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[摘要]目的：分析和探讨目前面部美容术前诊断的问题及其有效对策。方法：收集2012 年5月至2013年5月在我科进行面部美容术前咨询者96例，分为对照组和实验组，分别由我院医师在规范化培训前和规范化培训后进行术前诊断。分析诊断问题及对比规范化培训前后诊断准确率。结果：两组诊断技能评分病史采集、专科检查、美容心理检查、鉴别诊断、诊断思维方面比较，差异有统计学意义（P<0.05）；在医学美学、美容解剖学误诊方面差异无统计学意义（P>0.05），而在漏诊率方面实验组明显降低对照组（P<0.05），在心理学诊断上误诊率也同样低于对照组（P<0.05）。结论：面部美容术前诊断规范化培训后，可以显著提高诊断技能，明显降低误诊和漏诊率，是医学美容手术前亟需重视的环节。
[关键词]美容外科；诊断；面部
[中图分类号]R471 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）22-1936-03
Research on the problems of the diagnosis of facial cosmetic surgery and effective countermeasures before operation
ZHOU Yu
（Yiman Medical Beauty Clinic Jintan，Yancheng Institute of Health Sciences，Yancheng 224005 Jiangsu，China）
Abstract： Objective To analysis and explore the current problems of preoperative diagnosis of facial cosmetology and effective countermeasures. Methods 96 cases collected from 2012 May to 2013 May in our department were advised before the facial cosmetic surgery， and were divided into the experimental group and the control group， respectively preoperative diagnosed by doctors. Analysis of diagnosis problem， and compared before and after the standardized training for the accuracy rate of diagnosis. Results Comparison of two groups of diagnostic skill score history collection， special examination，beauty psychological examination，differential diagnosis， diagnostic thinking， the difference was statistically significant （P <0.05）； the difference was not statistically significant in terms of medical aesthetics， beauty anatomy misdiagnosis （P>0.05）， while in the rate of missed diagnosis of experimental group was significantly decreased in the control group （P<0.05）， in the psychological diagnosis misdiagnosis rate is also lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion Facial cosmetic preoperative diagnosis standardization training，can significantly improve the diagnostic skills， significantly reduce the misdiagnosis and missed diagnosis rate before operation， medical hairdressing to link.
Key words：facial cosmetic surgery； diagnosis；face
临床诊断是通过询问病情学、体征检查及其他医学辅助检查手段，运用科学的临床思维去识别疾病、判断和揭示疾病的本质，为预防及治疗疾病提供依据[1]。美容外科的临床诊断不仅仅要判断人体的美学及其解剖学问题，而且更要揭示美容心理学本质。但在美容外科实际工作中，部分医师认为美容问题较易诊断，术前多以主观判断为准，客观指标较少，误诊漏诊率增高，是美容术后满意率下降、纠纷案例增多的主要因素之一。同样在理论上，关于美容外科术前诊断的较少。因此有必要对美容外科的诊断进行全面深入的研究，规范美容外科的术前诊断。本文对整形美容住院医师及医学美容咨询师进行了面部美容术前诊断规范化培训，取得了明显的效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1一般资料：96例求美者全部来自2012 年5月～2013年 5 月我科门诊，平均分为实验组和对照组，实验组年龄21～46岁，平均年龄（26.6±8.5）岁，其中男性4例，女性44例；对照组年龄19～48岁，平均年龄（25.7±10.2）岁，其中男6例，女42例。两组一般资料比较无统计学意义（P>0.05），所有术前第一次初步诊断为我院3名整形美容住院医师及3名医学美容咨询师实施，所有人员都有从业资格证书，从业时间3年以上。每人每组对8例患者行术前诊断。 1.2 方法
