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【摘 要】 产后痹是妇人产后、正气虚弱之时外感风寒湿所致四肢肌肉关节疼痛、筋脉拘挛的一种病症。文章报道刘维教授采用八珍汤加味治疗产后气血亏虚受风而致产后痹1例，疗效满意。刘维教授认为，气血亏虚是产后痹发生之根本，临床辨证强调虚实夹杂，治疗宜在益气养血扶正的基础上祛邪除痹，同时强调在使用祛邪药须保护胃气，寒热并用，阴阳平调。
【关键词】 产后痹；临床经验；中医师；刘维
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.05.014
刘维教授是天津中医药大学第一附属医院风湿科主任，学科带头人，天津市首批中青年名中医，第二批国家中管局优秀中医临床人才。从事临床工作30余年，对风湿病诊治经验丰富，尤其对产后痹的治疗有独到的认识。
产后痹是妇人产后、正气虚弱之时外感风寒湿所致四肢肌肉关节疼痛、筋脉拘挛的一种病证，属中医学“痹证”范畴。刘维教授认为，与一般由感受外邪所致之痹病不同，本病以气血亏虚为本，感受外邪为标。现将刘维教授治疗产后痹1例报道如下。
1 病例资料
患者，女，23岁，2012年9月9日初诊。以周身关节肌肉间断疼痛8个月，加重3 d为主诉就诊。患者8个月前顺产后3 d受风，出现周身关节肌肉刺痛，伴有气短、心慌，就诊于当地县医院，予地塞米松、葡萄糖酸钙治疗，症状缓解后出院。而后又受风，症状反复发作，未诊治。3 d前受风后，周身肌肉关节刺痛加重。刻诊：周身肌肉关节刺痛，有时肌肉酸软，畏风寒，伴有气短，心慌，纳可，寐欠安，舌淡，苔白腻，脉沉细。辅助检查：红细胞沉降率6 mm·h-1，类风湿因子 < 10 IU·mL-1，C-反应蛋白 < 3.19 mg·dL-1，抗链球菌溶血素“O” 97.2 IU·mL-1；抗核抗体阴性。中医诊断为产后痹，辨证为气血亏虚兼风证，治宜益气养血，调和营卫，祛风止痛，故予八珍汤加味。处方：党参10 g、茯苓15 g、炒白术15 g、炙甘草10 g、当归10 g、熟地黄10 g、川芎10 g、白芍10 g、桂枝10 g、防风10 g、秦艽15 g、威灵仙15 g、豨莶草15 g。14剂，水煎服，每日1剂。
2012年9月22日二诊，全身肌肉刺痛好转，恶风减轻，气短、心慌好转，服药后胃口不适，大便稀，小便可，纳寐可，舌淡，苔白腻，脉沉细。以原方加减，去白芍、川芎，加砂仁6 g、白豆蔻10 g。14剂。
2012年10月6日三诊，肌肉刺痛较前好转，胃脘部不适减轻，怕风、纳寐可，二便调，舌淡，苔黄，脉沉细。以原方加减，加生黄芪15 g。14剂。
2012年10月20日四诊，肌肉偶有轻微刺痛，口渴欲饮水，咽痛，纳可，时有恶心，大便1 d 1次，小便黄，舌暗红，苔黄腻，脉滑。以原方加减，去黄芪、白豆蔻，加麦冬20 g、黄连6 g、牛蒡子10 g、清半夏10 g、陈皮10 g。患者继续随诊，2周复诊1次。
2013年8月3日复诊，患者肌肉刺痛症状基本消失，无其他不适症状。
2 讨 论
关于产后痹，现代医学尚无与之相对应的病名，发病机制可能与内分泌、免疫、缺钙及产妇体力消耗相关[1-2]。妊娠期间胎盘产生的绒毛膜促性腺激素、类促肾上腺皮质激素、松弛素高于正常，肾上腺皮质激素有抗炎、抗过敏和增强骨骼肌的作用，松弛素使韧带松弛柔韧，而产后其水平急速下降，导致关节稳定性和活动度的异常，肌肉易疲劳。妊娠期间免疫功能是处于受抑制状态，分娩后，抑制状态解除可能导致疾病发生。
中华中医药学会风湿病分会提出将妇女产褥期及产后百日内所患痹证统称为“产后痹”[3]。本病属于本虚标实，产后病情轻者邪在肌腠、筋脉，正虚邪气表浅，表现为肌肉关节酸痛、刺痛、窜痛、麻木或屈伸不利，怕风怕冷等；重者日久邪气痹阻于骨骼、脏腑，正虚邪实，可能诱发类风湿关节炎、强直性脊柱炎等，不仅有关节肌肉表现，还会伤及脏腑，且病情顽固，反复发作。对于产后出现的关节肌肉症状要及时就诊，将现代诊疗技术和中医的辨证论治相结合，明确现代医学病名和中医证型，如果为现代医学之风湿免疫疾病，需中西医结合治疗，方可有效[4]。
