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[摘要] 目的 分析脐带血乙肝病毒DNA（HBV-DNA）定量检测在对慢性乙型肝炎产妇自发性早产及胎儿垂直感染的影响。 方法 69例围产期慢性乙型肝炎产妇接受血液学及病毒学评估后，将56例患者纳入研究，分析其脐带血HBV-DNA与SPB发生的关系，并分析脐带血HBV-DNA与产妇HBV-DNA水平的相关关系，分析12个月后接种完疫苗的56例婴儿HBV感染与脐带血及母亲HBV-DNA水平的相关性。 结果 56例产妇中，共有13例产妇发生SPB，SPB的发生与脐带血中HBV-DNA水平呈明显相关性（r=0.679，P<0.01）。脐带血中HBV-DNA水平与产妇HBV-DNA水平呈明显相关性（r=0.498，P<0.01）。而脐带血及产妇HBV-DNA水平并不增加婴儿乙型肝炎感染的风险。 结论 脐带血中HBV-DNA的表达与慢性乙型肝炎产妇SPB发生明显相关，但脐带血及产妇HBV-DNA水平并不增加婴儿乙型肝炎感染的风险。
[关键词]慢性乙型肝炎；产妇；脐带血；HBV-DNA
[中图分类号] R512.62 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）18-123-03
围产期乙肝病毒（hepatitis b virus，HBV）垂直传播感染是HBV传播的重要原因。被动及主动免疫预防失败常见于围产期高HBV-DNA水平的HBeAg阳性的孕妇中。有人曾建议，在这些高病毒血症的妇女，脐带血中HBV-DNA的检测可代表乙肝病毒垂直传播的风险[1]。早产是围产儿发病率和死亡率升高的主要原因。自发性早产（spontaneous preterm birth，SPB）占早产的80%左右，原因包括产妇感染或炎症、子宫胎盘缺血或出血、子宫过度膨胀、压力和其他免疫介导、产妇的危险因素、妊娠史以及遗传，环境和社会因素等[2]，但在大多数情况下，不能建立准确的机制预测其发生。本研究将分析脐带血中HBV-DNA定量检测对慢性乙型肝炎产妇SPB及胎儿垂直感染的影响。现将有关结果报道如下。
1 资料方法
1.1 一般资料
采用我院2011年4月～2012年4月共69例慢性HBV感染的孕妇，诊断均符合2010版《乙型肝炎防治指南》[3]，平均年龄（25.34±2.32）岁。在围产期对其进行血清学和病毒学评估：乙型肝炎表面抗原（HBsAg），乙型肝炎e抗原（HBeAg），乙型肝炎e抗体（抗-HBe），乙型肝炎核心抗原（抗-HBc）抗体，丙型肝炎病毒抗体（抗-HCV），丁型肝炎病毒抗体（抗-HDV），人类免疫缺陷病毒（抗-HIV）抗体的检测。
1.2 方法
1.2.1 脐带血的获取及检测 在分娩时从慢性HBV感染
的妇女脐带血中抽取约2.0mL，将样品保持在-80℃直至收集完成后开始统一测量。病毒载量由COBAS AMPLICOR HBV测试仪测试（定量下限：300拷贝/mL）。孕妇血清HBV-DNA水平≥10000拷贝/mL视为高水平表达[3]。
1.2.2 新生儿接种及随访 所有新生儿在出生后24h时内接种第一个剂量乙肝免疫球蛋白（0.6mL/kg）及HBV疫苗。按照接种时间表在出生后第1月、第6月进行其他两个剂量的疫苗接种。在12个月时重新评估血清（HBsAg，抗-HBc阳性，抗-HBs）和病毒（HBV-DNA）水平，确认检出乙肝表面抗原血清和/或HBV-DNA阳性，SPB被定义为自然分娩开始到妊娠不满37周，并且排除非单胎妊娠，与妊娠有关的并发症（糖尿病、高血压、先兆子痫、胎盘出血等），以及与其他已知的细菌、真菌、寄生虫或病毒感染的从最后的分析中排除。所有的研究对象均签署书面知情同意书。该研究获得医院伦理审查委员会的批准。
1.3 统计学方法
数据统计采用SPSS19.0软件进行统计计算。连续变量采用（）表示，而分类变量采用绝对和相对频率用%表示。对定量资料进行正态分布检验后用t检验，若不符合正态分布则采用非参数检验。定性资料采用x2检验进行比较并计算分类变量之间的关联性。当P<0.05时，差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 新生儿SPB组与非SPB组的差异
69例产妇中，按照排除标准排除13例（6例为多胎妊娠、4例合并妊娠糖尿病、3例合并有细菌感染）。在入选的56例产妇中，共有13例孕妇发生SPB，SPB组和非SPB组比较：SPB组妊娠时间、出生体重对比非SPB组降低，谷草转氨酶、谷丙转氨酶较非SPB组升高，孕妇血HBV-DNA、脐带血HBV-DNA阳性率明显增加。经统计分析提示P均<0.05。见表1。
