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【摘 要】 目的 对二级综合医院等级评审医院感染管理44个条款通过运用PDCA循环管理模式，推动完成条款的标准要求，实现医院感染管理质量和安全的持续改进。 方法 以二甲医院评审为契机， 分解44个条款对应的271条评审要点，运用计划、实施、检查、处理（PDCA）循环原则，每季度对医院感染管理工作推进情况进行完成率评价。结果 通过实施一年的PDCA管理，使"A"条款由初评0个上升至终评29个； "D"条款由初评25个减少至终评1个； "C"条款由初评7个减少至终评3个，两项核心条款均达到了A级。结论 PDCA循环的运用使医院感染管理形成了质量管理的良性循环体系。但也发现，在评审中投入了大量人、财、物，评审之后之后如何巩固成果，使员工在评审后保持持续改进工作的积极性，这仍是管理者应认真思考的问题。
【关键词】 PDCA循环 二级甲等医院 医院感染管理 44个条款 标准评价
【中图分类号】 R197.32 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）06-0381-02
2012年6月卫生部正式公布《二级综合医院评审标准实施细则》，二级综合医院评审工作是我院2013年的头等大事。为了全面提升医院感染管理水平，医院感染管理办公室精读了所涉及评价标准中的章、节、条、款内容。着眼学习PDCA循环管理模式，查漏补缺，不断改进医院感染管理，持续改进医院感染控制质量。为了如期完成二甲评审的各项任务，通过一年多的实施、评价、改进、再实施的过程，现将一年的评价资料进行分析比较，评价PDCA循环管理方式对医院感染管理评审的实施效果。
1 资料与方法
1.1 资料来源
来源于2013年1月、4月、7月、10月、2014年1月医院达标评审工作进展标准完成评价，共5轮评价。
1.2 方法
由医院感染专职人员依据卫生部颁布的《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》医院感染管理与持续改进标准条款，分解44个条款对应的271条评审要点，运用计划、实施、检查、处理（PDCA）循环原则，每季度对医院感染管理工作推进情况进行完成率评价。
2 结果
2.1 271条医院感染管理评审要点推进完成率比较
2013年1月正式开始等级评审工作推进，“A”、“B”、“C”级标准按照工作推进5轮计划，完成率阶梯式上升（见表1）。
表1 271条评审要点5轮推进工作完成率比较（%）
2.2 2013年评审工作开展前与PDCA循环实施后评价结果对比 “A”级条款由评审工作开展初评0个上升至终评29个；“D”级条款由评审工作开展初评25个减少至终评1个；“C”级条款由评审工作开展初评7个减少至终评3个，两项核心条款（★）均达到了A级（见表2）。
3 讨论
3.1 通过阶段评价资料显示，医院感染管理推进工作呈阶梯式上升，评审标准条款在周而复始的改进中，一个个棘手问题得以迎刃而解，原本混乱的思绪也变得清晰起来，并可以预见改进的结果。但也发现，在评审中投入了大量人、财、物，评审之后如何巩固成果，使员工在评审后保持持续改进工作的积极性，这仍是管理者应认真思考的问题。
3.2 PDCA循环的运用
3.2.1 P（Plan）--计划，根据任务的目标和要求，制定科学的计划 根据我院统一部署，评价医院感染管理中存在的问题，进行调查分析和预测，确定最终2013年评审标准目标及运转计划。包括督查考核品管圈实施方案与工作计划、例会制度、评价标准等。
表2 评审工作开展前和开展后条款评价对比
3.2.2 D（Do）--执行，实施计划
