论文部分内容阅读
先是魏则西，后是陈仲伟，一位病人和一位大夫的先后离世，震惊社会。层出不穷的医患悲剧背后，折射出的是当前我国医疗体制改革面临的深层问题。“新医改”启动至今已逾七年，有成就但依然没有解决看病难的问题，中国医改为什么这么难呢？
医改为什么走不出死胡同
中国工程院院士、全国人大代表钟南山在两会上指出，中国公立医院的改革正走向死胡同，医务人员利益受损，集体沉默已从医改的主力军，被迫成为“阻力军”。钟南山呼吁由政府掏腰包为公立医院医护人员提供合理的薪酬，调动医务人员的积极性，改善医患关系，解决看病难、看病贵。
北京大学李玲教授在一个医改研讨会上指出：根据各方调研和公开的数据，医疗费用从2008年的1.2万亿，2014年增加到3.6万亿，医疗费用增长远超GDP的增长，老百姓看病贵看病难的问题一直没有缓解。
几乎每年“两会”召开期间，医改这一事涉全民的话题都会成为代表委员讨论的热点，新医改实施7年来，整体环境与医改目标并不一致，在为人民币服务的背景下，要扭转医院的趋利机制，确实冰冻三尺非一日之寒。
卫生部主要官员也坦言：医疗卫生机构这种“趋利”机制不改变，未来中国医生可能彻底迷失方向，不知道如何做好医疗服务，也不知道自己所从事的职业应该具备什么样的良心和良知。
人们或许还在留恋上世纪80年代之前的公立医院，改革开放后，由于财政吃紧，于是部队经商、教育收费，医院挣钱，让医院挣钱缓解财政困难本是一个短期政策，没想到变成了长期政策，就象当初高速公路收费还贷一样，贷款还清了，收费的机制却延续下来。当医院和医生都沦为收费机器，中国医院和医生的性质就完全改变了。
医改不是失败了，而是碰到了更难解决的问题
第一是医保资金风险加大。中国医疗服务体系最大的支付方是医保基金，随着医疗需求不断释放，医疗支出水涨船高，医保基金面临几个严重的挑战：三大保险制度分属不同部门管理，不利于统一管理资金。由于信息化设施落后，专业管理者缺少、管理部门协调等原因，医保对医院过度医疗和骗保等行为做不到“该打就打、该罚就罚”。
第二是基层医疗机构的能力和动力严重不足。基层医生的临床能力并无巨大飞跃，特别是农村，城乡差异严重，现有的医生不能担当起守门人的角色，又缺乏新培养的全科医生。基层医疗机构实施收支两条线的财务激励制度，收入全部上交财政，核定收入、核定支出、以收定支，这种大锅饭的分配制度虽然保证了贫困地区基层医疗机构的运营，却不能体现多劳多得的分配原则，严重阻碍了服务能力较好的基层医疗机构进一步发展。为了得到更多人头补助，基层医疗机构养懒人、要财政的现象一直存在。
第三是公立医院的激励模式、人事制度依然没有根本改变。一是财政激励模式不当，公立医院属于差额拨款的事业单位，医院收支不平衡时，由财政弥补亏损款项。所以，财政补助是公立医院收入构成的重要来源之一，财政一般按编制和人头、床位等因素补助，因此公立医院更愿意通过扩大床位和人头争取资源。二是医保支付制度不当。医保是以按项目付费为主，医院多做一个项目，就能多一份收入，公立医院更趋向于过度医疗获得收入。
目前公立医院收入构成中，55%来源于医保支付。三是薪酬激励不当。医生的劳务价值过低，往往体现在药品和耗材当中，医生更容易去开贵药、用昂贵的耗材、开过量检查。四是编制背后挂钩的利益，仍然没有去掉。
第四是药品劣币驱良币。使用质量高、价格低的仿制药是中国节约医疗开支最重要的方式。但是，由于历史原因中国仿制药审批大量灌水，药品质量层次不齐，不达到原研药的效果，大规模推进仿制药一致性评价尚未开始。各地增补的基本药物目录涵盖了大量中成药。
越到深处、越触及体制的弊端，改革也就越难。
是什么稀释了医改获得感
其实，医改大刀阔斧七年，药价多次调整，医保标准不断提高，惠民力度已不断加大，但不少人仍有看病贵、负担重的“痛感”。是什么稀释了医改的“获得感”？
某些药品：加价任性。有人把当前的部分药价比作“疯狂的耗子”，这只耗子吞噬着有限的医保经费。如一家医院的一位医生，在3个月的时间里，就开出了价值700多万元的同一种药品。这背后，有没有非正常的因素？
医用耗材：使用泛滥。如果说虚高的药价像一只疯狂的耗子的话，那么，医用耗材则仿佛是一匹脱缰的野马。五花八门的医用耗材，正呈泛滥之势。通常，材料费用占住院总费用的20%至30%，多的甚至高达50%以上。
