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摘要：探讨了民航维修安全运行考核方式，建议飞机维修行业在以不安全事件结果为导向的安全考核的基础上，实施以维修实施过程和维修事件结果并重考核为导向的全面系统评价体系（TSE）。文章从理论模型、体系结构、数字化管理、系统可靠性管理、评价实施等方面介绍了TSE体系，运用APS理论和PADC循环理论阐述如何实施TSE体系，旨在为行业推荐一套科学、标准、规范的安全管理方法。
关键词：全面系统评价体系；评价模型；考核指标；不安全事件；警戒門槛值
Keywords：TSE；evaluation model；assessment index；unsafe event；alarm threshold
0 引言
大型飞机运营人的飞机维修系统是一个庞大复杂的运行系统。以中国民航三大航司来讲，其飞机维修保障基地是以各自的主基地为中心，建立了几乎覆盖中国各主要大中型城市的分基地。如何管理这么庞大复杂的维修基地并保障其安全运行，是航司必须考虑的大事[1]。长期以来，航司建立了任务完成数量、分区安全责任明确、以不安全事件产生结果为导向的考核方式，这种考核方式就是以产品输出结果的质量和数量为中心、以产品制造过程出现不安全事件为中心的两种考核方式[2]。
产品输出结果的考核由航司经营业绩管理部（一般指航司内设的企管部）制定考核方案，以维修系统各维修基地为考核范围，设定定检完成架数、出勤故障率、飞机可用率、劳动生产率等5～6个考核指标，对各基地的考核指标完成情况进行打分排名，根据排名情况对各维修基地实施不同等级的奖惩。
不安全事件产生结果的考核由航司安全管理部门制定安全考核方案，设定不安全事件考核指标，与各维修基地签订《安全生产责任书》，按照《航空安全管理手册》进行定性，对发生不安全事件的单位或个人实施问责，轻则通报批评、扣罚工资奖金，重则降级、撤职，甚至解除劳动合同。
上述两种考核方式在民航发展过程中大大促进了安全管理水平的提高和产品的完好率，但过于关注事后管理，事前管理、事中的持续监督的管理力度还不够，不能完全真实地反映维修基地的本质安全的真实性。航司发生定性的不安全事件和不安全信息瞒报事件后，最严重的可能停业和破产，无论事后实施何种问责方式，都已无法挽回。那么，能不能找到一种在发生不安全事件或瞒报事件之前就对维修过程进行考核、精准识别系统漏洞，前置风险预防措施，以减少不良结果的考核方式？本文介绍的全面系统评价体系（Total System Evaluating，简称TSE）就是一种以维修过程和结果并重的考核方式。
1 TSE体系总体介绍
TSE体系是一个在结果考核方式的基础上，实施产品生产过程和输出结果并重的考核方式，前移安全管理关口，识别系统管理漏洞，以管理过程为手段，达到减少不安全事件数量，提高产品完好率的目的。
1.1 TSE体系考核覆盖人、机、料、法、环所有管理要素
传统维修运行考核方式，普遍关注产品输出结果和不安全事件结果的10个左右考核指标，重点考核不安全事件的定性。目前，航司按照民航局要求建立现代安全管理体系理念[3]，重点建立和完善安全责任体系、规章手册体系、训练培训体系、过程控制体系、风险管控体系、安全文化体系、科技创新体系等安全七大体系，要求安全管理从“人盯人、人盯事”向“盯系统”转变，为安全管理赋能[1]。TSE体系正是“盯系统”的安全管理模式，覆盖了所有业务实施过程评价的安全管理体系。
TSE体系考核指标辐射了维修过程的人、机、料、法、环所有管理要素，“T”是指结果和过程，“S”是指维修过程的生产管理、质量管理、培训管理、航材管理、工具设备管理等全系统管理项目，“E”是指实施所有管理项目的过程和结果考核，所以TSE体系也称之为增强型安全评价体系。航司可按照APS理论实施一个TSE评价活动，每年循环实施APS化的TSE评价，也体现了PADC循环理论。
TSE使用系统评价指标需求分析方法得出所有管理项目的考核指标，考核指标贯穿于整个飞机维修过程的基地领导层、安全、质量、生产、技术、培训等项目。评估部门借助维修可靠性管理理论，设定一个维修基地的总分值和每个项目的基准分值，根据管理经验分析得出关注级重要考核项目，计算出关注级项目和维修单位的警戒门槛分值，依托各维修基地实际运行产生的工作记录、监察报告、访谈记录等证据进行评价打分，对总分和各项目进行加权计算，如果低于警戒门槛分值，安全部门必须对相关基地和个人实施问责，采取纠正措施，进行事前防控，实现本质安全。
1.2 TSE体系的理论基础
