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【中图分类号】R563.6；R815 【文献标识码】A【文章编号】1003-8183-（2011)09-0001-03【摘要】目的：评价大咯血不同血供方式、栓塞方法的疗效及复发因素分析。方法：收集60例大咯血患者行超选择性插管栓塞出血动脉，将供血方式分为单支动脉供血（20例）和多支动脉供血（40例）两组，按栓塞方法分为单纯明胶海绵栓塞（26例）、单纯PVA颗粒栓塞（12例）、PVA颗粒加明胶海绵栓塞（22例）三组，评价各组的疗效。结果：60例患者行介入栓塞治疗后咯血均完全停止，技术成功率率为100%。随访2mo～3a，17例患者复发，总体有效率为71.67%；其中单支动脉供血2例复发，有效率为90%；多支动脉供血15例复发，有效率为62.5%；单纯明胶海绵组11例复发，有效率为57.7%；单纯PVA颗粒组2例复发有效率为83.3%；PVA颗粒加明胶海绵组4例复发，有效率为81.8%，有效率存在显著差异（P＜0.05）。结论：单纯明胶海绵栓和多支动脉供血更容易导致介入栓塞治疗后复发；单纯PVA、PVA加明胶海绵栓塞后疗效较好。
【关键词】大咯血；介入治疗；疗效观察
Different Intervention meThods on the Clinical Efficacy of Massive Hemoptysis
Luo Xihua
【Abstract】Objective：To evaluation the interventional therapy in hemoptysis of different bloodsupply，the effect of embolization method and recurrent factors.Mehtods： 60 patients of hemoptysis with embolized bleeding artery with super-selective incubation.The blood supply of patients will be divided into simple arteries feeding and multi-branch artery two groups.Based on the agents of embolization，all the patients will be divided into gelfoam group，PVA group，PVA and gelfoam.Results： 60 cases of patients with embolization were completed cessation of hemoptysis，and technical successful rate was 100%.Followed-up 1～3 years，17 patients relapsed， the overall effective rate was 71.67%.The embolization with Gelfoam only is in the most possibility of recurrent.The overall effective rate of simple arteries group was 90%.The overall effective rate of multi-branch artery group was 62.5%. Conclusion： The embolization with PVA or Gelfoam and PVA is a effective procedure for hemoptysis.The embolic agent with Gelfoam only and the patients with multi blood supply to dieased region dose not have a satisfactory outcome.
