高值医用耗材使用阶段的管控工作顺利进行。
通过落实“一对一”监控管理，在F医院《高值医用耗材宏观调控管理办法》的指导下，配合医院医疗质控部门的监督，定期与临床科室召开高值医用耗材使用情况分析会，落实重点耗材重点监控工作，从而对高值医用耗材使用的医疗中心和术者实施数量控制与份额控制，进一步控制高值医用耗材的不合理使用。对于术者单台手术使用高值医用耗材数量高于医疗中心平均数以上规定比例，对术者停用某个品牌或某种型号高值医用耗材，情节严重者当月停止手术；对于术者、医疗中心使用某个品牌高值医用耗材的占比高于医用耗材专家委员会确定的份额，对术者、医疗中心停用某个品牌高值医用耗材。通过对重点耗材重点监控，在保障医疗安全的前提之下，实施数量控制和份额控制，实现高值耗材使用环节早期预警、中期控制、后期调整的管理模式，切实规范了医院高值医用耗材的使用。
2.高值医用耗材内控化与信息化管理
除了对采购、库存和使用进行监督之外，F医院在其整个生命周期中实施了对高值医用耗材的内控化和信息化管理，从而进一步落实对高值医用耗材的“一对一”监控管理。
为了确保采购订单和付款的公开性和透明性，F医院建立了三权分离的管理模式。从采购到订货再到财务付款，划分为不同的岗位，切实保障单位内部控制有效性。此外，对高值医用耗材的全过程跟踪保证了高值医用耗材流转和使用的安全性。F医院自主开发了基于平面二维码的医院高值医用耗材信息管理系统，包括固定标识原始GS1条形码/ HIBC条形码、产品批号、生产日期、供应商生成的产品序列号等信息，充分满足了医院“一对一”的管理控制需要和对高值医用耗材双向追溯的管理要求，进一步提高了医院高值医用耗材管理的透明度。信息系统下的高值医用耗材供应链管理，也为医院经济决策和管理提升提供了可靠的数据支持。
3.高值医用耗材管理的创新升级
医耗联动综合改革取消了医用耗材加成，医用耗材管理部门由原来的利润中心向成本中心转变，需要进一步提高医用耗材管理部门工作效率、降低管理成本。为此，必须对传统高值医用耗材管理模式进行创新升级。因此探索构筑高值医用耗材智能库房，成为今后一段时间医用耗材管理的一项重要任务。 F医院智能库房以高值医用耗材二级库为工作基础，以射频标签系统为技术保障，通过最大限度地用机器替代人力，将物联网技术在高值耗材管理工作中的深度应用，彻底扭转以往医院在耗材供应链中长期依赖人力资源的运营模式。
过去在医用耗材管理方面，一级库管理者通过医院信息系统实时查询高值医用耗材的使用情况，并根据需要将其分发到相关手术室或介入中心的二级库中。分发配送完成后，二级库管理人员完成对高值医用耗材的管理，如补货、发放、盘点和回收。通过内部供应链的调整，将二级库管理人员发出高值医用耗材调整为由手术室护士根据其权限自由获得，将传统的耗材架调整为智能耗材设备终端，将原有的24小时三班倒的库房管理模式调整为无人值守的智能耗材设备终端自动管理，最终完全消除二级库房管理员全天不间断值班模式。
通过使用智能耗材设备终端的射频识别功能，一级库房管理员可以根据权限进入智能二级库房进行实物管理，手术室护士也可以进入智能二级库领用医疗活动中实际需要的高值医用耗材。同时，所有领用的高值医用耗材将通过系统自主绑定到领用护士个人账户下，如果出现未对高值医用耗材进行扫描和计费并且未及时归还智能耗材设备终端的情况，医院信息系统和高值医用耗材将会主动提示一级库房管理人员，并由一级库房管理人员监督和回收高值医用耗材。