医学技术：拉高“对价”。应该承认，看病贵的另一头，是现代医学技术和材料的应用与更新，是治疗的质量和疗效的提高。新技术和新材料的应用，拉高了治病的费用。比如，胆囊切除手术，以前手术开一个大口子，要花近2个小时。设备更新后，现在只需要打几个小孔就行了，风险降低了，时间缩短了，痛苦减少了，但设备购置、维护和医生的培训成本大大增加，导致病人支付的费用水涨船高。
挤不干的水分信息不对称下的“被自费”。信息不对称，是医疗服务的一大特性。患者在医疗消费中相对弱势，在医院和医生面前是外行，消费基本是被动的，在“以药养医”的环境中，感觉特别容易“被消费”。
转诊、大医院自费比例高。现在，我国基本实现了人人医保，这是历史的巨大进步。但是，医保看病，不等于自己不需要掏钱。这是某省会城市部分三甲医院2014年住院病人自费比例的数据：新农合病人转诊到省会三甲医院就诊的，自费率为57.93%；转诊到省会城市的城镇职工，自费率36.48%；省会城市自身的医保职工，自费率24.54%。无论是哪种情况，患者的“实际报销比”都低于“政策报销比”。什么原因？
转诊的层级越高，报销的比例就越低，这是转诊的原则。以湖北当阳新农合农民为例，如果在乡镇医院住院就医，800元以内可全部报销，800元以上则报销85%；如果转诊到省级医疗机构，报销比例就降为45%至55%。
级别高的医院，基本药物的使用比例就会相对较低；而转诊到高级别的医院，报销的比例也会因转诊而“打折”。基本药物用得少了，自费的药物和检查治疗等，就可能会多用。
还有，材料费有的不能报销，有的只报一小部分。如果是跨省异地的病人，还有可能因为不同地区的政策和医疗价格上的差异，导致病人个人负担加重，等等。这样综合下来以后，“实际报销比”会低于“政策报销比”。
同样的手术悬殊的收费。同样是痔疮手术，此院收费近4万元，彼院只需1万元。一个很普通的手术，不同的医院，手术的路径和收费，竟有如此大的差别。
医院的医疗费用，弹性还是很大的。对此，有人建议，对一些常见病，医保可试行病种的定额管理。高于定额的费用，不能全部由患者来承担，医院也要承担一部分；低于标准的，疗效经过患者签字认可的，可以对医院实行奖励，要让医院也产生少花钱、看好病的动力。
控制医疗费用过快增长，是医改必须啃下的硬骨头。
坚持医保、医疗、医药“三医联动”改革，看病贵，就不会成为一个无解方程式。
医改为什么走不出死胡同
中国工程院院士、全国人大代表钟南山在两会上指出，中国公立医院的改革正走向死胡同，医务人员利益受损，集体沉默已从医改的主力军，被迫成为“阻力军”。钟南山呼吁由政府掏腰包为公立医院医护人员提供合理的薪酬，调动医务人员的积极性，改善医患关系，解决看病难、看病贵。
北京大学李玲教授在一个医改研讨会上指出：根据各方调研和公开的数据，医疗费用从2008年的1.2万亿，2014年增加到3.6万亿，医疗费用增长远超GDP的增长，老百姓看病贵看病难的问题一直没有缓解。
几乎每年“两会”召开期间，医改这一事涉全民的话题都会成为代表委员讨论的热点，新医改实施7年来，整体环境与医改目标并不一致，在为人民币服务的背景下，要扭转医院的趋利机制，确实冰冻三尺非一日之寒。
卫生部主要官员也坦言：医疗卫生机构这种“趋利”机制不改变，未来中国医生可能彻底迷失方向，不知道如何做好医疗服务，也不知道自己所从事的职业应该具备什么样的良心和良知。
人们或许还在留恋上世纪80年代之前的公立医院，改革开放后，由于财政吃紧，于是部队经商、教育收费，医院挣钱，让医院挣钱缓解财政困难本是一个短期政策，没想到变成了长期政策，就象当初高速公路收费还贷一样，贷款还清了，收费的机制却延续下来。当医院和医生都沦为收费机器，中国医院和医生的性质就完全改变了。
医改不是失败了，而是碰到了更难解决的问题
第一是医保资金风险加大。中国医疗服务体系最大的支付方是医保基金，随着医疗需求不断释放，医疗支出水涨船高，医保基金面临几个严重的挑战：三大保险制度分属不同部门管理，不利于统一管理资金。由于信息化设施落后，专业管理者缺少、管理部门协调等原因，医保对医院过度医疗和骗保等行为做不到“该打就打、该罚就罚”。
第二是基层医疗机构的能力和动力严重不足。基层医生的临床能力并无巨大飞跃，特别是农村，城乡差异严重，现有的医生不能担当起守门人的角色，又缺乏新培养的全科医生。基层医疗机构实施收支两条线的财务激励制度，收入全部上交财政，核定收入、核定支出、以收定支，这种大锅饭的分配制度虽然保证了贫困地区基层医疗机构的运营，却不能体现多劳多得的分配原则，严重阻碍了服务能力较好的基层医疗机构进一步发展。为了得到更多人头补助，基层医疗机构养懒人、要财政的现象一直存在。