【Key words】 Hemoptysis；Interventional therapy；Curative effect observation 大咯血有着多种的发病原因，例如支气管扩张、肺结核、肺癌、肺血管病变等[1-3]，随着社会的发展，肺部疾病呈现一种增长的趋势，因此大咯血也成为一种常见的、多发的疾病[4]。各种肺部的疾病所致的顽固性大咯血是临床中常见的症状，大咯血容易反复发生，难以提高疗效[5]，是长期以来一直困扰临床医师的一个问题。目前大咯血的治疗包括内科对症治疗，外科手术切除，支气管镜药物治疗及介入的血管栓塞治疗等。随着介入方法及器械的发展，介入治疗大咯血已普遍应用于临床，并且取得了很好的疗效，在大咯血的治疗中占有重要的地位。本研究旨在总结大咯血的介入治疗中几种常见的治疗影响因素对介入治疗的临床疗效影响。
1资料与方法
1.1 临床资料：收集2005年4月至2009年12月于本院行大咯血介入栓塞治疗的60例患者。其中男性38例，女性22例，平均年龄为53.7±6.6岁，咯血量为300 ml/24h～1000 ml/24h，平均450 ml/24h。临床主诉为反复的咯血发作，伴发咳嗽，咳痰，反复感染，伴或不伴头昏、乏力，胸闷气急等症状。均经X线平片及CT扫描检查并确诊。其中支气管扩张28例，肺结核21例，肺癌7例，肺动静脉畸形4例。患者纳入标准：①一日出血量大于300mL或1次咯血量大于100mL的患者。②造影表现可见明确出血及血管异常表现的患者。③生命体征平稳，无严重出血、感染倾向、心肝肾功能衰竭的患者。患者排除标准：①一日出血量小于300mL或1次咯血量小于100mL的患者。②造影表现未见明确出血及血管异常表现的患者。③生命体征不平稳，有严重出血、感染倾向、心肝肾功能衰竭的患者。本研究按咯血病变部位的血供方式对60例大咯血患者分为两组：单支动脉供血组（20例），多支动脉供血组（40例）；按栓塞方法对60例大咯血患者分为三组：单纯明胶海绵栓塞组（26例），单纯PVA颗粒栓塞组（12例），PVA颗粒加明胶海绵栓塞组（22例）。各组患者临床表现、年龄、性别比例、原患疾病无统计学差异具有可比性（P＜0.05），所有患者随访2mo～3a。
1.2 介入设备与方法
1.2.1 介入设备：SIEMENS AXIOM Artis数字血管减影机。WARNING Mark v ProVis高压注射器，Cordis猪尾造影导管、Cobra导管、Cook RLG导管、PVA颗粒（250～710um），泰尔茂SP微导管和超滑导丝，碘普罗胺注射液50ml或100ml，碘帕醇注射液50ml/300mg或100ml/300mg。
1.2.2 介入方法：所有病例均采用改良Seldinger法经皮股动脉穿刺，置入血管鞘，引入Cordis猪尾造影导管于降主动脉上端造影，观察病变周围情况。使用Cordis Cobra导管或Cook RLG导管做超选择性支气管动脉以及其他邻近的体循环动脉(如肋间动脉、胸廓内动脉等)造影，采用非离子型造影剂(如碘普罗胺注射液、碘帕醇注射液)造影后，观察该动脉血管造影表现，结合胸部平片及CT所示病变或可疑病变部位，明确出血灶，务必观察有无脊髓动脉或食管动脉共干，若有共干则导管端口必须越过重要分支血管，必要时使用3F同轴微导管。超选择性插管，然后栓塞相关出血动脉。栓塞时将明胶海绵颗粒制作成1mm×1mm颗粒或PVA颗粒(直径500～700微米)与非离子型造影剂充分混匀后在透视下缓慢注入，视病变血管末梢粗细及是否合并动静脉瘘而选用不同大小颗粒。栓塞后一般在近端加用1～3条2 mm ×10mm的明胶海绵条进行栓塞，防止PVA颗粒被血流冲击，尤其是造影时意外返流。术后穿刺点压迫止血15分钟，绷带加压包扎，患者平躺，穿刺侧下肢禁屈24h。
1.3 统计学方法： 所有数据采用SPSS13.0统计学软件进行统计学分析，计数资料采用χ2分析，计量资料采用t检验，P＜0.05为具有统计学意义。
2结果
60例大咯血患者行支气管动脉及其它参与病灶供血的体循环动脉（如肋间动脉、胸廓内动脉等）的栓塞治疗，共栓塞88支血管。其中行单纯明胶海绵栓塞26例，单纯PVA颗粒栓塞12例，PVA颗粒加明胶海绵栓塞22例。共17例复发，总有效率为71.67%，栓塞技术成功率为100%。
2.1 不同供血方式患者介入术后复发情况的比较：单支动脉供血患者介入有效率达90%，仅2例复发，而多支动脉供血组患者有效率仅为62.5%，共15例患者复发，两者有显著统计学差异（P＜0.05），详见表1，图1，图2。