按照ICAO提出的事故链理论，事故、事故征候发生的原因极少是由一个原因引起的，而是由许多人为因素形成一条事故链[4]。如果在管理、维修、组织机构等出现差错的环节上，建立预防差错的有效措施，截断“链条”中任一环节，事故和事故征候就可能避免。事故链理论揭示事故背后存在各种管理、人为因素，安全管理不应注重结果考核，应是对产品生产过程、产品输出结果的并重考核，这就是TSE体系创新方法产生的理论依据。
事故链理论只是揭示了不安全事件产生的原因，需建立预防差错的有效措施，但没有提出如何建立有效措施。TSE体系正是预防不安全事件、实施事前管理的有效措施之一。
1.3 TSE体系的要点
总体来讲，TSE体系体现“二三三四”工作体系：强化二个并重考核，TSE实施过程和结果两种方式并重的考核方式，是增强型考核。运用三个科技创新手段，TSE是一个复杂和庞大的系统，要使用数字化管理理念，开发一套以数字为基础的信息化系统，才能实施无差错管理；同时，TSE评价循环推进的过程也是不断产生数据的过程，应运用大数据理念，对不断产生的危险源数据实施有效管理，方便员工使用；另外，运用可靠性管理手段，分析系统运行趋势，确保系统运行分数不低于警戒门槛值。应用三个成熟理论，TSE体现了ICAO提出的事故链理论，运用PADC循环理论实行每年周期性考核，每个考核可按照APS理论向前推进。执行四个典型过程，TSE实施过程涵盖了制定评价模型、确定警戒门槛值、实施评价、整改提升四个典型过程。 2 TSE体系的评估模型结构
目前，中国民航某大型航司已建立安全七大体系之一的过程控制体系[1]，要求建立和完善各专业、各级业务过程控制管理制度，包括建立程序的分发、培训、监督检查、追责处理等监督执行工作制度，紧盯过程控制的关键节点。
TSE体系正是落实航司安全管理过程控制体系的措施之一，重點建立评价模型结构。TSE体系有4级考核指标，内容由粗到细，层级由高到低，其模型结构如图1所示。第1级指标分为宏观量化指标和过程评价指标，宏观量化指标就是以结果为导向的传统运行考核方式，其考核指标一般包括安全、质量、可靠性、运行、效率和价值创造共6个指标，这里不详细介绍。第2、3、4级指标采用系统评价指标需求分析方法，分析出覆盖人、机、料、法、环项目的检查内容。
典型的TSE体系指标需求分析流程如图2所示。飞机维修系统根据局方规章和本公司政策要求编制手册程序，作为维修工作的依据和实施细则。为了落实局方和公司政策要求，将整个维修业务的考核分成结果考核和过程考核，形成第1级考核指标；航司按照公司手册设置维修系统组织机构和编制落实部门，逐条列出与组织机构对应的具体岗位名称，作为第2级指标；按照工作程序逐条梳理各工作岗位，确定各工作岗位对应的职责，然后按照各工作岗位和职责形成相关的工作子项目，作为第3级指标；根据工作子项目所列内容以及工作职责推出评价内容；最后综合工作子项目和评价内容，分析出具体的检查单，作为第4级考核指标。
针对中国三大航的典型飞机维修系统，TSE体系是个庞大的考核体系，经过全面分析和推算，考核指标检查单条目可达300多个。
第1级指标包含宏观量化指标和过程评价指标共2个大项目。
第2级过程评价指标覆盖飞机维修所有业务的实施项目，包含变化及应对、基地班子、安全、质量、生产、技术、培训、生产支援、车间、员工满意度、后勤保障、IT系统共12个项目。
第3级指标是利用案例分析、SMS手段（安全管理系统）、监察、质量审核等手段，分析出各工作岗位在实际工作中易出现风险的工作子项目，如领导班子岗位分析出三重一大、党总支会、发展规划、分工协作、工作推进共5个子项目，生产岗位分析出生产日会、生产周/月会、A检控制、保留项目控制、维修项目控制、运行控制、工时管理共7个子项目，以此类推，其他10个项目分析出对应的子项目。据统计，一个典型大型飞机维修企业的TSE体系第3级指标可分析出辐射所有业务的78个子项目。
第4级考核指标是依据第3级指标的子项目制定的工作检查单，是安全评价人员工作指南和实际工作的落脚点。为了制定检查单，要根据3级指标归纳出各子项目的评价内容，再由评价内容衍生出检查单具体条目。例如，“A检控制”的内容为“评价人力资源、合理安排任务、均衡工作量；匹配航班计划，无延期出厂影响航班事件；提高维修间隔利用率”，由此评价内容制定出5个检查条目：1）定检班组每月工时量是否满足局方限定工时；2）定检前是否检查人员、工具、航材、工作单卡、机位准备情况，并发布结果；3）是否能确保航班间隔时间满足定检工作需求；4）发生A检出场首班延误后，是否能落实考核责任；5）能否建立有效控制手段，确保定检间隔利用率达标。针对大型航司维修系统，安全评价部门可以归纳出350余条检查条目。
3 TSE体系的数字化管理