为了启发思路，多渠道学习，争取做到有所感、有所悟，有所为，先后参加了新疆自治区二级综合医院等级评审培训班，新疆院感质控中心等级评审培训班，同时前往新疆自治区人民医院、自治区肿瘤医院、新疆兵团医院进行观摩学习。通过向上级医院学习，收获颇多，学习了新标准的理解与应用，进一步增強了顺利通过医院等级评审的信息和决心。根据《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》医院感染管理与持续改进44条款分解271条评审要点，层层分解到科室，落实到具体人，做到人人有任务，个个有目标。确定2013年医院感染综合性监测和目标性监测项目，细化检查评定的医院感染质量细则，形成标准化体系下发到各科室，并要求予以实施。
3.3 C（Check）-检查，检查计划实施的结果与目标是否一致
对照实施标准，自查、督查、抽查相结合，充分发挥督查考核品管圈作用，各科室之间补长取短，互相借鉴学习工作亮点，发动科室院感质控组成员，开展自查、自改，并参与每月医院院感办组织的的检查督导活动。
3.4 A（Action）反馈、处理
每月把各个层次和各个部门的督查结果汇集在一起，召开院感品管圈会议，把存在的问题加以系统分析，提出解决办法和防范措施，作为下一轮PDCA循环的第一目标。通过一个整体PDCA循环，我们实施了哪些好的做法，获得了哪些成功的经验，还存在哪些未解决的问题，或者又产生了那些新问题。在评审准备工作中，体会到了互相交流、分工合作等等对此项工作的重要性。当然，在改进过程中我们也发现了许多问题，譬如《评审标准条款》某些项目“C”级中有缺项，但“B”、“A”级条款反而能达到，说明我们工作中有亮点，但不普及，如何解决，这又需要进入新一轮PDCA改进。
5 轮医院感染管理推进工作完成情况评价资料显示，通过一年多运用PDCA循环并与之相结合的管理模式，是行之有效的。通过不断地循环，不断地积累，扎实地改进，可以更好的加强监控管理，实现医院感染管理质量和安全的持续改进，使我院医院感染管理逐步走向了规范化。
参考文献
[1] 卫生部关于印发《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》的通知[S].2012。
[2] 汪雪梅.持续质量改进在住院患者告知制度中的应用[J].中华医院管理杂志，2010，23（9）：1177。
[3] 李斌，丁碧岚，石翔宇等，PDCA循环在等级评审中的应用[J/OL].江苏：《江苏卫生事业管理》，2012，23（6）
第一作者简介：尚宏霞，（1976-7-22）女，（汉族），新疆哈密吐哈人，本科，主管检验医师，检验专业，研究运用PDCA循环评价等级评审医院感染管理工作，新疆哈密吐哈石油医院医务科，839009。
【关键词】 PDCA循环 二级甲等医院 医院感染管理 44个条款 标准评价
【中图分类号】 R197.32 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）06-0381-02
2012年6月卫生部正式公布《二级综合医院评审标准实施细则》，二级综合医院评审工作是我院2013年的头等大事。为了全面提升医院感染管理水平，医院感染管理办公室精读了所涉及评价标准中的章、节、条、款内容。着眼学习PDCA循环管理模式，查漏补缺，不断改进医院感染管理，持续改进医院感染控制质量。为了如期完成二甲评审的各项任务，通过一年多的实施、评价、改进、再实施的过程，现将一年的评价资料进行分析比较，评价PDCA循环管理方式对医院感染管理评审的实施效果。
1 资料与方法
1.1 资料来源
来源于2013年1月、4月、7月、10月、2014年1月医院达标评审工作进展标准完成评价，共5轮评价。
1.2 方法
由医院感染专职人员依据卫生部颁布的《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》医院感染管理与持续改进标准条款，分解44个条款对应的271条评审要点，运用计划、实施、检查、处理（PDCA）循环原则，每季度对医院感染管理工作推进情况进行完成率评价。
2 结果
2.1 271条医院感染管理评审要点推进完成率比较
2013年1月正式开始等级评审工作推进，“A”、“B”、“C”级标准按照工作推进5轮计划，完成率阶梯式上升（见表1）。