智能二级库房采取全面升级目前现有的平面二维码技术的方法，推动使用RFID（Radio Frequency Identification）技术识别高值耗材包装上的电子标签，自动读取识别产品名称、产品序列号、耗材规格型号、生产批号、有效期、厂商与产地等关键信息。与传统二级库房扫码出库的工作模式相比，采用RFID技术对于高值医用耗材管理和临床一线领用更加方便、快捷。术前和术中领用环节，手术室护士仅需在智能二级库房凭授权身份进行高值医用耗材领取，RFID系统自动识别领取耗材信息并与领取护士绑定，完成高值医用耗材二级库房领用，直至该材料完成扫码计费。术后，手术室护士只需将领用的高值医用耗材退回智能二级库房，RFID系统自动识别耗材退回并撤销相应耗材与领取护士绑定。通过实施RFID技术开展智能二级库房管理，大幅缩短了过去高值医用耗材二级库房领用、退回时需要使用人工逐个扫码的时间，减少人为操作，提高了临床一线高值医用耗材领用效率，为降低单台手术时间提供了充分支持。
通过二级库房和射频标签技术的结合，高值医用耗材物流模式调整为由制造商的分销商或物流提供商配送至医院，耗材管理部门对实物和发票进行全面审查，并录入医院信息系统，同时库房管理人员将库存统一分配到智能二级库房。智能二级库房配备了视频监控设备，并与RFID系统配合使用，对二级库房中的人员和高值医用耗材进行全范围、全过程的监控。手术室护士使用智能耗材设备终端根据自己的权限和业务需求自主或根据医疗命令领取高值医用耗材，RFID系统同时完成高值医用耗材的发出并登记领用护士的身份。当高值医用耗材完成扫码计费后，对应的耗材借出信息将通过医院信息系统自动调整为患者的使用信息。当高值医用耗材未完成扫码计费时，相关的借用信息将继续绑定在领取耗材的手术室护士上，从而实现全面对高值医用耗材“一对一”的可追溯性管理，避免发生高值医用耗材因领用过多而发生丢失或者损坏的情况。一级库房管理人员利用医院信息系统对高值医用耗材的领取、使用、计费、缺货等情况进行实时监控，及时完成补充、盘存和流向追踪等工作，并根据高值医用耗材使用情况及时生成订单，安排配送商完成送货工作，具体实施流程如图2所示。
此外，利用智能二级库形成的大数据信息，可以对手术室护士领用时间、领用频次和数量等数据配合实际使用计费数据进行全面整合分析，有助于耗材管理部门进一步压缩订货提前期、减少订货频率，持续降低管理成本，从而与生产厂商构建一种互惠互利、有助于降低“牛鞭效应”的战略伙伴关系。
通过构建智能二級库并配合RFID系统进行管控，实现了高值医用耗材自科室领用至扫码计费的完整流程实时监控，避免多计费、漏费和高值医用耗材丢失等一系列问题，大幅降低高值医用耗材“一对一”管理成本，真正实现安全存储、科学领用、准确计费的闭环管理模式。与此同时，构建智能二级库解决了传统库房管理过度依赖人力资源的困扰，为实现降低人力成本的目标提供了可能，利用大数据技术可以更为精准估计最低订货点为一级库管员补货提供科学指导，有效降低物流配送频率从而降低配送成本。
三、思考与启示
（一）加强制度建设，落实顶层设计规划
近年来随着医改的持续推进，特别是医药分开改革逐步深入，高值医用耗材价格虚高、过度使用的问题日益凸显。大部分医疗卫生机构针对高值医用耗材领域进行了不同程度的改革，但总体上不能实现部门间合力将问题从根本上解决。建立健全高值医用耗材管理模式，核心在于制度保障、顶层设计。加强制度建设，高值医用耗材管理做到凡事以制度为准，用制度管事、以制度衡人。在单位整体内部控制和信息系统框架下不断规范医院高值医用耗材采购、库存、使用，F医院以《高值耗材宏观调控管理办法》为基础，构筑了由医用耗材专家委员会、临床科室、医疗主管部门和纪律监督部门共同构成的医院高值医用耗材管理体系。
（二）建立信息联动机制，提高调控能力
科学合理的高值医用耗材管理体系离不开信息系统的支持，医用耗材的请领、订货、配送、验收、库存以及使用、计费和后期分析评价都需要在信息系统上实现，信息量大、流程复杂、涉及面广、要求精度高。因此，通过制定统一的高值医用耗材分类编码，贯穿于医院管理信息系统之中，建立信息联动的有效机制，能够从根本上改变医院各部门间高值医用耗材监管自说自话的客观局面。通过建立信息联动机制，提高对高值医用耗材的调控能力，充分落实对重点耗材的重点监控，分析数据定期总结，齐抓共管，做到早期预警、中期控制、后期调整，全面控制高值医用耗材的不合理使用，规范医疗行为。