1.2.1分组方法：分实验组和对照组。对照组48例为医师和医学美容咨询师未规范化培训前的初步诊断结果；实验组为对照组诊断人员规范化培训3个月后进行的术前初步诊断。
1.2.2面部美容术前规范化诊断方法： 参照中华医学会美容医学诊断规范[1-2]制定培训目标和方案。培训时间3个月。
1.2.2.1诊断流程：病史采集；体格及专科检查；美容心理检查；辅助检查；鉴别诊断
病史采集程序：询问求美者主要美容问题，求美者的认识，有过哪些了解，有过哪些处理和想法，有否其他次要美容问题，做过哪些治疗，治疗效果如何等。
体格检查程序：检查求美者的精神和营养状况、心肺状况以及美容手术部位是否存在病理体征。
专科检查程序：包括审美和解剖学检查程序。整体审美：在征得求美者同意的前提下，由正面到侧面分析面型，按“三停五眼”、“小三停”、“三线一角”美学参数、侧面按“侧三停”、“四高三低”、“瑞氏平面”等美学参数分析面部轮廓；按由表及里顺序分析面部皮肤、毛发、脂肪、肌肉和骨组织；由上到下分析额部、颞部、眉、眼、鼻、颧、颊、上颌、唇、齿、下颌、颏。局部审美：面部每单个部位从单位到亚单位，从上到下，从左到右顺序按人体美学参数逐个检查；最后认定审美缺陷。
美容心理诊断程序：一般程序：与求美者充分沟通；了解求美者美容手术目的；把握求美者期望值；观察求美者行为；了解求美者的社会背景；最后判断术后有无达到求美者所提要求的可能性。特殊程序：必要时行相关人格与心里障碍测试；必要时请精神科医师会诊。
辅助检查程序：根据以上初步检查，确定需要通过实验室和器械检项目，来验证和更加准确反应美学和解剖学问题[3-4]。
鉴别诊断：根据采集的各项资料，用科学的诊断思维推断出问题本质，并找出相关的其他美学和解剖学问题。
1.2.2.2诊断内容：包括主要部位和相关其他部位诊断。医学美学诊断：部位+局部的美学描述+缺陷程度+解剖学描述+美容心理问题诊断。
1.2.2.3诊断思维：培养科学思维，掌握现象与本质、主要和次要、局部与整体、典型和部典型；训练思维基本方法包括推理、横向列举、模式识别，达到全面准确。
1.2.3观察方法：诊断技能评分：分病史采集、体格及专科检查、美容心理检查、辅助检查、鉴别诊断和诊断思维六项，平均每项10分，总分值60分。
漏诊指标：主要诊断遗漏心里诊断、解剖学诊断或者美学诊断中的一项；少相关的次要诊断。
误诊指标：主要诊断和次要诊断中出现任何一项不符合都为误诊。
1.2.4统计方法：采用SPSS20.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用n表示，两组间比较采用 检验；计量资料采用均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验，P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1面部美容术前诊断常见问题及原因统计分析。统计96例面部术前诊断问题，分为诊断模糊、误诊、漏诊三种情况，其发生情况漏诊率最高达36例，占37.5%。见图1；其诊断失误原因中医学、美学、心理学知识不足，缺乏经验占37.9%，观察不细占31%。见图2。
2.2 规范化培训前后医生和医学美容咨询师对求美者面部术前诊断技能评分，见表1。
2.3 对照组和实验组诊断漏诊率和误诊率比较，见表2。
3 讨论
规范面部美容术前诊断具有重要的临床意义：整形美容是一门既要治疗又要与美学相结合的专业学科，整形患者的心理特点与其他专科的患者有着很多的不同[5]，医学美容是医学、美学和心理学相结合的学科，因此面部美容术前诊断应涵盖医学、美学和心理学诊断，是避免术后不满意的重要手段。比如术后局部效果不好、整体效果不如以前协调、原先存在的问题被提出或更加凸显等都与美容外科术前诊断具有密切的关系[6]。但是在临床工作中，许多医师将避免术后纠纷的注意力集中在手术技术本身，普遍存在着忽视术前诊断的现象，关于美容外科术前诊断的研究文献远远少于美容外科手术本身。
本研究发现目前面部术前诊断存在的问题较多并且较为严重，特别见于年资较低的医师和医学美容咨询师，其主要问题表现在诊断模糊、误诊、漏诊。本文对6名整形外科住院医师和医学美容咨询师诊断96例面部求美者调查发现，诊断模糊率12.5%、误诊率14.6%、漏诊率高达37.5%。术前诊断不明确，比如隆鼻术简单诊断为外鼻低平，而没有明确指出是鼻根、鼻梁还是鼻尖低平，以致引起求美者的术后效果期望模糊，也可导致术后鼻尖或者鼻梁过高问题。由于规范的美容外科术前诊断需要结合医学、美学和心理学，诊断内容包含解剖、美学和心理诊断，因此误诊、漏诊发生率较高。分析其主要原因包括医学、美学、心理学知识不足，缺乏经验，观察不细占病史资料不完整不确切及其他，分别占37.9%、31%、24.1%和6.9%。
鉴于美容外科术前诊断的重要意义及目前存在较为严重的问题，为了避免或减少美容外科纠纷，有必要行美容外科术前诊断规范化培训[7]。规范化培训后术前诊断技能评分在病史采集、专科检查、美容心理检查、鉴别诊断、诊断思维等方面与规范培训后相比较差异统计学有意义。培训后美学诊断漏诊、解剖学诊断漏诊和心理诊断漏诊率都明显降低，心理学诊断误诊率也显著下降。