妇人产时失血和体力消耗，使营血亏虚，气随血伤，气血不足则肌腠、筋脉、关节、骨骼等失于濡养，营卫失和，气虚则卫气不固，外邪乘虚而入，气血痹阻不通则发为产后风湿，正如《素问·痹论》所云：“荣卫之气亦令人痹乎……逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”《女科切要》中说：“产后诸疾，先以大补气血，纵有他疾，以末治之。”产后风湿患者多有情志不调，或抑郁，或烦躁易怒，或悲忧欲哭；产则劳伤肾气，损伤胞络，虚未平复，而风冷客之。综上，产后痹的病因病机有血虚、肾虚、风寒和血瘀，并且以上几种因素很少单独为病，多表现为虚实错杂，且虚证又以血虚为主，可兼夹外感、肾虚或血瘀。
在产后痹的中医辨证论治上，遵循扶正祛邪原则，扶正主要是益气养血、健脾胃、补肝肾，祛邪是祛风湿、散寒、通络、疏肝理气[5]。遵循以上原则，常用的方剂有黄芪桂枝五物汤、桂枝附子汤、独活寄生汤、当归补血汤、防己黄芪汤、五劳七损方。补益气血、调和营卫常用生黄芪、党参、太子参、桂枝、白芍、当归、生姜、大枣、鸡血藤、五爪龙、阿胶等，健脾胃常用白术、茯苓、陈皮、半夏、黄精、薏苡仁、砂仁、白豆蔻等，补肝肾常用鹿角霜、淫羊藿、杜仲、桑寄生、鹿茸、鳖甲、仙茅、地黄、山茱萸、紫河车等，祛风湿常用防己、鸡血藤、青风藤、桑枝、防风、乌梢蛇、威灵仙、徐长卿、老鹳草、五加皮、羌活、独活、秦艽等，散寒常用附子、细辛、麻黄、干姜等，通络常用川芎、延胡索、僵蚕、土鳖虫、地龙、丹参、红花、姜黄、泽兰等，疏肝理气常用柴胡、川楝子、郁金、薄荷、佛手、香橼等[4-12]。
本例患者属于产后气血亏虚，致营卫不和，腠理空虚，风寒湿邪乘虚而入，邪气痹阻肌肉，致使气血运行不畅，出现肌肉刺痛、心慌、气短、怕风怕冷。治宜益气养血、调和营卫、祛风止痛，方药以八珍汤加味。方中党参与熟地黄相配，益气养血为君药；当归、白芍养血和营，助熟地黄滋养心肝，茯苓、白术健脾渗湿，助党参益气健脾；桂枝助卫阳，通经络，解肌发表，祛在表之风邪，桂枝、芍药合用为调和营卫的基本结构；川芎活血行气止痛，使其补而不滞；防风、秦艽、威灵仙、豨莶草为常用祛风湿、通络止痛之品；炙甘草调和诸药。诸药配伍，相得益彰，补益气血与祛风湿并用，扶正与祛邪兼顾，调和营卫，表里同治，使风湿俱去，诸症自除。二诊气血较前恢复，故肌肉刺痛减轻；但祛风湿祛邪之品多伤胃气，服药后出现胃脘不适，大便稀，去除白芍、川芎，加砂仁、白豆蔻化湿行气护胃。三诊诸症减轻，怕风，加生黄芪以益卫固表。四诊由于方中辛甘温之品居多，内生湿热，表现为口渴，咽痛，小便黄，苔黄腻，脉滑，去黄芪、白豆蔻，加麦冬、黄连、牛蒡子以清热养阴利咽，使阴阳平调，清半夏、陈皮健脾燥湿。治疗风湿疾病多用辛热香燥之品，因辛味发散，燥能化湿，偏寒时，非温热不解。但辛可耗散气血，香燥能损伤阴津，如果产后风湿的治疗中一味投以辛燥，会加重本已衰少之气血，更可伤阴动血，出现变证。妇人产后气血虚弱，津液亏虚，故应谨记要使用药性平和之品，或酌加黄连、麦冬、石斛、知母、地黄、白芍、当归、路路通、豨莶草等养阴清热之品，寒温并用，相得益彰[4，6-10]。 除药物治疗外，患者应重视生活起居、饮食调摄、精神调护及功能锻炼[13]。产妇平时应当根据天气的变化，增添衣物，避免风寒湿热等外邪，切忌夏日贪凉吹空调、电扇；避免过食生冷、辛辣刺激发性食物；适当的运动如做操、慢跑、打拳等，有助于提高自身免疫力，抵抗外邪；在治疗过程中，医生应对情志抑郁的患者做心理辅导，减轻患者的心理负担，使其保持心情舒畅[4，9-10]。
3 参考文献
[1] 李志平，李兆盛，王平.150例产后关节肌肉疼痛临床回顾[J].实用骨科杂志，1995，1（4）：215.