现代航司的安全体系还包括科技创新体系和风险控制体系[1]。科技创新体系的理念重在加强科技成果的应用，推进科技运用，加强升级改造，鼓励建立安全研究机制、产学研相结合，找准科技支撑的落脚点，将科技创新转化为生产力，产生效益。风险管控体系的理念重在对趋势性风险、系统性风险以及对其他重大风险的分析、研究、控制，把风险管控细化到每个航班、每个人、每项工作，规范各层级危险源库管理，保证危险源库与风险变化同步，并且加强危险源库的实际运用，制定和落实好防控措施。
TSE体系的数字化管理体现了航司建立的安全科技创新体系和风险管控体系，下面具体介绍。
3.1 TSE体系的数字信息系统管理
TSE体系是个庞大的评价体系，日常评价过程中产生大量考核数据，如果采用传统的纸张、人工记录、人工计算等方式进行管理，工作量将非常巨大，也容易出现错误。采用现代科学技术，实施数字化管理，开发一套信息化系统，建立各业务模块清晰、条目清楚、内容详细的TSE体系数字化管理系统，能够实现有效的管理。
开发系统时，以数字对大项目、项目、子项目、检查单进行编号；安全评价人员在对一个单位考核时，对照检查单各条目一一打分，由于条目巨大，必须依靠系统计算，将分数输入系统后自动算出考核分数。利用数字化系统可以计算出某个基地的考核分数，也可计算出各基地某个指标的对比情况。
3.2 TSE体系的大数据管理
TSE体系的大数据管理体现了航司安全管理的风险管控体系。安全考核人员实际工作时，随着打分条目的增加，会产生大量的数据，这些数据是宝贵的财富，可以使用大数据管理手段对之进行有效的管理，挖掘数据价值，依托数字化对数据进行分析，产生危险源数据库。随着考核数次的增加，不断更新危险源数据库。评价人员在此基础上分析事件发生的概率和严重程度，形成风险度极高的数据库并给以编号，供员工参考。同时，对于分析出的风险，必须采取预防措施，措施包括修订手册或工卡、进行机构调整等。
3.3 TSE体系分数标准的设定
TSE体系是以数字来衡量各考核项目的性能，可细化到各检查单各条目，以分数表达检查的满意度，结合营运人维修系统特点，设定考核指标分数。将一个维修基地的过程和结果两个考核指标的基准满分设为100分。100分在各考核指标的分布，运用可靠性理论，优先考虑与安全直接相关的项目。在1级指标中，宏观量化指标（传统结果指标）占30分，过程评价指标占70分；在2级指标中，安全、质量、生产占比较高；上级指标分数依次分配到下一级子项目中，最后分配到评价实施依据的第4级考核指标上。 4 TSE体系的的可靠性管理
按照适航法规，航司必须建立可靠性管理系统[5]。可靠性管理系统分析飞机及其安装部件的运行性能，控制部件运行性能不能低于警戒值。那么，能否对维修机构实施可靠性管理？笔者认为，因维修机构也是一个长期运行实体，把机构看成飞机，对其实施可靠性分析，从理论上讲完全可以实现。运用可靠性理论控制维修机构运行性能不低于警戒值，从这点来讲，TSE体系的可靠性管理也体现了航司安全管理的风险管控体系。
一个维修基地的全部指标的基准满分为100分，从理论上讲，实际考核分绝对低于100分，但维修基地的考核分不能太低，否则就会出问题，这就要确定一个完整维修基地的警戒值。警戒门槛值分为维修单位警戒值和关注级项目警戒值，警戒值的确定建立在维修企业积累多年的管理经验、审查标准、人为差错报告、审核发现问题、员工日常意见反馈、案例分析等基础上，修改警戒值需建立在可以接受的统计方法上，如标准偏差。警戒门槛值的确定是一个长期完善的过程，需根据长期运行经验不断修订。
采用警戒值性衡量对象时，应当使用统计性能标准分析的方法，对比检查发现问题分数与警戒门槛值，可采用的方法包括性能标准与以运行图表或表格表示的当前性能对比，汇总多次发现问题的数据，描绘出性能变化趋势，确认是否低于警戒值，是否需要采取预防措施，并不断分析历史和现行管理方式，持续修改警戒值。
5 TSE体系评价人员要求
维修单位应建立评价人才库，评价人员必须完全熟悉维修系统的运作，由经验丰富、专业对口、管理较强、作风优良的人员担任，必须经过培训并考核合格。人员资质条件建议为：持有民航局颁发的维修人员基础执照，精通适航法规，具有3年以上的一线维修经历和2年以上的管理经历，5年内工作上无人为差错，持有质量审核员证书，具有较强的沟通能力，是本单位公认的责任心强、公正无私、诚信良好的人员。
具体实施评价时，应树立评价人员的绝对权威性，评价人员具有安全质量否定权。为了评价的公正性，组织对某单位实施评价的专家团队时严禁选派被考核单位的评价人员参与。
6 TSE体系实施
TSE評价实施包括评价方案的建立、评价准备、评价报告、纠正措施和持续完善。