总之，美容外科术前诊断不但与其他临床学科疾病诊断同样重要，而且需要更多的美学及心理学知识，目前存在较多和较为严重的问题，规范化诊断将有效降低术前误诊和漏诊率，应对美容外科医师进行规范化术前诊断技术培训。规范病历书写、完善监察机制及完善培训保障体系可能是重要的解决途径。
[参考文献]
[1]万学红，卢雪峰.诊断学[M].第8版，北京：人民卫生出版社，2013：1-3.
[2]中华医学会.临床技术操作规范：美容医学分册[M].北京：人民军医出版社，2004：14-34.
[3]李丽，赵永红.整形及医疗美容医患纠纷处理探讨[J].中国医院，2009，13（2）：65-66.
[4]Van Der Geld PA，Oosterveld P，van Waas MA，et al.Digital videographic measurement of tooth display and lip position in smiling and speech：reliability and clinical application [J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2007，131（3）：301-308.
[5]武霞，刘颖，袁东辉.美貌人群微笑美学的颊间隙定量分析[J].中国美容医学，2013，22（3）：388-390.
[6]王莹，邵玶，闫伟军.全颌曲面体层片在下颌骨不对称诊断中的应用[J].中国美容医学，2012，21 （5）：816-820.
[7]郑金满，王敏，陈亚红.美容外科医疗纠纷的原因与防范[J].中医药管理杂志，2013，22（3）：448-449.
[收稿日期]2014-07-14 [修回日期]2014-09-17
编辑/贺艳梅
[关键词]美容外科；诊断；面部
[中图分类号]R471 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）22-1936-03
Research on the problems of the diagnosis of facial cosmetic surgery and effective countermeasures before operation
ZHOU Yu
（Yiman Medical Beauty Clinic Jintan，Yancheng Institute of Health Sciences，Yancheng 224005 Jiangsu，China）
Abstract： Objective To analysis and explore the current problems of preoperative diagnosis of facial cosmetology and effective countermeasures. Methods 96 cases collected from 2012 May to 2013 May in our department were advised before the facial cosmetic surgery， and were divided into the experimental group and the control group， respectively preoperative diagnosed by doctors. Analysis of diagnosis problem， and compared before and after the standardized training for the accuracy rate of diagnosis. Results Comparison of two groups of diagnostic skill score history collection， special examination，beauty psychological examination，differential diagnosis， diagnostic thinking， the difference was statistically significant （P <0.05）； the difference was not statistically significant in terms of medical aesthetics， beauty anatomy misdiagnosis （P>0.05）， while in the rate of missed diagnosis of experimental group was significantly decreased in the control group （P<0.05）， in the psychological diagnosis misdiagnosis rate is also lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion Facial cosmetic preoperative diagnosis standardization training，can significantly improve the diagnostic skills， significantly reduce the misdiagnosis and missed diagnosis rate before operation， medical hairdressing to link.