[2] 谢黎.产后痛证的中西医病因分析[J].浙江中医药大学学报，2009，33（2）：153-154.
[3] 路志正，焦树德.实用中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，1996：386.
[4] 肖雯晖.温成平治疗产后风湿经验[J].安徽中医药大学学报，2014，33（1）：38-40.
[5] 王淑静，张胜富.中医药治疗产后痹的研究进展[J].风湿病与关节炎，2013，2（9）：76-80.
[6] 王淑静，娄玉钤.娄多峰“虚邪瘀”理论与产后痹[J].风湿病与关节炎，2014，3（5）：49-51.
[7] 刘燊仡.胡荫奇论治产后痹经验[J].中华中医药杂志，2011，26（4）：741-743.
[8] 孟彪，高立珍.赵和平治疗产后风湿病经验[J].中医药学报，2013，41（5）：32-33.
[9] 陈袆，张华东，黄梦媛，等.路志正教授治疗产后痹经验[J].世界中西医结合杂志，2011，6（3）：187-188，192.
[10] 姜泉，焦娟，张华东.路志正调和营卫治疗产后痹临床经验[J].北京中医药，2010，29（9）：664-666.
[11] 王爱华.张延昌主任医师治疗产后痹经验总结[J].医学信息，2013，26（4）：601.
[12] 石亮，高蓉，衣蕾.吉海旺教授辨治产后痹的经验[J].风湿病与关节炎，2013，2（3）：57-59.
[13] 吴咸中，刘维.中西医结合风湿免疫病学[M].武汉：华中科技大学出版社，2009：194.
收稿日期：2015-03-09；修回日期：2015-04-03
【关键词】 产后痹；临床经验；中医师；刘维
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.05.014
刘维教授是天津中医药大学第一附属医院风湿科主任，学科带头人，天津市首批中青年名中医，第二批国家中管局优秀中医临床人才。从事临床工作30余年，对风湿病诊治经验丰富，尤其对产后痹的治疗有独到的认识。
产后痹是妇人产后、正气虚弱之时外感风寒湿所致四肢肌肉关节疼痛、筋脉拘挛的一种病证，属中医学“痹证”范畴。刘维教授认为，与一般由感受外邪所致之痹病不同，本病以气血亏虚为本，感受外邪为标。现将刘维教授治疗产后痹1例报道如下。
1 病例资料
患者，女，23岁，2012年9月9日初诊。以周身关节肌肉间断疼痛8个月，加重3 d为主诉就诊。患者8个月前顺产后3 d受风，出现周身关节肌肉刺痛，伴有气短、心慌，就诊于当地县医院，予地塞米松、葡萄糖酸钙治疗，症状缓解后出院。而后又受风，症状反复发作，未诊治。3 d前受风后，周身肌肉关节刺痛加重。刻诊：周身肌肉关节刺痛，有时肌肉酸软，畏风寒，伴有气短，心慌，纳可，寐欠安，舌淡，苔白腻，脉沉细。辅助检查：红细胞沉降率6 mm·h-1，类风湿因子 < 10 IU·mL-1，C-反应蛋白 < 3.19 mg·dL-1，抗链球菌溶血素“O” 97.2 IU·mL-1；抗核抗体阴性。中医诊断为产后痹，辨证为气血亏虚兼风证，治宜益气养血，调和营卫，祛风止痛，故予八珍汤加味。处方：党参10 g、茯苓15 g、炒白术15 g、炙甘草10 g、当归10 g、熟地黄10 g、川芎10 g、白芍10 g、桂枝10 g、防风10 g、秦艽15 g、威灵仙15 g、豨莶草15 g。14剂，水煎服，每日1剂。