评价实施是TSE体系的工作层面，由于TSE体系是个新鲜事物，而且各航司飞机维修系统管理要求、组织机构设置、运行特点各不相同，航司欲推广使用此安全管理方法，可按照本文所述建立适合自身特点的全面评价系统，重点建立维修系统评价模型。为了稳妥推进，航司维修系统可选取2～3个维修基地进行试点，由试点分析出维修基地和关注级考核指标的警戒门槛值，并完善评价模型，然后“以点带面”推广使用。
不断开展TSE体系活动是PDCA循环促升过程，也是一个不断完善的实施过程，基本过程是制定评价计划（标准）—实施评价—检查和回顾评价—纠正措施—完善评价标准，整个过程是闭环运作过程（见图3）。制定评价计划（Plan）是制定TSE体系的目标和方针，就是制定TSE体系模型以及手册程序标准，这是开展评价活动最基本工作，所有的后期工作都建立在这个计划之上；评价实施（Do）阶段，首先要制定本次评价任务具体工作方案，包括评价对象、评价人员的组成、任务的目标、实施时间等，然后按照工作方案实施评价活动；检查和回顾评价（Check）是总结本次评价任务，梳理发现问题，编写评价报告，向被评价单位提交发现问题；纠正措施（Act）是对检查发现的问题进行整改，实施问责，纠正被评价单位的管理系统，同时根据本次评价活动的经验不断完善手册程序、评价模型和警戒门槛值。以上活动每年周而复始进行，使管理系统的安全质量实现阶梯式上升。从这点看出，TSE体系的周期活动体现了美国质量管理专家沃特·阿曼德·休哈特的PDCA循环理论。
大型飞机维修企业可采取标准化管理，制定标准化管理流程，系统评价人员可按照标准程序开展工作，典型一次评价工作流程如图4所示。
从图4可以看出，飞机维修企业可采用中国民航局推广使用的APS理论[6]，推进一次完整的TSE体系活动。维修企业对某个维修基地实施系统评价包含A、P、S三个阶段[7，8]：在生产有计划阶段（A），安全评估部门每年年初针对所有基地制定年度评价计划，保证所有维修基地在每年内实施一轮评价，对一个基地实施评价前，制定工作方案，挑选评价人员，组成考核组，明确本次评价的任务和时间。在实施有程序阶段（P），安全管理部门按照工作程序实施本次审核，召开启动会议，安全评价人员依据检查单的标准实施维修基地的具体评价，检查被评价单位的运行数据、风险评价报告、工作台账、工作会议记录、维修记录、危险源清单以及整改情况、质量监察报告、值班日志、手册程序、人员资质评价记录等资料，必要时使用随机访谈、问卷调查、现场观摩等手段进行评估，依照检查证据进行打分，然后召开总结会议，通报本次评价情况，编写总结报告，向被考核单位通报发现问题和得分情况，重点评价关注级的检查条目；如果得分低于警戒门槛值，则实施问责，督促维修基地提出整改措施和整改发现问题。在工作有标准阶段（S），安全评估部门评价被考核单位的管理系统是否符合手册程序标准，总结本次评价过程的工作标准，同时根据本次评价结果不断完善手册程序标准和评价模型。S阶段也体现当前航司的安全七大体系中的规章手册体系。
7 总结
TSE体系继承和发展了传统的结果考核方式，实施以过程和结果为导向并重的增强型考核，目的是提高航空维修过程的安全水平，完全体现了航司实施的安全管理体系。主要工作包括：一是制定TSE体系模型，分析出具体检查单条目，强化数字化管理，设定总分基数，合理编排分数分布比例，分析出关注级考核项目和警戒门槛值。二是按照APS理论制定评价实施标准施工工作流程和具体开展一次评价活动，制定评价年度计划，组织评价人员对各维修基地实施评价，对低于警戒门槛值的维修基地实施问责，完善管理系统，修订手册程序，如此每年对所有维修基地实施一轮评价，就像PDCA循环理论一样，不断提高维修基地安全管理水平。
参考文献
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[2]关于印发《2021年南航机务系统考核方案》的通知（南航股份机[2021]64号）[Z].
[3]中国民用航空局飞行标准司.关于航空运营人安全管理体系的要求（AC-121/135-2008-26）[S].2008.
[4]朱丽君，刘珂.人为因素和航空法规[M].北京：兵器工业出版社，2006.
[5]中国民用航空局飞行标准司.可靠性方案（AC-121-54R1）[S].2017.
[6]中国民用航空局.民航维修工作作风管理规范（民航规[2020]19号，MD-MAT-FS-002）[Z].2020-6-24.
[7]李彤彬.构建现代民用航空维修管理体系的思考与实践[J].航空维修与工程，增刊，2017.
[8]中国南方航空股份有限公司.飞机维修APS理论概论（第三版）[Z].