2.2 不同栓塞方法临床疗效比较：明胶海绵栓塞方法有效率明显低于PVA或PVA加明胶海绵组（P＜0.05）；而PVA组与PVA加明胶海绵组患者有效率无统计学差异（P＞0.05），详见表2，图3-5。
3讨论
呼吸系统疾病9%～15%可引起咯血，其中大咯血约占1.5%，24h大咯血量大于300ml或1h大咯血量大于200ml是日前国内外定义大咯血较为统一的标准。大咯血90%以上源于肺部压力较高的体循环，由支气管动脉破裂引起[6，7]。1974年Remy等首次报道了采用支气管动脉栓塞术治疗大咯血的技术。目前该治疗技术已广泛应用于大咯血患者。随着栓塞技术及栓塞材料不断改进，其疗效也不断地提高，已成为一种治疗大咯血的非常有效的治疗手段。大咯血的介入栓塞治疗是一项非根治性措施，其止血效果通常受栓塞种类、操作方法、原发疾病和病变严重程度等因素的影响。
本研究中，共60例患者，总有效率为71.67%，在随访期间共17例患者复发。其中单支动脉供血组仅2例复发，多支动脉供血组15例复发；而在不同栓塞方法中，明胶海绵栓塞组有效率最低为57.7%，共11例复发。
参照研究结果，本研究认为大咯血往往是一个长期反复发病的过程，长时间导致基础病变广泛或有毁损，尤其是伴有胸膜肥厚粘连、肺结核等，参与供血血管常较多，并有变异和胸壁体循环动脉(包括肋间动脉、胸廓内动脉、胸壁外侧动脉等)参与肺内的血液供应。大量的新生血管形成了丰富的侧支网络，导致临近的体循环动脉参与供血，彼此沟通，有些大咯血也可能源于肺动脉[8]。本研究中，多数患者为多支动脉供血，占66.7%。但复发率较高。χ2检验可知多重供血是导致复发的重要因素。实际情况中往往较多的患者都存在多支动脉供血并互相沟通的情况，这就需要在治疗中全面、仔细的造影病变临近的肺循环和体循环，尽量减少因漏栓而导致的大咯血患者在第一次复发高峰时间内再次复发[6]。
而就栓塞材料来说明胶海绵为中期栓塞剂，栓塞后易吸收致血管再通而复发。明胶海绵属于蛋白基质海绵，作为血管内栓塞剂，可以在阻塞血管后，起网架作用，能快速形成血栓，其优点为无抗原性、易加工、廉价及操作容易等，但其缺点是能被组织吸收，闭塞血管时间为几周至几月不等[9]。PVA颗粒为合成材料，具有生物相容性，对机体无活性作用，栓塞血管后不被吸收，纤维组织侵入后发生纤维化，能持久闭塞血管，是一种长效栓塞剂。目前常用的PVA颗粒为300um至700um，可根据具体血管病变情况选择。本研究中明胶海绵组复发率明显高于其他两组。 单纯PVA颗粒栓塞、PVA颗粒加明胶海绵栓塞两种法之间的有效率没有明显差别。由此可知，在栓塞治疗中应尽可能减少明胶海绵等中期栓塞剂的使用，使用长期栓塞剂或行出血血管的多重栓塞治疗。
总之，大咯血介入栓塞治疗的有效率、即刻止血率和技术成功率高，复发率较低，可多次反复栓塞，此术虽然不是大咯血的根治性治疗，但对于急性大咯血和长期反复大咯血患者是一种非常有价值的治疗手段，尤其适用于内科治疗无效和不能或不愿外科手术治疗大咯血患者。而不同的供血方式和栓塞方法是大咯血介入栓塞治疗的影响因素，通过分析这些因素对介入治疗后复发的影响程度，有助于在以后的治疗中选择合适的方法，减少大咯血介入治疗后的复发率。随着研究的深入和介入技术的不断发展，介入栓塞治疗将成为一种安全、有效的大咯血治疗方法。
参考文献
[1]陈绿娇， 陈义雄， 陈建业， 等.2种材料支气管动脉栓塞治疗大大咯血的临床分析[J].实用放射学杂志，2005，21(2)：158
[2]白纸远. 肺结核并大咯血的原因、危害及治疗[J]. 医学综述，2001，7(5)：229
[3]王彤， 殷凯生. 难治性大咯血的原因分析和药物治疗进展[J]. 实用临床医药杂志，2007， 11(1)：100～101
[4]刘健， 王秀平， 姚中强， 等. 超选择支气管动脉栓塞治疗大大咯血16例[J].中国医师进修杂志，2006，29(11)：71～72
[5]彭建扬， 徐荆煌， 翁志成， 等. 大大咯血的支气管动脉栓塞治疗[J]. 介入放射学杂志，2007， 16(1)：57
[6]何冰峰， 赵锦龙， 曹振远， 等. PVA栓塞支气管动脉治疗急性大大咯血12例疗效分析[J].中国急救医学，2002，22(3)：183