2.2 脐带血HBV-DNA与产妇HBV-DNA水平的关系
孕妇血HBV-DNA>10000copies/mL的20例产妇中共有10例产妇脐带血HBV-DNA阳性，二者呈明显相关性（r=0.498，P<0.01）。
2.3 新生儿垂直感染与脐带血及产妇HBV-DNA水平的关系
随访1年后，56例婴儿中共有15例婴儿发生垂直传播，但是婴儿垂直感染与脐带血及产妇HBV-DNA水平并无明显相关性。如表2所示。
3 讨论
孕产妇感染导致早产的主要原因是先天免疫系统的激活，这是一个重要的危险因素。目前关于早产与产妇细菌感
染的关系已经有广泛的研究[4-5]，而病毒感染和早产之间的关联尚未完全明确。人类免疫缺陷病毒（HIV）、单纯疱疹病毒（HSV）、腺病毒、细小病毒、丙型肝炎病毒（HCV）、乙型肝炎病毒（HBV）感染与早产的发生的数据存在矛盾[6]，目前提供的证据尚不足以得出明确的结论。在本研究的56例产妇中脐带血中HBV-DNA水平与产妇HBV-DNA水平呈明显相关性（r=0.498，P<0.01）。而脐带血及产妇HBV-DNA水平并不增加婴儿乙型肝炎感染的风险。 有关慢性HBV感染对妊娠结局的影响是有争议的。有研究得出的结论是在孕妇乙肝表面抗原的存在并不构成额外的风险为妊娠。而在另一项病例对照研究得出的结论是可能导致先兆早产。其机制可能是由于HBV感染后的慢性炎症状态，尽管排除了已知的危险因素。脐带血HBV-DNA水平可能是另外一个自发性早产的高风险因素[1，7]。众所周知，约三分之一的HBeAg阴性慢性HBV感染的孕妇的乙肝表面抗原可以通过胎盘屏障，但这种现象对宫内胎盘或母婴传播HBV感染和（或）被动/主动免疫预防失败似乎并不很重要。另一方面脐带血中，经常出现的一种现象，在高血清HBV-DNA水平，在围产期，在本研究中观察到妇女HBsAg和（或）HBV-DNA的存在，导致了炎症反应并产生某些产科并发症。许多研究表明，血清炎性细胞因子的浓度在增加早产或胎膜早破的细胞膜和亚临床型感染（如慢性HBV感染者）中扮演一个重要的角色[8-9]，其可能诱发低度全身炎症反应，这可能是我们的研究结果可能的解释。位于羊膜腔慢性HBV感染的孕妇，尤其是在那些与脐带血中检测到HBV-DNA的孕妇，可能产生低度的炎症反应[10]，这也可以解释，SPB组的淋巴细胞绝对计数较低（较低的妇女的外周血淋巴细胞绝对计数，早产的可能性就越高），但是该理论尚需要进一步调查。
本研究中而脐带血及产妇HBV-DNA水平并不增加婴儿乙型肝炎感染的风险。只有13名妇女HBV-DNA水平高于10000拷贝/mL，表明高病毒血症的妇女是在我们的样本中只占少数。本研究结果表明，垂直传播HBV感染一种罕见的现象，即使是在出生时有高病毒血症的产妇中。慢性HBV感染的妇女在他们的脐血检测到HBV-DNA，可以检测到至少在第1年内，由于免疫耐受等，HBVDNA水平与垂直感染并明显相关。这些发现还需要在更大的样本量的慢性HBV感染的妇女中进一步评估，以得出准确的结论。这项研究的局限性是没有关于其他的数据亚临床泌尿生殖道感染，环境和社会因素（吸烟、饮酒、污染、营养、经济状况等）等可能会影响到最终的结果。此外，样本量相对较小的也是我们研究的局限。
综上所述，脐带血中HBV-DNA的表达与慢性乙型肝炎产妇SPB发生明显相关，但脐带血及产妇HBV-DNA水平并不增加婴儿乙型肝炎感染的风险。
[参考文献]
[1] Elefsiniotis IS，Tsoumakas K，Papadakis M，et al.Importance of maternal and cord blood viremia in pregnant women with chronic hepatitis B virus infection[J].European Journal of Internal Medicine， 2011，22（2）：182-186.
[2] Simmons LE，Rubens CE，Darmstadt GL，et al.Preventing preterm birth and neonatal mortality：exploring the epidemiology，causes，and interventions；proceedings of the Seminars in perinatology， F，2010[C].Elsevier.