2012年9月22日二诊，全身肌肉刺痛好转，恶风减轻，气短、心慌好转，服药后胃口不适，大便稀，小便可，纳寐可，舌淡，苔白腻，脉沉细。以原方加减，去白芍、川芎，加砂仁6 g、白豆蔻10 g。14剂。
2012年10月6日三诊，肌肉刺痛较前好转，胃脘部不适减轻，怕风、纳寐可，二便调，舌淡，苔黄，脉沉细。以原方加减，加生黄芪15 g。14剂。
2012年10月20日四诊，肌肉偶有轻微刺痛，口渴欲饮水，咽痛，纳可，时有恶心，大便1 d 1次，小便黄，舌暗红，苔黄腻，脉滑。以原方加减，去黄芪、白豆蔻，加麦冬20 g、黄连6 g、牛蒡子10 g、清半夏10 g、陈皮10 g。患者继续随诊，2周复诊1次。
2013年8月3日复诊，患者肌肉刺痛症状基本消失，无其他不适症状。
2 讨 论
关于产后痹，现代医学尚无与之相对应的病名，发病机制可能与内分泌、免疫、缺钙及产妇体力消耗相关[1-2]。妊娠期间胎盘产生的绒毛膜促性腺激素、类促肾上腺皮质激素、松弛素高于正常，肾上腺皮质激素有抗炎、抗过敏和增强骨骼肌的作用，松弛素使韧带松弛柔韧，而产后其水平急速下降，导致关节稳定性和活动度的异常，肌肉易疲劳。妊娠期间免疫功能是处于受抑制状态，分娩后，抑制状态解除可能导致疾病发生。
中华中医药学会风湿病分会提出将妇女产褥期及产后百日内所患痹证统称为“产后痹”[3]。本病属于本虚标实，产后病情轻者邪在肌腠、筋脉，正虚邪气表浅，表现为肌肉关节酸痛、刺痛、窜痛、麻木或屈伸不利，怕风怕冷等；重者日久邪气痹阻于骨骼、脏腑，正虚邪实，可能诱发类风湿关节炎、强直性脊柱炎等，不仅有关节肌肉表现，还会伤及脏腑，且病情顽固，反复发作。对于产后出现的关节肌肉症状要及时就诊，将现代诊疗技术和中医的辨证论治相结合，明确现代医学病名和中医证型，如果为现代医学之风湿免疫疾病，需中西医结合治疗，方可有效[4]。
妇人产时失血和体力消耗，使营血亏虚，气随血伤，气血不足则肌腠、筋脉、关节、骨骼等失于濡养，营卫失和，气虚则卫气不固，外邪乘虚而入，气血痹阻不通则发为产后风湿，正如《素问·痹论》所云：“荣卫之气亦令人痹乎……逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”《女科切要》中说：“产后诸疾，先以大补气血，纵有他疾，以末治之。”产后风湿患者多有情志不调，或抑郁，或烦躁易怒，或悲忧欲哭；产则劳伤肾气，损伤胞络，虚未平复，而风冷客之。综上，产后痹的病因病机有血虚、肾虚、风寒和血瘀，并且以上几种因素很少单独为病，多表现为虚实错杂，且虚证又以血虚为主，可兼夹外感、肾虚或血瘀。
在产后痹的中医辨证论治上，遵循扶正祛邪原则，扶正主要是益气养血、健脾胃、补肝肾，祛邪是祛风湿、散寒、通络、疏肝理气[5]。遵循以上原则，常用的方剂有黄芪桂枝五物汤、桂枝附子汤、独活寄生汤、当归补血汤、防己黄芪汤、五劳七损方。补益气血、调和营卫常用生黄芪、党参、太子参、桂枝、白芍、当归、生姜、大枣、鸡血藤、五爪龙、阿胶等，健脾胃常用白术、茯苓、陈皮、半夏、黄精、薏苡仁、砂仁、白豆蔻等，补肝肾常用鹿角霜、淫羊藿、杜仲、桑寄生、鹿茸、鳖甲、仙茅、地黄、山茱萸、紫河车等，祛风湿常用防己、鸡血藤、青风藤、桑枝、防风、乌梢蛇、威灵仙、徐长卿、老鹳草、五加皮、羌活、独活、秦艽等，散寒常用附子、细辛、麻黄、干姜等，通络常用川芎、延胡索、僵蚕、土鳖虫、地龙、丹参、红花、姜黄、泽兰等，疏肝理气常用柴胡、川楝子、郁金、薄荷、佛手、香橼等[4-12]。