作者简介
肖毅，南航工程技术分公司副总经理，研究方向为航空维修安全质量管理方法。
刘宝，南航工程技术分公司质量管理副经理/质量管理资深工程师，研究方向为航空维修安全质量管理方法的研究。
幸绍平，南航工程技术分公司质量管理部质量管理控制资深工程师，研究方向为航空维修安全质量管理方法研究。
关键词：全面系统评价体系；评价模型；考核指标；不安全事件；警戒門槛值
Keywords：TSE；evaluation model；assessment index；unsafe event；alarm threshold
0 引言
大型飞机运营人的飞机维修系统是一个庞大复杂的运行系统。以中国民航三大航司来讲，其飞机维修保障基地是以各自的主基地为中心，建立了几乎覆盖中国各主要大中型城市的分基地。如何管理这么庞大复杂的维修基地并保障其安全运行，是航司必须考虑的大事[1]。长期以来，航司建立了任务完成数量、分区安全责任明确、以不安全事件产生结果为导向的考核方式，这种考核方式就是以产品输出结果的质量和数量为中心、以产品制造过程出现不安全事件为中心的两种考核方式[2]。
产品输出结果的考核由航司经营业绩管理部（一般指航司内设的企管部）制定考核方案，以维修系统各维修基地为考核范围，设定定检完成架数、出勤故障率、飞机可用率、劳动生产率等5～6个考核指标，对各基地的考核指标完成情况进行打分排名，根据排名情况对各维修基地实施不同等级的奖惩。
不安全事件产生结果的考核由航司安全管理部门制定安全考核方案，设定不安全事件考核指标，与各维修基地签订《安全生产责任书》，按照《航空安全管理手册》进行定性，对发生不安全事件的单位或个人实施问责，轻则通报批评、扣罚工资奖金，重则降级、撤职，甚至解除劳动合同。
上述两种考核方式在民航发展过程中大大促进了安全管理水平的提高和产品的完好率，但过于关注事后管理，事前管理、事中的持续监督的管理力度还不够，不能完全真实地反映维修基地的本质安全的真实性。航司发生定性的不安全事件和不安全信息瞒报事件后，最严重的可能停业和破产，无论事后实施何种问责方式，都已无法挽回。那么，能不能找到一种在发生不安全事件或瞒报事件之前就对维修过程进行考核、精准识别系统漏洞，前置风险预防措施，以减少不良结果的考核方式？本文介绍的全面系统评价体系（Total System Evaluating，简称TSE）就是一种以维修过程和结果并重的考核方式。
1 TSE体系总体介绍
TSE体系是一个在结果考核方式的基础上，实施产品生产过程和输出结果并重的考核方式，前移安全管理关口，识别系统管理漏洞，以管理过程为手段，达到减少不安全事件数量，提高产品完好率的目的。
1.1 TSE体系考核覆盖人、机、料、法、环所有管理要素
传统维修运行考核方式，普遍关注产品输出结果和不安全事件结果的10个左右考核指标，重点考核不安全事件的定性。目前，航司按照民航局要求建立现代安全管理体系理念[3]，重点建立和完善安全责任体系、规章手册体系、训练培训体系、过程控制体系、风险管控体系、安全文化体系、科技创新体系等安全七大体系，要求安全管理从“人盯人、人盯事”向“盯系统”转变，为安全管理赋能[1]。TSE体系正是“盯系统”的安全管理模式，覆盖了所有业务实施过程评价的安全管理体系。
TSE体系考核指标辐射了维修过程的人、机、料、法、环所有管理要素，“T”是指结果和过程，“S”是指维修过程的生产管理、质量管理、培训管理、航材管理、工具设备管理等全系统管理项目，“E”是指实施所有管理项目的过程和结果考核，所以TSE体系也称之为增强型安全评价体系。航司可按照APS理论实施一个TSE评价活动，每年循环实施APS化的TSE评价，也体现了PADC循环理论。
TSE使用系统评价指标需求分析方法得出所有管理项目的考核指标，考核指标贯穿于整个飞机维修过程的基地领导层、安全、质量、生产、技术、培训等项目。评估部门借助维修可靠性管理理论，设定一个维修基地的总分值和每个项目的基准分值，根据管理经验分析得出关注级重要考核项目，计算出关注级项目和维修单位的警戒门槛分值，依托各维修基地实际运行产生的工作记录、监察报告、访谈记录等证据进行评价打分，对总分和各项目进行加权计算，如果低于警戒门槛分值，安全部门必须对相关基地和个人实施问责，采取纠正措施，进行事前防控，实现本质安全。
1.2 TSE体系的理论基础
按照ICAO提出的事故链理论，事故、事故征候发生的原因极少是由一个原因引起的，而是由许多人为因素形成一条事故链[4]。如果在管理、维修、组织机构等出现差错的环节上，建立预防差错的有效措施，截断“链条”中任一环节，事故和事故征候就可能避免。事故链理论揭示事故背后存在各种管理、人为因素，安全管理不应注重结果考核，应是对产品生产过程、产品输出结果的并重考核，这就是TSE体系创新方法产生的理论依据。