[7]李先华， 黄建果， 戴新学， 等. 选择性支气管动脉栓塞治疗大大咯血的临床应用[J].临床肺科杂志，2007，12(1)：42～43
[8]MalH，Rullon，MellotF，etal.Immediate and long-term results ofbroncliial arteryembo-lizationforlife-tlireatening-liemoptysis[J].Chest，1999，115(4)：990～1001
作者单位：410006湖南省长沙市第四医院
【关键词】大咯血；介入治疗；疗效观察
Different Intervention meThods on the Clinical Efficacy of Massive Hemoptysis
Luo Xihua
【Abstract】Objective：To evaluation the interventional therapy in hemoptysis of different bloodsupply，the effect of embolization method and recurrent factors.Mehtods： 60 patients of hemoptysis with embolized bleeding artery with super-selective incubation.The blood supply of patients will be divided into simple arteries feeding and multi-branch artery two groups.Based on the agents of embolization，all the patients will be divided into gelfoam group，PVA group，PVA and gelfoam.Results： 60 cases of patients with embolization were completed cessation of hemoptysis，and technical successful rate was 100%.Followed-up 1～3 years，17 patients relapsed， the overall effective rate was 71.67%.The embolization with Gelfoam only is in the most possibility of recurrent.The overall effective rate of simple arteries group was 90%.The overall effective rate of multi-branch artery group was 62.5%. Conclusion： The embolization with PVA or Gelfoam and PVA is a effective procedure for hemoptysis.The embolic agent with Gelfoam only and the patients with multi blood supply to dieased region dose not have a satisfactory outcome.
【Key words】 Hemoptysis；Interventional therapy；Curative effect observation 大咯血有着多种的发病原因，例如支气管扩张、肺结核、肺癌、肺血管病变等[1-3]，随着社会的发展，肺部疾病呈现一种增长的趋势，因此大咯血也成为一种常见的、多发的疾病[4]。各种肺部的疾病所致的顽固性大咯血是临床中常见的症状，大咯血容易反复发生，难以提高疗效[5]，是长期以来一直困扰临床医师的一个问题。目前大咯血的治疗包括内科对症治疗，外科手术切除，支气管镜药物治疗及介入的血管栓塞治疗等。随着介入方法及器械的发展，介入治疗大咯血已普遍应用于临床，并且取得了很好的疗效，在大咯血的治疗中占有重要的地位。本研究旨在总结大咯血的介入治疗中几种常见的治疗影响因素对介入治疗的临床疗效影响。
