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剖宫产的麻醉影响着母婴的安全与预后，各种麻醉方法中以椎管内麻醉，特别是硬膜外麻醉对母婴影响较小，因而广泛运用，然而部分产妇椎管内麻醉有禁忌或穿刺失败或阻滞不全，只能选用全麻醉，而全麻普遍存在产妇困难气道、误吸和宫缩乏力的风险，新生儿呼吸抑制。本研究探讨三种起效快、清除快的药物利多卡因-瑞芬太尼-七氟醚联合诱导麻醉用于剖宫产的效果。
1 资料与方法
1.1 病例选择：足月妊娠、无妊娠合症、胎儿无畸形、无心肺、肝、肾、内分泌等疾病，空胃健康孕妇60例，因椎管内麻醉阻滞禁忌症或穿刺失败或阻滞不全者。随机分为两组R组为观察组，E组为对照组，每组30人。
1.2 麻醉方法：产妇入室监测、开通静脉、面罩吸氧。E组利多卡因1mg·kg-1、瑞芬太尼1μg·kg-1iv，0.15μg-1·kg-1·min-1持续泵注，0.5分钟后8%七氟醚，氧流量4L·min-1充盈回路，将面罩紧扣于产妇面部，嘱尽最大力量呼吸（肺活量吸入），意识消失后将七氟醚吸入浓度降为4%，氧流量1.5L·min-1,自主呼吸消失后给予手控辅助呼吸，琥珀胆碱1mg·kg-1 iv，1min后插管。完成插管后继续吸入1.5%七氟醚、静脉泵注琥珀胆碱0.3mg·kg-1.min开始手术。胎儿取出后停止吸七氟醚,芬太尼2μg·kg-1、异丙酚0.5mg·kg-1 iv（0.04-0.15mg ·kg-1·min-1）、瑞分太尼0.15-0.2μg·kg-1·min-1泵注至手术结束前5分钟停药（缝皮时）。关腹时停止泵注琥珀胆碱。对照组异8%七氟醚，氧流量4L·min-1充盈回路，将面罩紧扣于产妇面部，嘱尽最大力量呼吸肺活量吸入，意识消失后将七氟醚吸入浓度降为4%，氧流量1.5L·min-1,自主呼吸消失后给予手控辅助呼吸，琥珀胆碱1mg·kg-1 iv，1min后插管。完成气管插管插管后，静脉泵注琥珀胆碱0.3mg·kg-1·min-1至关腹，吸入3%七氟醚至胎儿取出后停止，胎儿取出后，芬太尼4μg·kg-1iV，异丙酚1mg·kg-1iV。1-1.5mg·kg-1泵注维持至缝皮。两组胎儿取出后手术室内观察10分钟无异常后方才离开手术室。
观测指标：于诱导前、插管前即刻、插管后即刻、取胎儿时、拨管后即刻记录血流动力学指标，记录意识消失时间、呼吸停止时间、总诱导时间、给药至胎取出时间、子宫收缩情况，诱导和苏醒并发症。术后随访术中知晓情况，行新生儿Apgar评分和神经行为学评分（NBNA）。
统计分析 应用SPSS11.0软件，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析,计数资料采用卡方检验,P<0.05为有显著差异。
结果：两组产妇新生儿Apgar评分大于8分和新生儿神经行为学评分（NBNA）均大于35分，两组产妇均无术中知晓。与E组比较，R组诱导时间、苏醒时间、术中子宫收缩有差异P＜0.05，见表1、2、3。
表1 诱导、苏醒时间及给药至胎儿取出时间(min)
*R组与E组比较有统计学意义 P＜0.05
表2 给药后的心率、血压
表3 术中子宫收缩情况
*R组与E组比较有统计学意义 P＜0.05
2 讨论
如何提高全麻剖产的安全性，减少全麻药对新生的呼吸抑制和对大脑神经的影响是临床生及产妇与家属最关心的问题之一。目前的方法是尽量选择起效快、清除快、对新生儿呼吸抑制轻，对脑神经毒性低和不通过胎盘屏障的药物及缩短给药至胎儿取出时间，来减少药物转运至胎儿的量来达到目的。一般以诱导至胎儿取出少于10分钟或切开子宫至胎儿取出少于3分钟为宜[1]。