（三）勇于自我革命，提升运营管理水平
实施医耗联动综合改革，取消医用耗材加成，是面向群众减轻就医负担，进一步调整优化医院收入结构的有效途径，但也给医院传统的耗材管理带来了较大的运营压力。为此，一方面政府应当打牢落实政府办医的主体责任，在坚持公立医院公益性定位的基础上深入完善公立医院改革补偿机制，加大财政补助投入力度，努力促进医疗服务质量和效益提高。另一方面公立医院应当勇于自我革命，积极作为，主动担当，实干胜千言，作为公立医院耗材管理的重要任务，做好高值医用耗材管理有利于提高耗材利用效率和工作效率，有利于降低医院管理成本、提升医院效益，从而更好地确保耗材产品质量和临床使用安全。医院应当持续深入推进高值医用耗材管理改革和模式创新，以制度为基础、宏观调控为抓手、考核为有力保证，不断提高医院高值医用耗材管理规范化、精细化程度，从而促进医院自身运营管理水平提升。
参考文献
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关键词 公立医院，高值医用耗材，医耗联动改革，管理实践
*基金项目：中国医学科学院、北京协和医学院所院经济管理综合能力建设
一、引言
高值医用耗材是指直接作用于人体、对安全性有严格要求、临床使用量大、价格相对较高、群众费用负担重的医用耗材。近年来，我国高值医用耗材行业得到较快发展，水平不断提升，技术明显进步，在满足人民群众健康需求、促进健康产业发展等方面发挥了积极作用，但也出现了价格虚高、过度使用等群众反映强烈、社会关注度高的突出问题。
2009年3月17日，中共中央、国务院正式提出《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，2010年卫生部等五部门发布了《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》，这成为指导我国公立医院实行改革的指导性文件。实施公立医院改革，就是要坚持公立医院的公益性质，努力实现公立医院管办分开、医药分开、医耗分开，提高公立医院服务效率，有效缓解群众看病难、看病贵问题，提高卫生健康行业从业人员工作积极性。在此背景下，实施医药分开与医耗联动综合改革，取消公立医院药品和医用耗材加成，是减轻患者就医费用负担、提升群众满意度的有效途径。2019年6月15日，北京市按照党中央、国务院关于深化医改的有关部署全面实施公立医院医耗联动综合改革，在取消药品加成的基础上，进一步取消医用耗材加成。面对新形势新挑战，如何在严守医疗质量安全的同时，加强对医用耗材特别是单价高、体积小的高值医用耗材的管控，成为当前公立医院运营管理的重要课题。
本文通过F医院案例，阐述了通过构建围绕高值医用耗材采购、库存、使用等重点环节全面管理和全生命周期下的内部控制与信息化管理的高值医用耗材管理模式，避免了医院行业普遍采用的高值医用耗材寄售模式可能引起的利益输送，打破了多级代理商层层加价的不合理流通环节，有效提高了高值医用耗材成本控制能力和运营管理效率。
二、案例分析
（一）F医院介绍
F医院是一家三级甲等心血管病专科医院，以诊治各种复杂疑难和重症心血管疾病而享誉国内外，是世界先进的心血管疾病诊治中心和集医疗、科研、预防和人才培养于一体的国家级医学研究与教育中心。医院设有35个病房，26个手术室（其中包含6个复合技术手术室），17个导管室。2018年全年门诊744620人次，急诊29864人次，急诊危重症抢救21139人次，出院69708人次，住院外科手术14455人次，内科介入手术49099例。
