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[摘要] 目的 探讨重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的原因及有效防治措施。 方法 分析笔者所在医院神经外科收治的重型颅脑损伤开颅术发生急性脑膨出的患者45例的临床资料。 结果 重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的原因有迟发性颅内血肿、急性弥漫性脑肿胀、广泛严重脑挫裂伤、长时间的脑疝以及脑组织急性缺血缺氧等。术后15例患者恢复良好，3例患者为重残，5例患者为中残，4例患者为植物生存，18例患者死亡。 结论 根据重型颅脑损伤患者术前的情况，选择适当的手术时机和正确的手术方式，若术中出现急性脑膨出，则首先分析原因，再采取降颅压、过度通气、血肿清除治疗，在必要时可以切除部分膨出的脑组织，可以降低患者的死亡率。
[关键词] 重型颅脑损伤；开颅术；急性脑膨出
[中图分类号] R651.15???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）10-249-02
急性脑膨出是重型颅脑损伤开颅术中最为严重的并发症，具有很高的死亡率[1]。笔者所在医院神经外科2008年12月~2011年12月期间收治的重型颅脑损伤开颅术患者中共有45例患者术中出现急性脑膨出。笔者对45例患者的病例资料进行分析，探讨重型颅脑损伤开颅术急性脑膨出的发生原因及防治措施，报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
45例患者均为笔者所在医院神经外科2008年1月~2011年11月期间收治的重型颅脑损伤开颅术患者，均于术中发生急性脑膨出，其中男28例，女17例；年龄18~65岁，平均（33.58±11.56）岁；受伤方式为：28例为交通事故伤，10例为摔伤，4例为高处坠落伤，3例为打伤；受伤到入院时间为1~6 h，平均（3.2±1.3）h；受伤部位：20例为枕部，17例为颞部，8例为额部；入院时患者的GCS评分为：29例为6~8分，16例为3~5分。
1.2?临床体征
45例患者中，6例患者瞳孔正常，29例患者单侧瞳孔散大，10例患者双侧瞳孔散大；瞳孔散大时间：22例患者（均为单侧）为1 h之内，13例患者（7例单侧，6例双侧）为1~2 h，4例患者（均为双侧）为2 h以上；41例患者单侧巴氏征阳性，4例患者双侧巴氏征阳性；13例患者出现呼吸异常；8例患者伴有血压下降；10例患者伴有肢体骨折；3例患者术前合并有失血性休克。
1.3?影像学检查
所有患者均于术前行颅脑CT检查，均提示有脑中线的移位，其中24例患者移位≥1 cm，21例患者移位＜1 cm；有24例患者伴有不同程度的颅骨骨折；18例患者血肿出现在颅脑损伤部位，15例患者血肿出现在对冲部位，12例患者出现在两侧；18例患者为硬膜下血肿，8例患者为硬脑膜外血肿，10例患者为脑内血肿，9例患者为混合型血肿；18例患者的血肿量≥30 mL，27例患者血肿量＜30 mL。
1.4?治疗方法
所有患者均采用大骨瓣减压治疗[2]。其中19例患者于硬脑膜切开时即发生急性脑膨出，清除原发性脑血肿后脑膨出未见减轻；26例患者在原发性脑血肿清除后发生脑膨出。在患者发生脑膨出后，立即给予250 mL的20%甘露醇静脉滴注降颅压治疗，并给予过度通气治疗，使用降压药物控制收缩血至90 mm Hg左右。术中探查患者的血肿同侧或对侧，发现有同侧脑内血肿3例，对侧硬膜外血肿2例，对侧硬膜下血肿1例，均手术清除血肿；患者脑膨出消除后关颅。
1.5?GCS评分方法
根据患者的睁眼、语言以及运动反应对患者的昏迷程度进行评价[3]。睁眼反应：自动睁眼为4分，呼唤睁眼为3分，刺痛睁眼为2分，无反应为1分；语言反应：回答正确为5分，回答错误为4分，语无伦次为3分，只能发声为2分，不能发声为1分；运动反应：遵嘱活动为6分，刺痛定位为5分，躲避刺痛为4分，刺痛肢曲为3分，刺痛肢伸为2分，不能活动为1分。根据患者3项得分之和，轻度昏迷为14~12分，中度昏迷为11~9分，重度昏迷为8~4分，3分以下为罕有生存。
2?结果
2.1?脑膨出原因