1资料与方法
1.1 临床资料：收集2005年4月至2009年12月于本院行大咯血介入栓塞治疗的60例患者。其中男性38例，女性22例，平均年龄为53.7±6.6岁，咯血量为300 ml/24h～1000 ml/24h，平均450 ml/24h。临床主诉为反复的咯血发作，伴发咳嗽，咳痰，反复感染，伴或不伴头昏、乏力，胸闷气急等症状。均经X线平片及CT扫描检查并确诊。其中支气管扩张28例，肺结核21例，肺癌7例，肺动静脉畸形4例。患者纳入标准：①一日出血量大于300mL或1次咯血量大于100mL的患者。②造影表现可见明确出血及血管异常表现的患者。③生命体征平稳，无严重出血、感染倾向、心肝肾功能衰竭的患者。患者排除标准：①一日出血量小于300mL或1次咯血量小于100mL的患者。②造影表现未见明确出血及血管异常表现的患者。③生命体征不平稳，有严重出血、感染倾向、心肝肾功能衰竭的患者。本研究按咯血病变部位的血供方式对60例大咯血患者分为两组：单支动脉供血组（20例），多支动脉供血组（40例）；按栓塞方法对60例大咯血患者分为三组：单纯明胶海绵栓塞组（26例），单纯PVA颗粒栓塞组（12例），PVA颗粒加明胶海绵栓塞组（22例）。各组患者临床表现、年龄、性别比例、原患疾病无统计学差异具有可比性（P＜0.05），所有患者随访2mo～3a。
1.2 介入设备与方法
1.2.1 介入设备：SIEMENS AXIOM Artis数字血管减影机。WARNING Mark v ProVis高压注射器，Cordis猪尾造影导管、Cobra导管、Cook RLG导管、PVA颗粒（250～710um），泰尔茂SP微导管和超滑导丝，碘普罗胺注射液50ml或100ml，碘帕醇注射液50ml/300mg或100ml/300mg。
1.2.2 介入方法：所有病例均采用改良Seldinger法经皮股动脉穿刺，置入血管鞘，引入Cordis猪尾造影导管于降主动脉上端造影，观察病变周围情况。使用Cordis Cobra导管或Cook RLG导管做超选择性支气管动脉以及其他邻近的体循环动脉(如肋间动脉、胸廓内动脉等)造影，采用非离子型造影剂(如碘普罗胺注射液、碘帕醇注射液)造影后，观察该动脉血管造影表现，结合胸部平片及CT所示病变或可疑病变部位，明确出血灶，务必观察有无脊髓动脉或食管动脉共干，若有共干则导管端口必须越过重要分支血管，必要时使用3F同轴微导管。超选择性插管，然后栓塞相关出血动脉。栓塞时将明胶海绵颗粒制作成1mm×1mm颗粒或PVA颗粒(直径500～700微米)与非离子型造影剂充分混匀后在透视下缓慢注入，视病变血管末梢粗细及是否合并动静脉瘘而选用不同大小颗粒。栓塞后一般在近端加用1～3条2 mm ×10mm的明胶海绵条进行栓塞，防止PVA颗粒被血流冲击，尤其是造影时意外返流。术后穿刺点压迫止血15分钟，绷带加压包扎，患者平躺，穿刺侧下肢禁屈24h。
1.3 统计学方法： 所有数据采用SPSS13.0统计学软件进行统计学分析，计数资料采用χ2分析，计量资料采用t检验，P＜0.05为具有统计学意义。
2结果
60例大咯血患者行支气管动脉及其它参与病灶供血的体循环动脉（如肋间动脉、胸廓内动脉等）的栓塞治疗，共栓塞88支血管。其中行单纯明胶海绵栓塞26例，单纯PVA颗粒栓塞12例，PVA颗粒加明胶海绵栓塞22例。共17例复发，总有效率为71.67%，栓塞技术成功率为100%。
2.1 不同供血方式患者介入术后复发情况的比较：单支动脉供血患者介入有效率达90%，仅2例复发，而多支动脉供血组患者有效率仅为62.5%，共15例患者复发，两者有显著统计学差异（P＜0.05），详见表1，图1，图2。
2.2 不同栓塞方法临床疗效比较：明胶海绵栓塞方法有效率明显低于PVA或PVA加明胶海绵组（P＜0.05）；而PVA组与PVA加明胶海绵组患者有效率无统计学差异（P＞0.05），详见表2，图3-5。
3讨论