F医院专科医院的特殊性以及病种结构的特殊组成，使得医用耗材尤其是高值医用耗材在医疗行为中发挥着至关重要的作用。医院长期以来具有医用耗材收入规模大、占比高的显著特征。2018年医院医用耗材收入占医疗收入的比重近一半，其中高值医用耗材收入占全部医用耗材收入的90%，具体如图1所示。
面對庞大的高值医用耗材使用规模和巨大的高值医用耗材支付金额，医院急需改变现有供应链管理模式，降低管理成本、库存成本及人员成本，提高医用耗材供应链的科技附加值。为此，医院自2003年起，尝试探索建立健全科学的高值医用耗材监管体系，实施采购质量优先、价格合理的医用耗材的二次遴选与议价管理政策，推动二级库建设，精准合理有效地控制医用耗材使用，推动高值医用耗材全生命周期内控化、信息化管理。
（二）建立健全科学的高值耗材监管体系
医院传统的医用耗材管理模式是寄售制或称作代理销售制度。简而言之，就是在临床部门使用完毕后联系职能部门完成交易结算。采用代理销售的医用耗材管理方式实际上构成了医院的零库存供应链体系。由于它库存设置在代理商，实际使用时由临床部门联系供应商配送，使用完毕后临床部门将结算信息通报职能部门完成交易结算，医院在整个环节不占用资金，因此已被公立医院广泛使用。随着近年来医疗耗材行业的不断发展，特别是高值医用耗材的应用范围不断扩大，传统代理销售管理模式中的漏洞愈发凸显，由临床部门直接与代理销售商联络，层层的代理加价形成的高值耗材虚高价格和可能发生的商业贿赂等问题尤为突出，已无法满足公立医院日益复杂的管理要求。因此，建立健全高价值耗材的监管体系尤为重要。
F医院基于建立健全科学的高值耗材监管体系，主要从“三环节”“两个化”“一升级”三个板块进行落实。
1.高值医用耗材环节管理
（1）采购管理环节
高值医用耗材行业具有品种丰富、种类多样、专业性强、制造商众多的现实特征。以通常用于治疗心血管疾病的高价值易耗品为例，它们主要包括数百种产品，例如导管、导丝、球囊、冠状动脉支架、心脏瓣膜、封堵器、心脏复律除颤器等产品类别，还有来自更多医用耗材制造商的同一产品类别下的各种产品。同时，在医用耗材的实际使用中，涉及的部门众多，存在医疗消耗品字典库的维护不足等各类问题，使得高值医用耗材的来源管理更加困难。
与此同时，我国高值医用耗材长期以来流通方式与药品基本相同，主要是采用代理销售模式，从制造公司到医疗机构的医用耗材产品通常会经过代理层。在代理过程中，价格会逐层上涨，并且出现各种违法和违规现象，例如“挂靠”和“走票”。结果是用于患者最终的高值医用耗材的价格与出厂价格有很大差异。另外，在某些地区存在代理商直接联系医生的现象。传统的代理销售模式虽然具有大幅减少医院库存和资金成本的优势，但暗藏利益输送的风险。代理销售模式不利于医院提高医疗质量和安全性，不利于提高内部运营效率以及患者满意度。不合理的流通环节已经成为支撑高值医用耗材虚假高价和可能的医疗商业贿赂的重要原因。 为此，F医院在采购环节实施高值医用耗材二次遴选与议价机制。目前，公立医院的医用耗材来源主要包括两种途径：一是医院从国家招标目录内进行选择；二是医院根据自身业务需要在国家招标范围外采购的，采取直接进行政府采购招标的方式，确保高值医用耗材购入的经济性。面对耗材品种繁多、厂商众多的现实问题，F医院在以上两种采购途径的基础上，在耗材采购环节创立了高值医用耗材二次遴选与议价管理模式。
二次遴选主要是医院通过成立由知名专家、病房主任、运营管理部门和纪检监察部门有关同志组成的医用耗材专家委员会，结合国家招标目录与医院自身需求，对医院下一年高值医用医用耗材耗材采购的产品类别、厂商进行遴选投票。通过专家委员会二次遴选投票方式，切实保障了医疗安全，也进一步降低了入围耗材品类和厂商数量、管理成本和商业贿赂风险。
二次议价主要是医院在二次遴选投票后与入围厂商就入围耗材品类的价格在国家招标价格基础上进行再次谈价，以量定价，引导高值医用耗材厂商为扩大份额主动降价从而实现医院医用耗材成本的下降，进一步推动患者平均医疗费用的降低。