本例患者属于产后气血亏虚，致营卫不和，腠理空虚，风寒湿邪乘虚而入，邪气痹阻肌肉，致使气血运行不畅，出现肌肉刺痛、心慌、气短、怕风怕冷。治宜益气养血、调和营卫、祛风止痛，方药以八珍汤加味。方中党参与熟地黄相配，益气养血为君药；当归、白芍养血和营，助熟地黄滋养心肝，茯苓、白术健脾渗湿，助党参益气健脾；桂枝助卫阳，通经络，解肌发表，祛在表之风邪，桂枝、芍药合用为调和营卫的基本结构；川芎活血行气止痛，使其补而不滞；防风、秦艽、威灵仙、豨莶草为常用祛风湿、通络止痛之品；炙甘草调和诸药。诸药配伍，相得益彰，补益气血与祛风湿并用，扶正与祛邪兼顾，调和营卫，表里同治，使风湿俱去，诸症自除。二诊气血较前恢复，故肌肉刺痛减轻；但祛风湿祛邪之品多伤胃气，服药后出现胃脘不适，大便稀，去除白芍、川芎，加砂仁、白豆蔻化湿行气护胃。三诊诸症减轻，怕风，加生黄芪以益卫固表。四诊由于方中辛甘温之品居多，内生湿热，表现为口渴，咽痛，小便黄，苔黄腻，脉滑，去黄芪、白豆蔻，加麦冬、黄连、牛蒡子以清热养阴利咽，使阴阳平调，清半夏、陈皮健脾燥湿。治疗风湿疾病多用辛热香燥之品，因辛味发散，燥能化湿，偏寒时，非温热不解。但辛可耗散气血，香燥能损伤阴津，如果产后风湿的治疗中一味投以辛燥，会加重本已衰少之气血，更可伤阴动血，出现变证。妇人产后气血虚弱，津液亏虚，故应谨记要使用药性平和之品，或酌加黄连、麦冬、石斛、知母、地黄、白芍、当归、路路通、豨莶草等养阴清热之品，寒温并用，相得益彰[4，6-10]。 除药物治疗外，患者应重视生活起居、饮食调摄、精神调护及功能锻炼[13]。产妇平时应当根据天气的变化，增添衣物，避免风寒湿热等外邪，切忌夏日贪凉吹空调、电扇；避免过食生冷、辛辣刺激发性食物；适当的运动如做操、慢跑、打拳等，有助于提高自身免疫力，抵抗外邪；在治疗过程中，医生应对情志抑郁的患者做心理辅导，减轻患者的心理负担，使其保持心情舒畅[4，9-10]。
3 参考文献
[1] 李志平，李兆盛，王平.150例产后关节肌肉疼痛临床回顾[J].实用骨科杂志，1995，1（4）：215.
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[6] 王淑静，娄玉钤.娄多峰“虚邪瘀”理论与产后痹[J].风湿病与关节炎，2014，3（5）：49-51.
[7] 刘燊仡.胡荫奇论治产后痹经验[J].中华中医药杂志，2011，26（4）：741-743.
[8] 孟彪，高立珍.赵和平治疗产后风湿病经验[J].中医药学报，2013，41（5）：32-33.
[9] 陈袆，张华东，黄梦媛，等.路志正教授治疗产后痹经验[J].世界中西医结合杂志，2011，6（3）：187-188，192.
[10] 姜泉，焦娟，张华东.路志正调和营卫治疗产后痹临床经验[J].北京中医药，2010，29（9）：664-666.
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收稿日期：2015-03-09；修回日期：2015-04-03