呼吸系统疾病9%～15%可引起咯血，其中大咯血约占1.5%，24h大咯血量大于300ml或1h大咯血量大于200ml是日前国内外定义大咯血较为统一的标准。大咯血90%以上源于肺部压力较高的体循环，由支气管动脉破裂引起[6，7]。1974年Remy等首次报道了采用支气管动脉栓塞术治疗大咯血的技术。目前该治疗技术已广泛应用于大咯血患者。随着栓塞技术及栓塞材料不断改进，其疗效也不断地提高，已成为一种治疗大咯血的非常有效的治疗手段。大咯血的介入栓塞治疗是一项非根治性措施，其止血效果通常受栓塞种类、操作方法、原发疾病和病变严重程度等因素的影响。
本研究中，共60例患者，总有效率为71.67%，在随访期间共17例患者复发。其中单支动脉供血组仅2例复发，多支动脉供血组15例复发；而在不同栓塞方法中，明胶海绵栓塞组有效率最低为57.7%，共11例复发。
参照研究结果，本研究认为大咯血往往是一个长期反复发病的过程，长时间导致基础病变广泛或有毁损，尤其是伴有胸膜肥厚粘连、肺结核等，参与供血血管常较多，并有变异和胸壁体循环动脉(包括肋间动脉、胸廓内动脉、胸壁外侧动脉等)参与肺内的血液供应。大量的新生血管形成了丰富的侧支网络，导致临近的体循环动脉参与供血，彼此沟通，有些大咯血也可能源于肺动脉[8]。本研究中，多数患者为多支动脉供血，占66.7%。但复发率较高。χ2检验可知多重供血是导致复发的重要因素。实际情况中往往较多的患者都存在多支动脉供血并互相沟通的情况，这就需要在治疗中全面、仔细的造影病变临近的肺循环和体循环，尽量减少因漏栓而导致的大咯血患者在第一次复发高峰时间内再次复发[6]。
而就栓塞材料来说明胶海绵为中期栓塞剂，栓塞后易吸收致血管再通而复发。明胶海绵属于蛋白基质海绵，作为血管内栓塞剂，可以在阻塞血管后，起网架作用，能快速形成血栓，其优点为无抗原性、易加工、廉价及操作容易等，但其缺点是能被组织吸收，闭塞血管时间为几周至几月不等[9]。PVA颗粒为合成材料，具有生物相容性，对机体无活性作用，栓塞血管后不被吸收，纤维组织侵入后发生纤维化，能持久闭塞血管，是一种长效栓塞剂。目前常用的PVA颗粒为300um至700um，可根据具体血管病变情况选择。本研究中明胶海绵组复发率明显高于其他两组。 单纯PVA颗粒栓塞、PVA颗粒加明胶海绵栓塞两种法之间的有效率没有明显差别。由此可知，在栓塞治疗中应尽可能减少明胶海绵等中期栓塞剂的使用，使用长期栓塞剂或行出血血管的多重栓塞治疗。
总之，大咯血介入栓塞治疗的有效率、即刻止血率和技术成功率高，复发率较低，可多次反复栓塞，此术虽然不是大咯血的根治性治疗，但对于急性大咯血和长期反复大咯血患者是一种非常有价值的治疗手段，尤其适用于内科治疗无效和不能或不愿外科手术治疗大咯血患者。而不同的供血方式和栓塞方法是大咯血介入栓塞治疗的影响因素，通过分析这些因素对介入治疗后复发的影响程度，有助于在以后的治疗中选择合适的方法，减少大咯血介入治疗后的复发率。随着研究的深入和介入技术的不断发展，介入栓塞治疗将成为一种安全、有效的大咯血治疗方法。
参考文献
[1]陈绿娇， 陈义雄， 陈建业， 等.2种材料支气管动脉栓塞治疗大大咯血的临床分析[J].实用放射学杂志，2005，21(2)：158
[2]白纸远. 肺结核并大咯血的原因、危害及治疗[J]. 医学综述，2001，7(5)：229
[3]王彤， 殷凯生. 难治性大咯血的原因分析和药物治疗进展[J]. 实用临床医药杂志，2007， 11(1)：100～101
[4]刘健， 王秀平， 姚中强， 等. 超选择支气管动脉栓塞治疗大大咯血16例[J].中国医师进修杂志，2006，29(11)：71～72
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[6]何冰峰， 赵锦龙， 曹振远， 等. PVA栓塞支气管动脉治疗急性大大咯血12例疗效分析[J].中国急救医学，2002，22(3)：183
[7]李先华， 黄建果， 戴新学， 等. 选择性支气管动脉栓塞治疗大大咯血的临床应用[J].临床肺科杂志，2007，12(1)：42～43
[8]MalH，Rullon，MellotF，etal.Immediate and long-term results ofbroncliial arteryembo-lizationforlife-tlireatening-liemoptysis[J].Chest，1999，115(4)：990～1001
作者单位：410006湖南省长沙市第四医院