分析患者的术前、术后CT情况以及术中所见，重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的原因有：15例患者为术中迟发性颅内血肿，其中5例患者为同侧脑内血肿，2例患者为对侧硬膜外血肿，3例患者为对侧硬膜下血肿，5例患者为对侧脑内血肿；13例患者为急性弥漫性脑肿胀；6例患者为广泛严重脑挫裂伤；4例患者为3 h以上的脑疝；7均患者为脑组织急性缺血缺氧。
2.2?治疗效果
术后所有患者均得到随访。15例患者恢复良好，3例患者为重残，5例患者为中残，4例患者为植物生存，18例患者死亡。
3?讨论
重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出目前没有十分理想的治疗方法[4]。急性脑膨出的病因有很多，比较常见的原因有：手术过程中的迟发性颅内血肿，当原发性脑血肿被清除后，患者颅内压的急速变化引起迟发性脑血肿[5]；颅脑损伤后的急性弥漫性脑肿胀，患者损伤后的神经损伤造成血管的调节功能失调，引起急性脑血管的充血；原发性的广泛严重脑挫裂伤，患者的环池和基底池消失，在手术过程中脑血管急性充血；长时间缺血缺氧情况，长时间的缺血缺氧造成脑血流受阻，促使术中脑膨出的发生[6]。本资料研究结果显示患者的急性脑膨出原因：15例患者为术中迟发性颅内血肿，13例患者为急性弥漫性脑肿胀；6例患者为广泛严重脑挫裂伤；4例患者为3 h以上的脑疝；7均患者为脑组织急性缺血缺氧。采用降颅压、过度通气、血肿清除治疗后，15例患者恢复良好，3例患者为重残，5例患者为中残，4例患者为植物生存，18例患者死亡。
综上所述，根据重型颅脑损伤患者术前的情况，选择适当的手术时机和正确的手术方式，若术中出现急性脑膨出，则首先分析原因，再采取降颅压、过度通气、血肿清除治疗，在必要时可以切除部分膨出的脑组织，降低患者的死亡率。
[参考文献]
[1] 刘补兴，张微微，王坚，等.重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出25例临床分析[J].中国医师进修杂志，2009，32（23）：74-78.
[2] 谭翔.探讨重型颅脑术中急性脑膨出32例臨床治疗与见解[J].中外医学研究，2011，9（12）：91-92.
[3] 汤永林.重型脑外伤性脑梗死的相关危险因素研究[J].中外医学研究，2012，10（1）：141-142.
[4] 赵聿雪，田亚民.重型颅脑损伤术中脑膨出多种处理方法的回顾性分析[J].中国临床神经外科杂志，2009，14（6）：365-367.
[5] 钟三宝，宋俊杰，龙伟.重型颅脑损伤术中急性脑膨出的临床分析[J].中国当代医药，2011，18（23）：44-45.
[6] 刘悦.重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的原因及对策[J].中外医疗，2011，30（22）：74.
（收稿日期：2012-03-27）
[关键词] 重型颅脑损伤；开颅术；急性脑膨出
[中图分类号] R651.15???[文献标识码] B???[文章编号] 2095-0616（2012）10-249-02
急性脑膨出是重型颅脑损伤开颅术中最为严重的并发症，具有很高的死亡率[1]。笔者所在医院神经外科2008年12月~2011年12月期间收治的重型颅脑损伤开颅术患者中共有45例患者术中出现急性脑膨出。笔者对45例患者的病例资料进行分析，探讨重型颅脑损伤开颅术急性脑膨出的发生原因及防治措施，报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
45例患者均为笔者所在医院神经外科2008年1月~2011年11月期间收治的重型颅脑损伤开颅术患者，均于术中发生急性脑膨出，其中男28例，女17例；年龄18~65岁，平均（33.58±11.56）岁；受伤方式为：28例为交通事故伤，10例为摔伤，4例为高处坠落伤，3例为打伤；受伤到入院时间为1~6 h，平均（3.2±1.3）h；受伤部位：20例为枕部，17例为颞部，8例为额部；入院时患者的GCS评分为：29例为6~8分，16例为3~5分。
1.2?临床体征
45例患者中，6例患者瞳孔正常，29例患者单侧瞳孔散大，10例患者双侧瞳孔散大；瞳孔散大时间：22例患者（均为单侧）为1 h之内，13例患者（7例单侧，6例双侧）为1~2 h，4例患者（均为双侧）为2 h以上；41例患者单侧巴氏征阳性，4例患者双侧巴氏征阳性；13例患者出现呼吸异常；8例患者伴有血压下降；10例患者伴有肢体骨折；3例患者术前合并有失血性休克。
1.3?影像学检查