七氟醚是一种对呼吸道刺激小、血气分配系数低、并兼有肌松作用的麻醉药，可用于吸入麻醉诱导，但单纯吸入诱导病人有不适感，且引起血压下降和心率减慢等心血管抑制作用，高浓度呼入抑制子宫收缩，还可能对新生儿脑神经有影响。如何减少七氟醚用于剖宫产的不利影响，安全用于剖宫产术麻醉？本研究通过三种起效快、清除快、不产生畜积作用的利多卡因、瑞芬太尼、七氟醚复合诱导麻醉行剖宫产，利用1mg·kg-1利多卡因可抑制咳嗽反应、减少插管时阿片类药的用量，减少七氟醚的用量和不增加瑞芬太尼和七氟醚对循环的抑制特点，来消除瑞芬太尼和七氟醚的用量及可能引发的咳嗽反应，用静脉注射1μg·kg-1瑞芬太尼可经使七氟醚吸入诱导插管的MAC降低50%的特性。Katoh[2]等研究结果来进一步减少七氟醚的用量来缩短诱导时间减少转运至胎儿的量，减轻对胎儿的影响。通过临床试验证明：采用利多卡因-瑞芬太尼-七氟醚诱导麻醉，各时点血液动力学稳定，诱导、苏醒迅速，诱导至胎儿娩出时间短，对子宫收缩抑制轻、诱导苏醒并发症和不良反应少，新生儿Apgar评分和新生儿神经行为学评分（NBNA）良好。本研究用于剖宫产安全有效，对母子影响较小，原因可能是利多卡因、瑞芬太尼、七氟醚三者有良好的协同作用，三者联合运用减少了用药量，减少了各药剂量过大时的不良反应和副作用。
七氟醚起效快、清除快，作用时间短，动物实验表明七氟醚麻醉后可短暂降低发育期认知功能，且与吸入浓度和时间有关，不影响其发育期获取空间信息的记忆及再现能力[3]。因此，短时间、低浓度可能对新生儿无影响。该麻醉方法诱导和苏醒均迅速，遇有困难气道或困难插管可使产妇快速清醒，恢复自主呼吸，改用清醒气管插管或其它安全方法插管，本研究不行正压辅助通气时间仅1分钟、注入琥珀胆碱后不引起肌肉抽搐、不会增加胃内压、降低了返流误吸的风险，增加了麻醉的安全性。
综上所述，利多卡因-瑞芬太尼、七氟醚、琥珀胆碱复合诱导麻醉可安全用于剖宫产麻醉，对新生儿无不良影响。
参考文献
[1]Kamat SK,Shah MV ,Chaudhary LS, el al. Effect of inducsion-delivery and uterine-delivery on Apgar scoring of the newborn.J Postgrad Med,1991,37:125-127
[2]Katoh T,Nakajima Y,Moriwaki G ,et al. Sevoflurane requirements for tracheal intubation withand without fentanyl.Br J Anaesth,1999,82:17-21 临麻2011 9 920
[3]徐桂萍 唐冬梅 张永杰等 新生大鼠七氟醚麻醉对发育期认知功能和海马乙酰胆碱酯酶活性的影响，中华麻醉学，2011，31，961-963
1 资料与方法
1.1 病例选择：足月妊娠、无妊娠合症、胎儿无畸形、无心肺、肝、肾、内分泌等疾病，空胃健康孕妇60例，因椎管内麻醉阻滞禁忌症或穿刺失败或阻滞不全者。随机分为两组R组为观察组，E组为对照组，每组30人。
1.2 麻醉方法：产妇入室监测、开通静脉、面罩吸氧。E组利多卡因1mg·kg-1、瑞芬太尼1μg·kg-1iv，0.15μg-1·kg-1·min-1持续泵注，0.5分钟后8%七氟醚，氧流量4L·min-1充盈回路，将面罩紧扣于产妇面部，嘱尽最大力量呼吸（肺活量吸入），意识消失后将七氟醚吸入浓度降为4%，氧流量1.5L·min-1,自主呼吸消失后给予手控辅助呼吸，琥珀胆碱1mg·kg-1 iv，1min后插管。完成插管后继续吸入1.5%七氟醚、静脉泵注琥珀胆碱0.3mg·kg-1.min开始手术。胎儿取出后停止吸七氟醚,芬太尼2μg·kg-1、异丙酚0.5mg·kg-1 iv（0.04-0.15mg ·kg-1·min-1）、瑞分太尼0.15-0.2μg·kg-1·min-1泵注至手术结束前5分钟停药（缝皮时）。关腹时停止泵注琥珀胆碱。对照组异8%七氟醚，氧流量4L·min-1充盈回路，将面罩紧扣于产妇面部，嘱尽最大力量呼吸肺活量吸入，意识消失后将七氟醚吸入浓度降为4%，氧流量1.5L·min-1,自主呼吸消失后给予手控辅助呼吸，琥珀胆碱1mg·kg-1 iv，1min后插管。完成气管插管插管后，静脉泵注琥珀胆碱0.3mg·kg-1·min-1至关腹，吸入3%七氟醚至胎儿取出后停止，胎儿取出后，芬太尼4μg·kg-1iV，异丙酚1mg·kg-1iV。1-1.5mg·kg-1泵注维持至缝皮。两组胎儿取出后手术室内观察10分钟无异常后方才离开手术室。