表1 271条评审要点5轮推进工作完成率比较（%）
2.2 2013年评审工作开展前与PDCA循环实施后评价结果对比 “A”级条款由评审工作开展初评0个上升至终评29个；“D”级条款由评审工作开展初评25个减少至终评1个；“C”级条款由评审工作开展初评7个减少至终评3个，两项核心条款（★）均达到了A级（见表2）。
3 讨论
3.1 通过阶段评价资料显示，医院感染管理推进工作呈阶梯式上升，评审标准条款在周而复始的改进中，一个个棘手问题得以迎刃而解，原本混乱的思绪也变得清晰起来，并可以预见改进的结果。但也发现，在评审中投入了大量人、财、物，评审之后如何巩固成果，使员工在评审后保持持续改进工作的积极性，这仍是管理者应认真思考的问题。
3.2 PDCA循环的运用
3.2.1 P（Plan）--计划，根据任务的目标和要求，制定科学的计划 根据我院统一部署，评价医院感染管理中存在的问题，进行调查分析和预测，确定最终2013年评审标准目标及运转计划。包括督查考核品管圈实施方案与工作计划、例会制度、评价标准等。
表2 评审工作开展前和开展后条款评价对比
3.2.2 D（Do）--执行，实施计划
为了启发思路，多渠道学习，争取做到有所感、有所悟，有所为，先后参加了新疆自治区二级综合医院等级评审培训班，新疆院感质控中心等级评审培训班，同时前往新疆自治区人民医院、自治区肿瘤医院、新疆兵团医院进行观摩学习。通过向上级医院学习，收获颇多，学习了新标准的理解与应用，进一步增強了顺利通过医院等级评审的信息和决心。根据《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》医院感染管理与持续改进44条款分解271条评审要点，层层分解到科室，落实到具体人，做到人人有任务，个个有目标。确定2013年医院感染综合性监测和目标性监测项目，细化检查评定的医院感染质量细则，形成标准化体系下发到各科室，并要求予以实施。
3.3 C（Check）-检查，检查计划实施的结果与目标是否一致
对照实施标准，自查、督查、抽查相结合，充分发挥督查考核品管圈作用，各科室之间补长取短，互相借鉴学习工作亮点，发动科室院感质控组成员，开展自查、自改，并参与每月医院院感办组织的的检查督导活动。
3.4 A（Action）反馈、处理
每月把各个层次和各个部门的督查结果汇集在一起，召开院感品管圈会议，把存在的问题加以系统分析，提出解决办法和防范措施，作为下一轮PDCA循环的第一目标。通过一个整体PDCA循环，我们实施了哪些好的做法，获得了哪些成功的经验，还存在哪些未解决的问题，或者又产生了那些新问题。在评审准备工作中，体会到了互相交流、分工合作等等对此项工作的重要性。当然，在改进过程中我们也发现了许多问题，譬如《评审标准条款》某些项目“C”级中有缺项，但“B”、“A”级条款反而能达到，说明我们工作中有亮点，但不普及，如何解决，这又需要进入新一轮PDCA改进。
5 轮医院感染管理推进工作完成情况评价资料显示，通过一年多运用PDCA循环并与之相结合的管理模式，是行之有效的。通过不断地循环，不断地积累，扎实地改进，可以更好的加强监控管理，实现医院感染管理质量和安全的持续改进，使我院医院感染管理逐步走向了规范化。
参考文献
[1] 卫生部关于印发《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》的通知[S].2012。
[2] 汪雪梅.持续质量改进在住院患者告知制度中的应用[J].中华医院管理杂志，2010，23（9）：1177。
[3] 李斌，丁碧岚，石翔宇等，PDCA循环在等级评审中的应用[J/OL].江苏：《江苏卫生事业管理》，2012，23（6）
第一作者简介：尚宏霞，（1976-7-22）女，（汉族），新疆哈密吐哈人，本科，主管检验医师，检验专业，研究运用PDCA循环评价等级评审医院感染管理工作，新疆哈密吐哈石油医院医务科，839009。