所有患者均于术前行颅脑CT检查，均提示有脑中线的移位，其中24例患者移位≥1 cm，21例患者移位＜1 cm；有24例患者伴有不同程度的颅骨骨折；18例患者血肿出现在颅脑损伤部位，15例患者血肿出现在对冲部位，12例患者出现在两侧；18例患者为硬膜下血肿，8例患者为硬脑膜外血肿，10例患者为脑内血肿，9例患者为混合型血肿；18例患者的血肿量≥30 mL，27例患者血肿量＜30 mL。
1.4?治疗方法
所有患者均采用大骨瓣减压治疗[2]。其中19例患者于硬脑膜切开时即发生急性脑膨出，清除原发性脑血肿后脑膨出未见减轻；26例患者在原发性脑血肿清除后发生脑膨出。在患者发生脑膨出后，立即给予250 mL的20%甘露醇静脉滴注降颅压治疗，并给予过度通气治疗，使用降压药物控制收缩血至90 mm Hg左右。术中探查患者的血肿同侧或对侧，发现有同侧脑内血肿3例，对侧硬膜外血肿2例，对侧硬膜下血肿1例，均手术清除血肿；患者脑膨出消除后关颅。
1.5?GCS评分方法
根据患者的睁眼、语言以及运动反应对患者的昏迷程度进行评价[3]。睁眼反应：自动睁眼为4分，呼唤睁眼为3分，刺痛睁眼为2分，无反应为1分；语言反应：回答正确为5分，回答错误为4分，语无伦次为3分，只能发声为2分，不能发声为1分；运动反应：遵嘱活动为6分，刺痛定位为5分，躲避刺痛为4分，刺痛肢曲为3分，刺痛肢伸为2分，不能活动为1分。根据患者3项得分之和，轻度昏迷为14~12分，中度昏迷为11~9分，重度昏迷为8~4分，3分以下为罕有生存。
2?结果
2.1?脑膨出原因
分析患者的术前、术后CT情况以及术中所见，重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的原因有：15例患者为术中迟发性颅内血肿，其中5例患者为同侧脑内血肿，2例患者为对侧硬膜外血肿，3例患者为对侧硬膜下血肿，5例患者为对侧脑内血肿；13例患者为急性弥漫性脑肿胀；6例患者为广泛严重脑挫裂伤；4例患者为3 h以上的脑疝；7均患者为脑组织急性缺血缺氧。
2.2?治疗效果
术后所有患者均得到随访。15例患者恢复良好，3例患者为重残，5例患者为中残，4例患者为植物生存，18例患者死亡。
3?讨论
重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出目前没有十分理想的治疗方法[4]。急性脑膨出的病因有很多，比较常见的原因有：手术过程中的迟发性颅内血肿，当原发性脑血肿被清除后，患者颅内压的急速变化引起迟发性脑血肿[5]；颅脑损伤后的急性弥漫性脑肿胀，患者损伤后的神经损伤造成血管的调节功能失调，引起急性脑血管的充血；原发性的广泛严重脑挫裂伤，患者的环池和基底池消失，在手术过程中脑血管急性充血；长时间缺血缺氧情况，长时间的缺血缺氧造成脑血流受阻，促使术中脑膨出的发生[6]。本资料研究结果显示患者的急性脑膨出原因：15例患者为术中迟发性颅内血肿，13例患者为急性弥漫性脑肿胀；6例患者为广泛严重脑挫裂伤；4例患者为3 h以上的脑疝；7均患者为脑组织急性缺血缺氧。采用降颅压、过度通气、血肿清除治疗后，15例患者恢复良好，3例患者为重残，5例患者为中残，4例患者为植物生存，18例患者死亡。
综上所述，根据重型颅脑损伤患者术前的情况，选择适当的手术时机和正确的手术方式，若术中出现急性脑膨出，则首先分析原因，再采取降颅压、过度通气、血肿清除治疗，在必要时可以切除部分膨出的脑组织，降低患者的死亡率。
[参考文献]
[1] 刘补兴，张微微，王坚，等.重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出25例临床分析[J].中国医师进修杂志，2009，32（23）：74-78.
[2] 谭翔.探讨重型颅脑术中急性脑膨出32例臨床治疗与见解[J].中外医学研究，2011，9（12）：91-92.
[3] 汤永林.重型脑外伤性脑梗死的相关危险因素研究[J].中外医学研究，2012，10（1）：141-142.
[4] 赵聿雪，田亚民.重型颅脑损伤术中脑膨出多种处理方法的回顾性分析[J].中国临床神经外科杂志，2009，14（6）：365-367.
[5] 钟三宝，宋俊杰，龙伟.重型颅脑损伤术中急性脑膨出的临床分析[J].中国当代医药，2011，18（23）：44-45.
[6] 刘悦.重型颅脑损伤开颅术中急性脑膨出的原因及对策[J].中外医疗，2011，30（22）：74.
（收稿日期：2012-03-27）