Key words：facial cosmetic surgery； diagnosis；face
临床诊断是通过询问病情学、体征检查及其他医学辅助检查手段，运用科学的临床思维去识别疾病、判断和揭示疾病的本质，为预防及治疗疾病提供依据[1]。美容外科的临床诊断不仅仅要判断人体的美学及其解剖学问题，而且更要揭示美容心理学本质。但在美容外科实际工作中，部分医师认为美容问题较易诊断，术前多以主观判断为准，客观指标较少，误诊漏诊率增高，是美容术后满意率下降、纠纷案例增多的主要因素之一。同样在理论上，关于美容外科术前诊断的较少。因此有必要对美容外科的诊断进行全面深入的研究，规范美容外科的术前诊断。本文对整形美容住院医师及医学美容咨询师进行了面部美容术前诊断规范化培训，取得了明显的效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1一般资料：96例求美者全部来自2012 年5月～2013年 5 月我科门诊，平均分为实验组和对照组，实验组年龄21～46岁，平均年龄（26.6±8.5）岁，其中男性4例，女性44例；对照组年龄19～48岁，平均年龄（25.7±10.2）岁，其中男6例，女42例。两组一般资料比较无统计学意义（P>0.05），所有术前第一次初步诊断为我院3名整形美容住院医师及3名医学美容咨询师实施，所有人员都有从业资格证书，从业时间3年以上。每人每组对8例患者行术前诊断。 1.2 方法
1.2.1分组方法：分实验组和对照组。对照组48例为医师和医学美容咨询师未规范化培训前的初步诊断结果；实验组为对照组诊断人员规范化培训3个月后进行的术前初步诊断。
1.2.2面部美容术前规范化诊断方法： 参照中华医学会美容医学诊断规范[1-2]制定培训目标和方案。培训时间3个月。
1.2.2.1诊断流程：病史采集；体格及专科检查；美容心理检查；辅助检查；鉴别诊断
病史采集程序：询问求美者主要美容问题，求美者的认识，有过哪些了解，有过哪些处理和想法，有否其他次要美容问题，做过哪些治疗，治疗效果如何等。
体格检查程序：检查求美者的精神和营养状况、心肺状况以及美容手术部位是否存在病理体征。
专科检查程序：包括审美和解剖学检查程序。整体审美：在征得求美者同意的前提下，由正面到侧面分析面型，按“三停五眼”、“小三停”、“三线一角”美学参数、侧面按“侧三停”、“四高三低”、“瑞氏平面”等美学参数分析面部轮廓；按由表及里顺序分析面部皮肤、毛发、脂肪、肌肉和骨组织；由上到下分析额部、颞部、眉、眼、鼻、颧、颊、上颌、唇、齿、下颌、颏。局部审美：面部每单个部位从单位到亚单位，从上到下，从左到右顺序按人体美学参数逐个检查；最后认定审美缺陷。
美容心理诊断程序：一般程序：与求美者充分沟通；了解求美者美容手术目的；把握求美者期望值；观察求美者行为；了解求美者的社会背景；最后判断术后有无达到求美者所提要求的可能性。特殊程序：必要时行相关人格与心里障碍测试；必要时请精神科医师会诊。
辅助检查程序：根据以上初步检查，确定需要通过实验室和器械检项目，来验证和更加准确反应美学和解剖学问题[3-4]。
鉴别诊断：根据采集的各项资料，用科学的诊断思维推断出问题本质，并找出相关的其他美学和解剖学问题。
1.2.2.2诊断内容：包括主要部位和相关其他部位诊断。医学美学诊断：部位+局部的美学描述+缺陷程度+解剖学描述+美容心理问题诊断。
1.2.2.3诊断思维：培养科学思维，掌握现象与本质、主要和次要、局部与整体、典型和部典型；训练思维基本方法包括推理、横向列举、模式识别，达到全面准确。
1.2.3观察方法：诊断技能评分：分病史采集、体格及专科检查、美容心理检查、辅助检查、鉴别诊断和诊断思维六项，平均每项10分，总分值60分。
漏诊指标：主要诊断遗漏心里诊断、解剖学诊断或者美学诊断中的一项；少相关的次要诊断。
误诊指标：主要诊断和次要诊断中出现任何一项不符合都为误诊。