（2）库存管理环节
大多数医院在实际工作中在库房管理方面存在着库存积压、医用耗材流失、不规范计费或漏费、庫房管理信息缺失及耗材使用无法追踪等不同程度的问题。针对医院库存环节普遍存在的问题，F医院满足临床需求，努力达到临床需求与耗材管理的平衡点，采取在库存环节设置高值医用耗材二级库措施。
F医院在库存管理中使用两级库房管理模型。医院库房由一级和二级库共同组成，临床部门、医疗技术部门和医疗辅助部门为医疗耗材消耗部门。鉴于心血管疾病治疗中高值医用耗材使用量大、手术过程中不确定性高、时间灵活性低的特点，医院在管理高值医用耗材的库存时实施了与手术室、介入中心无缝连接的措施，将高值医用耗材二级库房设置于手术中心和介入中心内部，手术室和介入导管室外侧，以及重症监护室旁边。通过这种方式，进一步缩短医务人员接收和传递高值医用耗材的物理路径。同时，医院对高值医用耗材实行主管部门统一管理，专业的人做专业的事，进一步提高医疗活动效率。二级库库管员对使用科室领用信息和医院信息系统（Hospital Information System，HIS）中收费信息进行对照，确保没有漏费与重复收费。实物管理部门每月对二级库进行库存盘查，财务管理部门对医用耗材库存进行抽查、监盘，确保账实相符、账账相符。通过对高值医用耗材落实两级库房管理模型，让专业的人做专业的事，不仅可以提高医务人员和耗材管理人员的工作效率，而且可以为下一步实施无人值守的智能二次使用提供现实依据，进一步提高医院库房管理水平，在医耗联动耗材管理成本中心化的大背景下降低管理成本，最终实现医院的管理增值。
（3）使用管理环节
高值医用耗材的运用管理主要体现在对高值耗材的使用和去向监管上。在监管过程中，监管的准确性、动态性和科学性是工作的重点。如果医院无法做好相关工作，就会导致高值医用耗材出现积压，甚至出现浪费和流失现象。如果医院无法加强监管，还会导致出现违规收费、违规操作等有损医院声誉的现象。
在医耗联动综合改革的背景下，面对取消医用耗材加成的新形势，医院应加强医用耗材尤其是高值医用耗材管理来源管理、流通管理和运用管理，制定科学的精准管控目标，在保障医疗安全的前提下提升医院运营管理的效率和效益。
为此，F医院在使用环节加强高值耗材调控管理。加强高值医用耗材使用环节的宏观调控的本质在于记录、反馈和控制，其中最值得关注的就是对高值医用耗材进行“一对一”的监控管理。在高值耗材的使用环节，明确耗材领用部门与领用数量、作用于患者的相关信息，促进医疗项目和计费项目的联系更为紧密，保障高值医用耗材使用阶段的管控工作顺利进行。
通过落实“一对一”监控管理，在F医院《高值医用耗材宏观调控管理办法》的指导下，配合医院医疗质控部门的监督，定期与临床科室召开高值医用耗材使用情况分析会，落实重点耗材重点监控工作，从而对高值医用耗材使用的医疗中心和术者实施数量控制与份额控制，进一步控制高值医用耗材的不合理使用。对于术者单台手术使用高值医用耗材数量高于医疗中心平均数以上规定比例，对术者停用某个品牌或某种型号高值医用耗材，情节严重者当月停止手术；对于术者、医疗中心使用某个品牌高值医用耗材的占比高于医用耗材专家委员会确定的份额，对术者、医疗中心停用某个品牌高值医用耗材。通过对重点耗材重点监控，在保障医疗安全的前提之下，实施数量控制和份额控制，实现高值耗材使用环节早期预警、中期控制、后期调整的管理模式，切实规范了医院高值医用耗材的使用。
2.高值医用耗材内控化与信息化管理
除了对采购、库存和使用进行监督之外，F医院在其整个生命周期中实施了对高值医用耗材的内控化和信息化管理，从而进一步落实对高值医用耗材的“一对一”监控管理。