事故链理论只是揭示了不安全事件产生的原因，需建立预防差错的有效措施，但没有提出如何建立有效措施。TSE体系正是预防不安全事件、实施事前管理的有效措施之一。
1.3 TSE体系的要点
总体来讲，TSE体系体现“二三三四”工作体系：强化二个并重考核，TSE实施过程和结果两种方式并重的考核方式，是增强型考核。运用三个科技创新手段，TSE是一个复杂和庞大的系统，要使用数字化管理理念，开发一套以数字为基础的信息化系统，才能实施无差错管理；同时，TSE评价循环推进的过程也是不断产生数据的过程，应运用大数据理念，对不断产生的危险源数据实施有效管理，方便员工使用；另外，运用可靠性管理手段，分析系统运行趋势，确保系统运行分数不低于警戒门槛值。应用三个成熟理论，TSE体现了ICAO提出的事故链理论，运用PADC循环理论实行每年周期性考核，每个考核可按照APS理论向前推进。执行四个典型过程，TSE实施过程涵盖了制定评价模型、确定警戒门槛值、实施评价、整改提升四个典型过程。 2 TSE体系的评估模型结构
目前，中国民航某大型航司已建立安全七大体系之一的过程控制体系[1]，要求建立和完善各专业、各级业务过程控制管理制度，包括建立程序的分发、培训、监督检查、追责处理等监督执行工作制度，紧盯过程控制的关键节点。
TSE体系正是落实航司安全管理过程控制体系的措施之一，重點建立评价模型结构。TSE体系有4级考核指标，内容由粗到细，层级由高到低，其模型结构如图1所示。第1级指标分为宏观量化指标和过程评价指标，宏观量化指标就是以结果为导向的传统运行考核方式，其考核指标一般包括安全、质量、可靠性、运行、效率和价值创造共6个指标，这里不详细介绍。第2、3、4级指标采用系统评价指标需求分析方法，分析出覆盖人、机、料、法、环项目的检查内容。
典型的TSE体系指标需求分析流程如图2所示。飞机维修系统根据局方规章和本公司政策要求编制手册程序，作为维修工作的依据和实施细则。为了落实局方和公司政策要求，将整个维修业务的考核分成结果考核和过程考核，形成第1级考核指标；航司按照公司手册设置维修系统组织机构和编制落实部门，逐条列出与组织机构对应的具体岗位名称，作为第2级指标；按照工作程序逐条梳理各工作岗位，确定各工作岗位对应的职责，然后按照各工作岗位和职责形成相关的工作子项目，作为第3级指标；根据工作子项目所列内容以及工作职责推出评价内容；最后综合工作子项目和评价内容，分析出具体的检查单，作为第4级考核指标。
针对中国三大航的典型飞机维修系统，TSE体系是个庞大的考核体系，经过全面分析和推算，考核指标检查单条目可达300多个。
第1级指标包含宏观量化指标和过程评价指标共2个大项目。
第2级过程评价指标覆盖飞机维修所有业务的实施项目，包含变化及应对、基地班子、安全、质量、生产、技术、培训、生产支援、车间、员工满意度、后勤保障、IT系统共12个项目。
第3级指标是利用案例分析、SMS手段（安全管理系统）、监察、质量审核等手段，分析出各工作岗位在实际工作中易出现风险的工作子项目，如领导班子岗位分析出三重一大、党总支会、发展规划、分工协作、工作推进共5个子项目，生产岗位分析出生产日会、生产周/月会、A检控制、保留项目控制、维修项目控制、运行控制、工时管理共7个子项目，以此类推，其他10个项目分析出对应的子项目。据统计，一个典型大型飞机维修企业的TSE体系第3级指标可分析出辐射所有业务的78个子项目。
第4级考核指标是依据第3级指标的子项目制定的工作检查单，是安全评价人员工作指南和实际工作的落脚点。为了制定检查单，要根据3级指标归纳出各子项目的评价内容，再由评价内容衍生出检查单具体条目。例如，“A检控制”的内容为“评价人力资源、合理安排任务、均衡工作量；匹配航班计划，无延期出厂影响航班事件；提高维修间隔利用率”，由此评价内容制定出5个检查条目：1）定检班组每月工时量是否满足局方限定工时；2）定检前是否检查人员、工具、航材、工作单卡、机位准备情况，并发布结果；3）是否能确保航班间隔时间满足定检工作需求；4）发生A检出场首班延误后，是否能落实考核责任；5）能否建立有效控制手段，确保定检间隔利用率达标。针对大型航司维修系统，安全评价部门可以归纳出350余条检查条目。
3 TSE体系的数字化管理
现代航司的安全体系还包括科技创新体系和风险控制体系[1]。科技创新体系的理念重在加强科技成果的应用，推进科技运用，加强升级改造，鼓励建立安全研究机制、产学研相结合，找准科技支撑的落脚点，将科技创新转化为生产力，产生效益。风险管控体系的理念重在对趋势性风险、系统性风险以及对其他重大风险的分析、研究、控制，把风险管控细化到每个航班、每个人、每项工作，规范各层级危险源库管理，保证危险源库与风险变化同步，并且加强危险源库的实际运用，制定和落实好防控措施。