[3] Hadziyannis SJ，Tassopoulos NC，Heathcote E J，et al.Long-term therapy with adefovir dipivoxil for HBeAg-negative chronic hepatitis B for up to 5 years[J].Gastroenterology，2006，131（6）：1743-1751.
[4] 贾继东，李兰娟.慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）[J].临床肝胆病杂志，2011，27（1）：113-128.
[5] Rogers LK，Velten M.Maternal inflammation，growth retardation，and preterm birth：insights into adult cardiovascular disease[J].Life Sciences，2011，89（13）：417-421.
[6] Nabet C，Lelong N，Colombier ML，et al.Maternal periodontitis and the causes of preterm birth：the case–control Epipap study[J].Journal of clinical periodontology，2010，37（1）：37-45.
[7] Elefsiniotis I，Tsoumakas K，Vezali E，et al.Spontaneous preterm birth in women with chronic hepatitis B virus infection[J].International Journal of Gynecology & Obstetrics，2010，110（3）：241-244.
[8] Goldenberg RL，Culhane JF，Iams JD，et al.Epidemiology and causes of preterm birth[J].The Lancet， 2008，371（9606）：75-84.
[9] Menon R，Fortunato SJ.Infection and the role of inflammation in preterm premature rupture of the membranes[J].Best practice & research Clinical obstetrics & gynaecology，2007，21（3）：467-478.
[10] Elefsiniotis IS，Papadakis M，Vlachos G，et al.Presence of HBV-DNA in cord blood is associated with spontaneous preterm birth in pregnant women with HBeAg-negative chronic hepatitis B virus infection[J].Intervirology，2011，54（5）：300-304.
（收稿日期：2013-07-09）
[关键词]慢性乙型肝炎；产妇；脐带血；HBV-DNA
[中图分类号] R512.62 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）18-123-03
围产期乙肝病毒（hepatitis b virus，HBV）垂直传播感染是HBV传播的重要原因。被动及主动免疫预防失败常见于围产期高HBV-DNA水平的HBeAg阳性的孕妇中。有人曾建议，在这些高病毒血症的妇女，脐带血中HBV-DNA的检测可代表乙肝病毒垂直传播的风险[1]。早产是围产儿发病率和死亡率升高的主要原因。自发性早产（spontaneous preterm birth，SPB）占早产的80%左右，原因包括产妇感染或炎症、子宫胎盘缺血或出血、子宫过度膨胀、压力和其他免疫介导、产妇的危险因素、妊娠史以及遗传，环境和社会因素等[2]，但在大多数情况下，不能建立准确的机制预测其发生。本研究将分析脐带血中HBV-DNA定量检测对慢性乙型肝炎产妇SPB及胎儿垂直感染的影响。现将有关结果报道如下。
1 资料方法
1.1 一般资料
采用我院2011年4月～2012年4月共69例慢性HBV感染的孕妇，诊断均符合2010版《乙型肝炎防治指南》[3]，平均年龄（25.34±2.32）岁。在围产期对其进行血清学和病毒学评估：乙型肝炎表面抗原（HBsAg），乙型肝炎e抗原（HBeAg），乙型肝炎e抗体（抗-HBe），乙型肝炎核心抗原（抗-HBc）抗体，丙型肝炎病毒抗体（抗-HCV），丁型肝炎病毒抗体（抗-HDV），人类免疫缺陷病毒（抗-HIV）抗体的检测。
1.2 方法
1.2.1 脐带血的获取及检测 在分娩时从慢性HBV感染
的妇女脐带血中抽取约2.0mL，将样品保持在-80℃直至收集完成后开始统一测量。病毒载量由COBAS AMPLICOR HBV测试仪测试（定量下限：300拷贝/mL）。孕妇血清HBV-DNA水平≥10000拷贝/mL视为高水平表达[3]。