为了确保采购订单和付款的公开性和透明性，F医院建立了三权分离的管理模式。从采购到订货再到财务付款，划分为不同的岗位，切实保障单位内部控制有效性。此外，对高值医用耗材的全过程跟踪保证了高值医用耗材流转和使用的安全性。F医院自主开发了基于平面二维码的医院高值医用耗材信息管理系统，包括固定标识原始GS1条形码/ HIBC条形码、产品批号、生产日期、供应商生成的产品序列号等信息，充分满足了医院“一对一”的管理控制需要和对高值医用耗材双向追溯的管理要求，进一步提高了医院高值医用耗材管理的透明度。信息系统下的高值医用耗材供应链管理，也为医院经济决策和管理提升提供了可靠的数据支持。
3.高值医用耗材管理的创新升级
医耗联动综合改革取消了医用耗材加成，医用耗材管理部门由原来的利润中心向成本中心转变，需要进一步提高医用耗材管理部门工作效率、降低管理成本。为此，必须对传统高值医用耗材管理模式进行创新升级。因此探索构筑高值医用耗材智能库房，成为今后一段时间医用耗材管理的一项重要任务。 F医院智能库房以高值医用耗材二级库为工作基础，以射频标签系统为技术保障，通过最大限度地用机器替代人力，将物联网技术在高值耗材管理工作中的深度应用，彻底扭转以往医院在耗材供应链中长期依赖人力资源的运营模式。
过去在医用耗材管理方面，一级库管理者通过医院信息系统实时查询高值医用耗材的使用情况，并根据需要将其分发到相关手术室或介入中心的二级库中。分发配送完成后，二级库管理人员完成对高值医用耗材的管理，如补货、发放、盘点和回收。通过内部供应链的调整，将二级库管理人员发出高值医用耗材调整为由手术室护士根据其权限自由获得，将传统的耗材架调整为智能耗材设备终端，将原有的24小时三班倒的库房管理模式调整为无人值守的智能耗材设备终端自动管理，最终完全消除二级库房管理员全天不间断值班模式。
通过使用智能耗材设备终端的射频识别功能，一级库房管理员可以根据权限进入智能二级库房进行实物管理，手术室护士也可以进入智能二级库领用医疗活动中实际需要的高值医用耗材。同时，所有领用的高值医用耗材将通过系统自主绑定到领用护士个人账户下，如果出现未对高值医用耗材进行扫描和计费并且未及时归还智能耗材设备终端的情况，医院信息系统和高值医用耗材将会主动提示一级库房管理人员，并由一级库房管理人员监督和回收高值医用耗材。
智能二级库房采取全面升级目前现有的平面二维码技术的方法，推动使用RFID（Radio Frequency Identification）技术识别高值耗材包装上的电子标签，自动读取识别产品名称、产品序列号、耗材规格型号、生产批号、有效期、厂商与产地等关键信息。与传统二级库房扫码出库的工作模式相比，采用RFID技术对于高值医用耗材管理和临床一线领用更加方便、快捷。术前和术中领用环节，手术室护士仅需在智能二级库房凭授权身份进行高值医用耗材领取，RFID系统自动识别领取耗材信息并与领取护士绑定，完成高值医用耗材二级库房领用，直至该材料完成扫码计费。术后，手术室护士只需将领用的高值医用耗材退回智能二级库房，RFID系统自动识别耗材退回并撤销相应耗材与领取护士绑定。通过实施RFID技术开展智能二级库房管理，大幅缩短了过去高值医用耗材二级库房领用、退回时需要使用人工逐个扫码的时间，减少人为操作，提高了临床一线高值医用耗材领用效率，为降低单台手术时间提供了充分支持。
通过二级库房和射频标签技术的结合，高值医用耗材物流模式调整为由制造商的分销商或物流提供商配送至医院，耗材管理部门对实物和发票进行全面审查，并录入医院信息系统，同时库房管理人员将库存统一分配到智能二级库房。智能二级库房配备了视频监控设备，并与RFID系统配合使用，对二级库房中的人员和高值医用耗材进行全范围、全过程的监控。手术室护士使用智能耗材设备终端根据自己的权限和业务需求自主或根据医疗命令领取高值医用耗材，RFID系统同时完成高值医用耗材的发出并登记领用护士的身份。当高值医用耗材完成扫码计费后，对应的耗材借出信息将通过医院信息系统自动调整为患者的使用信息。当高值医用耗材未完成扫码计费时，相关的借用信息将继续绑定在领取耗材的手术室护士上，从而实现全面对高值医用耗材“一对一”的可追溯性管理，避免发生高值医用耗材因领用过多而发生丢失或者损坏的情况。一级库房管理人员利用医院信息系统对高值医用耗材的领取、使用、计费、缺货等情况进行实时监控，及时完成补充、盘存和流向追踪等工作，并根据高值医用耗材使用情况及时生成订单，安排配送商完成送货工作，具体实施流程如图2所示。