TSE体系的数字化管理体现了航司建立的安全科技创新体系和风险管控体系，下面具体介绍。
3.1 TSE体系的数字信息系统管理
TSE体系是个庞大的评价体系，日常评价过程中产生大量考核数据，如果采用传统的纸张、人工记录、人工计算等方式进行管理，工作量将非常巨大，也容易出现错误。采用现代科学技术，实施数字化管理，开发一套信息化系统，建立各业务模块清晰、条目清楚、内容详细的TSE体系数字化管理系统，能够实现有效的管理。
开发系统时，以数字对大项目、项目、子项目、检查单进行编号；安全评价人员在对一个单位考核时，对照检查单各条目一一打分，由于条目巨大，必须依靠系统计算，将分数输入系统后自动算出考核分数。利用数字化系统可以计算出某个基地的考核分数，也可计算出各基地某个指标的对比情况。
3.2 TSE体系的大数据管理
TSE体系的大数据管理体现了航司安全管理的风险管控体系。安全考核人员实际工作时，随着打分条目的增加，会产生大量的数据，这些数据是宝贵的财富，可以使用大数据管理手段对之进行有效的管理，挖掘数据价值，依托数字化对数据进行分析，产生危险源数据库。随着考核数次的增加，不断更新危险源数据库。评价人员在此基础上分析事件发生的概率和严重程度，形成风险度极高的数据库并给以编号，供员工参考。同时，对于分析出的风险，必须采取预防措施，措施包括修订手册或工卡、进行机构调整等。
3.3 TSE体系分数标准的设定
TSE体系是以数字来衡量各考核项目的性能，可细化到各检查单各条目，以分数表达检查的满意度，结合营运人维修系统特点，设定考核指标分数。将一个维修基地的过程和结果两个考核指标的基准满分设为100分。100分在各考核指标的分布，运用可靠性理论，优先考虑与安全直接相关的项目。在1级指标中，宏观量化指标（传统结果指标）占30分，过程评价指标占70分；在2级指标中，安全、质量、生产占比较高；上级指标分数依次分配到下一级子项目中，最后分配到评价实施依据的第4级考核指标上。 4 TSE体系的的可靠性管理
按照适航法规，航司必须建立可靠性管理系统[5]。可靠性管理系统分析飞机及其安装部件的运行性能，控制部件运行性能不能低于警戒值。那么，能否对维修机构实施可靠性管理？笔者认为，因维修机构也是一个长期运行实体，把机构看成飞机，对其实施可靠性分析，从理论上讲完全可以实现。运用可靠性理论控制维修机构运行性能不低于警戒值，从这点来讲，TSE体系的可靠性管理也体现了航司安全管理的风险管控体系。
一个维修基地的全部指标的基准满分为100分，从理论上讲，实际考核分绝对低于100分，但维修基地的考核分不能太低，否则就会出问题，这就要确定一个完整维修基地的警戒值。警戒门槛值分为维修单位警戒值和关注级项目警戒值，警戒值的确定建立在维修企业积累多年的管理经验、审查标准、人为差错报告、审核发现问题、员工日常意见反馈、案例分析等基础上，修改警戒值需建立在可以接受的统计方法上，如标准偏差。警戒门槛值的确定是一个长期完善的过程，需根据长期运行经验不断修订。
采用警戒值性衡量对象时，应当使用统计性能标准分析的方法，对比检查发现问题分数与警戒门槛值，可采用的方法包括性能标准与以运行图表或表格表示的当前性能对比，汇总多次发现问题的数据，描绘出性能变化趋势，确认是否低于警戒值，是否需要采取预防措施，并不断分析历史和现行管理方式，持续修改警戒值。
5 TSE体系评价人员要求
维修单位应建立评价人才库，评价人员必须完全熟悉维修系统的运作，由经验丰富、专业对口、管理较强、作风优良的人员担任，必须经过培训并考核合格。人员资质条件建议为：持有民航局颁发的维修人员基础执照，精通适航法规，具有3年以上的一线维修经历和2年以上的管理经历，5年内工作上无人为差错，持有质量审核员证书，具有较强的沟通能力，是本单位公认的责任心强、公正无私、诚信良好的人员。
具体实施评价时，应树立评价人员的绝对权威性，评价人员具有安全质量否定权。为了评价的公正性，组织对某单位实施评价的专家团队时严禁选派被考核单位的评价人员参与。
6 TSE体系实施
TSE評价实施包括评价方案的建立、评价准备、评价报告、纠正措施和持续完善。
评价实施是TSE体系的工作层面，由于TSE体系是个新鲜事物，而且各航司飞机维修系统管理要求、组织机构设置、运行特点各不相同，航司欲推广使用此安全管理方法，可按照本文所述建立适合自身特点的全面评价系统，重点建立维修系统评价模型。为了稳妥推进，航司维修系统可选取2～3个维修基地进行试点，由试点分析出维修基地和关注级考核指标的警戒门槛值，并完善评价模型，然后“以点带面”推广使用。