1.2.4统计方法：采用SPSS20.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用n表示，两组间比较采用 检验；计量资料采用均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验，P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1面部美容术前诊断常见问题及原因统计分析。统计96例面部术前诊断问题，分为诊断模糊、误诊、漏诊三种情况，其发生情况漏诊率最高达36例，占37.5%。见图1；其诊断失误原因中医学、美学、心理学知识不足，缺乏经验占37.9%，观察不细占31%。见图2。
2.2 规范化培训前后医生和医学美容咨询师对求美者面部术前诊断技能评分，见表1。
2.3 对照组和实验组诊断漏诊率和误诊率比较，见表2。
3 讨论
规范面部美容术前诊断具有重要的临床意义：整形美容是一门既要治疗又要与美学相结合的专业学科，整形患者的心理特点与其他专科的患者有着很多的不同[5]，医学美容是医学、美学和心理学相结合的学科，因此面部美容术前诊断应涵盖医学、美学和心理学诊断，是避免术后不满意的重要手段。比如术后局部效果不好、整体效果不如以前协调、原先存在的问题被提出或更加凸显等都与美容外科术前诊断具有密切的关系[6]。但是在临床工作中，许多医师将避免术后纠纷的注意力集中在手术技术本身，普遍存在着忽视术前诊断的现象，关于美容外科术前诊断的研究文献远远少于美容外科手术本身。
本研究发现目前面部术前诊断存在的问题较多并且较为严重，特别见于年资较低的医师和医学美容咨询师，其主要问题表现在诊断模糊、误诊、漏诊。本文对6名整形外科住院医师和医学美容咨询师诊断96例面部求美者调查发现，诊断模糊率12.5%、误诊率14.6%、漏诊率高达37.5%。术前诊断不明确，比如隆鼻术简单诊断为外鼻低平，而没有明确指出是鼻根、鼻梁还是鼻尖低平，以致引起求美者的术后效果期望模糊，也可导致术后鼻尖或者鼻梁过高问题。由于规范的美容外科术前诊断需要结合医学、美学和心理学，诊断内容包含解剖、美学和心理诊断，因此误诊、漏诊发生率较高。分析其主要原因包括医学、美学、心理学知识不足，缺乏经验，观察不细占病史资料不完整不确切及其他，分别占37.9%、31%、24.1%和6.9%。
鉴于美容外科术前诊断的重要意义及目前存在较为严重的问题，为了避免或减少美容外科纠纷，有必要行美容外科术前诊断规范化培训[7]。规范化培训后术前诊断技能评分在病史采集、专科检查、美容心理检查、鉴别诊断、诊断思维等方面与规范培训后相比较差异统计学有意义。培训后美学诊断漏诊、解剖学诊断漏诊和心理诊断漏诊率都明显降低，心理学诊断误诊率也显著下降。
总之，美容外科术前诊断不但与其他临床学科疾病诊断同样重要，而且需要更多的美学及心理学知识，目前存在较多和较为严重的问题，规范化诊断将有效降低术前误诊和漏诊率，应对美容外科医师进行规范化术前诊断技术培训。规范病历书写、完善监察机制及完善培训保障体系可能是重要的解决途径。
[参考文献]
[1]万学红，卢雪峰.诊断学[M].第8版，北京：人民卫生出版社，2013：1-3.
[2]中华医学会.临床技术操作规范：美容医学分册[M].北京：人民军医出版社，2004：14-34.
[3]李丽，赵永红.整形及医疗美容医患纠纷处理探讨[J].中国医院，2009，13（2）：65-66.
[4]Van Der Geld PA，Oosterveld P，van Waas MA，et al.Digital videographic measurement of tooth display and lip position in smiling and speech：reliability and clinical application [J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2007，131（3）：301-308.
[5]武霞，刘颖，袁东辉.美貌人群微笑美学的颊间隙定量分析[J].中国美容医学，2013，22（3）：388-390.
[6]王莹，邵玶，闫伟军.全颌曲面体层片在下颌骨不对称诊断中的应用[J].中国美容医学，2012，21 （5）：816-820.
[7]郑金满，王敏，陈亚红.美容外科医疗纠纷的原因与防范[J].中医药管理杂志，2013，22（3）：448-449.
[收稿日期]2014-07-14 [修回日期]2014-09-17
编辑/贺艳梅