此外，利用智能二级库形成的大数据信息，可以对手术室护士领用时间、领用频次和数量等数据配合实际使用计费数据进行全面整合分析，有助于耗材管理部门进一步压缩订货提前期、减少订货频率，持续降低管理成本，从而与生产厂商构建一种互惠互利、有助于降低“牛鞭效应”的战略伙伴关系。
通过构建智能二級库并配合RFID系统进行管控，实现了高值医用耗材自科室领用至扫码计费的完整流程实时监控，避免多计费、漏费和高值医用耗材丢失等一系列问题，大幅降低高值医用耗材“一对一”管理成本，真正实现安全存储、科学领用、准确计费的闭环管理模式。与此同时，构建智能二级库解决了传统库房管理过度依赖人力资源的困扰，为实现降低人力成本的目标提供了可能，利用大数据技术可以更为精准估计最低订货点为一级库管员补货提供科学指导，有效降低物流配送频率从而降低配送成本。
三、思考与启示
（一）加强制度建设，落实顶层设计规划
近年来随着医改的持续推进，特别是医药分开改革逐步深入，高值医用耗材价格虚高、过度使用的问题日益凸显。大部分医疗卫生机构针对高值医用耗材领域进行了不同程度的改革，但总体上不能实现部门间合力将问题从根本上解决。建立健全高值医用耗材管理模式，核心在于制度保障、顶层设计。加强制度建设，高值医用耗材管理做到凡事以制度为准，用制度管事、以制度衡人。在单位整体内部控制和信息系统框架下不断规范医院高值医用耗材采购、库存、使用，F医院以《高值耗材宏观调控管理办法》为基础，构筑了由医用耗材专家委员会、临床科室、医疗主管部门和纪律监督部门共同构成的医院高值医用耗材管理体系。
（二）建立信息联动机制，提高调控能力
科学合理的高值医用耗材管理体系离不开信息系统的支持，医用耗材的请领、订货、配送、验收、库存以及使用、计费和后期分析评价都需要在信息系统上实现，信息量大、流程复杂、涉及面广、要求精度高。因此，通过制定统一的高值医用耗材分类编码，贯穿于医院管理信息系统之中，建立信息联动的有效机制，能够从根本上改变医院各部门间高值医用耗材监管自说自话的客观局面。通过建立信息联动机制，提高对高值医用耗材的调控能力，充分落实对重点耗材的重点监控，分析数据定期总结，齐抓共管，做到早期预警、中期控制、后期调整，全面控制高值医用耗材的不合理使用，规范医疗行为。
（三）勇于自我革命，提升运营管理水平
实施医耗联动综合改革，取消医用耗材加成，是面向群众减轻就医负担，进一步调整优化医院收入结构的有效途径，但也给医院传统的耗材管理带来了较大的运营压力。为此，一方面政府应当打牢落实政府办医的主体责任，在坚持公立医院公益性定位的基础上深入完善公立医院改革补偿机制，加大财政补助投入力度，努力促进医疗服务质量和效益提高。另一方面公立医院应当勇于自我革命，积极作为，主动担当，实干胜千言，作为公立医院耗材管理的重要任务，做好高值医用耗材管理有利于提高耗材利用效率和工作效率，有利于降低医院管理成本、提升医院效益，从而更好地确保耗材产品质量和临床使用安全。医院应当持续深入推进高值医用耗材管理改革和模式创新，以制度为基础、宏观调控为抓手、考核为有力保证，不断提高医院高值医用耗材管理规范化、精细化程度，从而促进医院自身运营管理水平提升。
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