不断开展TSE体系活动是PDCA循环促升过程，也是一个不断完善的实施过程，基本过程是制定评价计划（标准）—实施评价—检查和回顾评价—纠正措施—完善评价标准，整个过程是闭环运作过程（见图3）。制定评价计划（Plan）是制定TSE体系的目标和方针，就是制定TSE体系模型以及手册程序标准，这是开展评价活动最基本工作，所有的后期工作都建立在这个计划之上；评价实施（Do）阶段，首先要制定本次评价任务具体工作方案，包括评价对象、评价人员的组成、任务的目标、实施时间等，然后按照工作方案实施评价活动；检查和回顾评价（Check）是总结本次评价任务，梳理发现问题，编写评价报告，向被评价单位提交发现问题；纠正措施（Act）是对检查发现的问题进行整改，实施问责，纠正被评价单位的管理系统，同时根据本次评价活动的经验不断完善手册程序、评价模型和警戒门槛值。以上活动每年周而复始进行，使管理系统的安全质量实现阶梯式上升。从这点看出，TSE体系的周期活动体现了美国质量管理专家沃特·阿曼德·休哈特的PDCA循环理论。
大型飞机维修企业可采取标准化管理，制定标准化管理流程，系统评价人员可按照标准程序开展工作，典型一次评价工作流程如图4所示。
从图4可以看出，飞机维修企业可采用中国民航局推广使用的APS理论[6]，推进一次完整的TSE体系活动。维修企业对某个维修基地实施系统评价包含A、P、S三个阶段[7，8]：在生产有计划阶段（A），安全评估部门每年年初针对所有基地制定年度评价计划，保证所有维修基地在每年内实施一轮评价，对一个基地实施评价前，制定工作方案，挑选评价人员，组成考核组，明确本次评价的任务和时间。在实施有程序阶段（P），安全管理部门按照工作程序实施本次审核，召开启动会议，安全评价人员依据检查单的标准实施维修基地的具体评价，检查被评价单位的运行数据、风险评价报告、工作台账、工作会议记录、维修记录、危险源清单以及整改情况、质量监察报告、值班日志、手册程序、人员资质评价记录等资料，必要时使用随机访谈、问卷调查、现场观摩等手段进行评估，依照检查证据进行打分，然后召开总结会议，通报本次评价情况，编写总结报告，向被考核单位通报发现问题和得分情况，重点评价关注级的检查条目；如果得分低于警戒门槛值，则实施问责，督促维修基地提出整改措施和整改发现问题。在工作有标准阶段（S），安全评估部门评价被考核单位的管理系统是否符合手册程序标准，总结本次评价过程的工作标准，同时根据本次评价结果不断完善手册程序标准和评价模型。S阶段也体现当前航司的安全七大体系中的规章手册体系。
7 总结
TSE体系继承和发展了传统的结果考核方式，实施以过程和结果为导向并重的增强型考核，目的是提高航空维修过程的安全水平，完全体现了航司实施的安全管理体系。主要工作包括：一是制定TSE体系模型，分析出具体检查单条目，强化数字化管理，设定总分基数，合理编排分数分布比例，分析出关注级考核项目和警戒门槛值。二是按照APS理论制定评价实施标准施工工作流程和具体开展一次评价活动，制定评价年度计划，组织评价人员对各维修基地实施评价，对低于警戒门槛值的维修基地实施问责，完善管理系统，修订手册程序，如此每年对所有维修基地实施一轮评价，就像PDCA循环理论一样，不断提高维修基地安全管理水平。
参考文献
[1]关于印发南航集团安全七大体系建设方案的通知（南航集团安监[2020]2号）[Z].
[2]关于印发《2021年南航机务系统考核方案》的通知（南航股份机[2021]64号）[Z].
[3]中国民用航空局飞行标准司.关于航空运营人安全管理体系的要求（AC-121/135-2008-26）[S].2008.
[4]朱丽君，刘珂.人为因素和航空法规[M].北京：兵器工业出版社，2006.
[5]中国民用航空局飞行标准司.可靠性方案（AC-121-54R1）[S].2017.
[6]中国民用航空局.民航维修工作作风管理规范（民航规[2020]19号，MD-MAT-FS-002）[Z].2020-6-24.
[7]李彤彬.构建现代民用航空维修管理体系的思考与实践[J].航空维修与工程，增刊，2017.
[8]中国南方航空股份有限公司.飞机维修APS理论概论（第三版）[Z].
作者简介
肖毅，南航工程技术分公司副总经理，研究方向为航空维修安全质量管理方法。
刘宝，南航工程技术分公司质量管理副经理/质量管理资深工程师，研究方向为航空维修安全质量管理方法的研究。
幸绍平，南航工程技术分公司质量管理部质量管理控制资深工程师，研究方向为航空维修安全质量管理方法研究。