第三是公立医院的激励模式、人事制度依然没有根本改变。一是财政激励模式不当，公立医院属于差额拨款的事业单位，医院收支不平衡时，由财政弥补亏损款项。所以，财政补助是公立医院收入构成的重要来源之一，财政一般按编制和人头、床位等因素补助，因此公立医院更愿意通过扩大床位和人头争取资源。二是医保支付制度不当。医保是以按项目付费为主，医院多做一个项目，就能多一份收入，公立医院更趋向于过度医疗获得收入。
目前公立医院收入构成中，55%来源于医保支付。三是薪酬激励不当。医生的劳务价值过低，往往体现在药品和耗材当中，医生更容易去开贵药、用昂贵的耗材、开过量检查。四是编制背后挂钩的利益，仍然没有去掉。
第四是药品劣币驱良币。使用质量高、价格低的仿制药是中国节约医疗开支最重要的方式。但是，由于历史原因中国仿制药审批大量灌水，药品质量层次不齐，不达到原研药的效果，大规模推进仿制药一致性评价尚未开始。各地增补的基本药物目录涵盖了大量中成药。
越到深处、越触及体制的弊端，改革也就越难。
是什么稀释了医改获得感
其实，医改大刀阔斧七年，药价多次调整，医保标准不断提高，惠民力度已不断加大，但不少人仍有看病贵、负担重的“痛感”。是什么稀释了医改的“获得感”？
某些药品：加价任性。有人把当前的部分药价比作“疯狂的耗子”，这只耗子吞噬着有限的医保经费。如一家医院的一位医生，在3个月的时间里，就开出了价值700多万元的同一种药品。这背后，有没有非正常的因素？
医用耗材：使用泛滥。如果说虚高的药价像一只疯狂的耗子的话，那么，医用耗材则仿佛是一匹脱缰的野马。五花八门的医用耗材，正呈泛滥之势。通常，材料费用占住院总费用的20%至30%，多的甚至高达50%以上。
医学技术：拉高“对价”。应该承认，看病贵的另一头，是现代医学技术和材料的应用与更新，是治疗的质量和疗效的提高。新技术和新材料的应用，拉高了治病的费用。比如，胆囊切除手术，以前手术开一个大口子，要花近2个小时。设备更新后，现在只需要打几个小孔就行了，风险降低了，时间缩短了，痛苦减少了，但设备购置、维护和医生的培训成本大大增加，导致病人支付的费用水涨船高。
挤不干的水分信息不对称下的“被自费”。信息不对称，是医疗服务的一大特性。患者在医疗消费中相对弱势，在医院和医生面前是外行，消费基本是被动的，在“以药养医”的环境中，感觉特别容易“被消费”。
转诊、大医院自费比例高。现在，我国基本实现了人人医保，这是历史的巨大进步。但是，医保看病，不等于自己不需要掏钱。这是某省会城市部分三甲医院2014年住院病人自费比例的数据：新农合病人转诊到省会三甲医院就诊的，自费率为57.93%；转诊到省会城市的城镇职工，自费率36.48%；省会城市自身的医保职工，自费率24.54%。无论是哪种情况，患者的“实际报销比”都低于“政策报销比”。什么原因？
转诊的层级越高，报销的比例就越低，这是转诊的原则。以湖北当阳新农合农民为例，如果在乡镇医院住院就医，800元以内可全部报销，800元以上则报销85%；如果转诊到省级医疗机构，报销比例就降为45%至55%。
级别高的医院，基本药物的使用比例就会相对较低；而转诊到高级别的医院，报销的比例也会因转诊而“打折”。基本药物用得少了，自费的药物和检查治疗等，就可能会多用。
还有，材料费有的不能报销，有的只报一小部分。如果是跨省异地的病人，还有可能因为不同地区的政策和医疗价格上的差异，导致病人个人负担加重，等等。这样综合下来以后，“实际报销比”会低于“政策报销比”。
同样的手术悬殊的收费。同样是痔疮手术，此院收费近4万元，彼院只需1万元。一个很普通的手术，不同的医院，手术的路径和收费，竟有如此大的差别。
医院的医疗费用，弹性还是很大的。对此，有人建议，对一些常见病，医保可试行病种的定额管理。高于定额的费用，不能全部由患者来承担，医院也要承担一部分；低于标准的，疗效经过患者签字认可的，可以对医院实行奖励，要让医院也产生少花钱、看好病的动力。
控制医疗费用过快增长，是医改必须啃下的硬骨头。
坚持医保、医疗、医药“三医联动”改革，看病贵，就不会成为一个无解方程式。