观测指标：于诱导前、插管前即刻、插管后即刻、取胎儿时、拨管后即刻记录血流动力学指标，记录意识消失时间、呼吸停止时间、总诱导时间、给药至胎取出时间、子宫收缩情况，诱导和苏醒并发症。术后随访术中知晓情况，行新生儿Apgar评分和神经行为学评分（NBNA）。
统计分析 应用SPSS11.0软件，计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析,计数资料采用卡方检验,P<0.05为有显著差异。
结果：两组产妇新生儿Apgar评分大于8分和新生儿神经行为学评分（NBNA）均大于35分，两组产妇均无术中知晓。与E组比较，R组诱导时间、苏醒时间、术中子宫收缩有差异P＜0.05，见表1、2、3。
表1 诱导、苏醒时间及给药至胎儿取出时间(min)
*R组与E组比较有统计学意义 P＜0.05
表2 给药后的心率、血压
表3 术中子宫收缩情况
*R组与E组比较有统计学意义 P＜0.05
2 讨论
如何提高全麻剖产的安全性，减少全麻药对新生的呼吸抑制和对大脑神经的影响是临床生及产妇与家属最关心的问题之一。目前的方法是尽量选择起效快、清除快、对新生儿呼吸抑制轻，对脑神经毒性低和不通过胎盘屏障的药物及缩短给药至胎儿取出时间，来减少药物转运至胎儿的量来达到目的。一般以诱导至胎儿取出少于10分钟或切开子宫至胎儿取出少于3分钟为宜[1]。
七氟醚是一种对呼吸道刺激小、血气分配系数低、并兼有肌松作用的麻醉药，可用于吸入麻醉诱导，但单纯吸入诱导病人有不适感，且引起血压下降和心率减慢等心血管抑制作用，高浓度呼入抑制子宫收缩，还可能对新生儿脑神经有影响。如何减少七氟醚用于剖宫产的不利影响，安全用于剖宫产术麻醉？本研究通过三种起效快、清除快、不产生畜积作用的利多卡因、瑞芬太尼、七氟醚复合诱导麻醉行剖宫产，利用1mg·kg-1利多卡因可抑制咳嗽反应、减少插管时阿片类药的用量，减少七氟醚的用量和不增加瑞芬太尼和七氟醚对循环的抑制特点，来消除瑞芬太尼和七氟醚的用量及可能引发的咳嗽反应，用静脉注射1μg·kg-1瑞芬太尼可经使七氟醚吸入诱导插管的MAC降低50%的特性。Katoh[2]等研究结果来进一步减少七氟醚的用量来缩短诱导时间减少转运至胎儿的量，减轻对胎儿的影响。通过临床试验证明：采用利多卡因-瑞芬太尼-七氟醚诱导麻醉，各时点血液动力学稳定，诱导、苏醒迅速，诱导至胎儿娩出时间短，对子宫收缩抑制轻、诱导苏醒并发症和不良反应少，新生儿Apgar评分和新生儿神经行为学评分（NBNA）良好。本研究用于剖宫产安全有效，对母子影响较小，原因可能是利多卡因、瑞芬太尼、七氟醚三者有良好的协同作用，三者联合运用减少了用药量，减少了各药剂量过大时的不良反应和副作用。
七氟醚起效快、清除快，作用时间短，动物实验表明七氟醚麻醉后可短暂降低发育期认知功能，且与吸入浓度和时间有关，不影响其发育期获取空间信息的记忆及再现能力[3]。因此，短时间、低浓度可能对新生儿无影响。该麻醉方法诱导和苏醒均迅速，遇有困难气道或困难插管可使产妇快速清醒，恢复自主呼吸，改用清醒气管插管或其它安全方法插管，本研究不行正压辅助通气时间仅1分钟、注入琥珀胆碱后不引起肌肉抽搐、不会增加胃内压、降低了返流误吸的风险，增加了麻醉的安全性。
综上所述，利多卡因-瑞芬太尼、七氟醚、琥珀胆碱复合诱导麻醉可安全用于剖宫产麻醉，对新生儿无不良影响。
参考文献
[1]Kamat SK,Shah MV ,Chaudhary LS, el al. Effect of inducsion-delivery and uterine-delivery on Apgar scoring of the newborn.J Postgrad Med,1991,37:125-127
[2]Katoh T,Nakajima Y,Moriwaki G ,et al. Sevoflurane requirements for tracheal intubation withand without fentanyl.Br J Anaesth,1999,82:17-21 临麻2011 9 920
[3]徐桂萍 唐冬梅 张永杰等 新生大鼠七氟醚麻醉对发育期认知功能和海马乙酰胆碱酯酶活性的影响，中华麻醉学，2011，31，961-963