1.2.2 新生儿接种及随访 所有新生儿在出生后24h时内接种第一个剂量乙肝免疫球蛋白（0.6mL/kg）及HBV疫苗。按照接种时间表在出生后第1月、第6月进行其他两个剂量的疫苗接种。在12个月时重新评估血清（HBsAg，抗-HBc阳性，抗-HBs）和病毒（HBV-DNA）水平，确认检出乙肝表面抗原血清和/或HBV-DNA阳性，SPB被定义为自然分娩开始到妊娠不满37周，并且排除非单胎妊娠，与妊娠有关的并发症（糖尿病、高血压、先兆子痫、胎盘出血等），以及与其他已知的细菌、真菌、寄生虫或病毒感染的从最后的分析中排除。所有的研究对象均签署书面知情同意书。该研究获得医院伦理审查委员会的批准。
1.3 统计学方法
数据统计采用SPSS19.0软件进行统计计算。连续变量采用（）表示，而分类变量采用绝对和相对频率用%表示。对定量资料进行正态分布检验后用t检验，若不符合正态分布则采用非参数检验。定性资料采用x2检验进行比较并计算分类变量之间的关联性。当P<0.05时，差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 新生儿SPB组与非SPB组的差异
69例产妇中，按照排除标准排除13例（6例为多胎妊娠、4例合并妊娠糖尿病、3例合并有细菌感染）。在入选的56例产妇中，共有13例孕妇发生SPB，SPB组和非SPB组比较：SPB组妊娠时间、出生体重对比非SPB组降低，谷草转氨酶、谷丙转氨酶较非SPB组升高，孕妇血HBV-DNA、脐带血HBV-DNA阳性率明显增加。经统计分析提示P均<0.05。见表1。
2.2 脐带血HBV-DNA与产妇HBV-DNA水平的关系
孕妇血HBV-DNA>10000copies/mL的20例产妇中共有10例产妇脐带血HBV-DNA阳性，二者呈明显相关性（r=0.498，P<0.01）。
2.3 新生儿垂直感染与脐带血及产妇HBV-DNA水平的关系
随访1年后，56例婴儿中共有15例婴儿发生垂直传播，但是婴儿垂直感染与脐带血及产妇HBV-DNA水平并无明显相关性。如表2所示。
3 讨论
孕产妇感染导致早产的主要原因是先天免疫系统的激活，这是一个重要的危险因素。目前关于早产与产妇细菌感
染的关系已经有广泛的研究[4-5]，而病毒感染和早产之间的关联尚未完全明确。人类免疫缺陷病毒（HIV）、单纯疱疹病毒（HSV）、腺病毒、细小病毒、丙型肝炎病毒（HCV）、乙型肝炎病毒（HBV）感染与早产的发生的数据存在矛盾[6]，目前提供的证据尚不足以得出明确的结论。在本研究的56例产妇中脐带血中HBV-DNA水平与产妇HBV-DNA水平呈明显相关性（r=0.498，P<0.01）。而脐带血及产妇HBV-DNA水平并不增加婴儿乙型肝炎感染的风险。 有关慢性HBV感染对妊娠结局的影响是有争议的。有研究得出的结论是在孕妇乙肝表面抗原的存在并不构成额外的风险为妊娠。而在另一项病例对照研究得出的结论是可能导致先兆早产。其机制可能是由于HBV感染后的慢性炎症状态，尽管排除了已知的危险因素。脐带血HBV-DNA水平可能是另外一个自发性早产的高风险因素[1，7]。众所周知，约三分之一的HBeAg阴性慢性HBV感染的孕妇的乙肝表面抗原可以通过胎盘屏障，但这种现象对宫内胎盘或母婴传播HBV感染和（或）被动/主动免疫预防失败似乎并不很重要。另一方面脐带血中，经常出现的一种现象，在高血清HBV-DNA水平，在围产期，在本研究中观察到妇女HBsAg和（或）HBV-DNA的存在，导致了炎症反应并产生某些产科并发症。许多研究表明，血清炎性细胞因子的浓度在增加早产或胎膜早破的细胞膜和亚临床型感染（如慢性HBV感染者）中扮演一个重要的角色[8-9]，其可能诱发低度全身炎症反应，这可能是我们的研究结果可能的解释。位于羊膜腔慢性HBV感染的孕妇，尤其是在那些与脐带血中检测到HBV-DNA的孕妇，可能产生低度的炎症反应[10]，这也可以解释，SPB组的淋巴细胞绝对计数较低（较低的妇女的外周血淋巴细胞绝对计数，早产的可能性就越高），但是该理论尚需要进一步调查。
本研究中而脐带血及产妇HBV-DNA水平并不增加婴儿乙型肝炎感染的风险。只有13名妇女HBV-DNA水平高于10000拷贝/mL，表明高病毒血症的妇女是在我们的样本中只占少数。本研究结果表明，垂直传播HBV感染一种罕见的现象，即使是在出生时有高病毒血症的产妇中。慢性HBV感染的妇女在他们的脐血检测到HBV-DNA，可以检测到至少在第1年内，由于免疫耐受等，HBVDNA水平与垂直感染并明显相关。这些发现还需要在更大的样本量的慢性HBV感染的妇女中进一步评估，以得出准确的结论。这项研究的局限性是没有关于其他的数据亚临床泌尿生殖道感染，环境和社会因素（吸烟、饮酒、污染、营养、经济状况等）等可能会影响到最终的结果。此外，样本量相对较小的也是我们研究的局限。
综上所述，脐带血中HBV-DNA的表达与慢性乙型肝炎产妇SPB发生明显相关，但脐带血及产妇HBV-DNA水平并不增加婴儿乙型肝炎感染的风险。
[参考文献]
[1] Elefsiniotis IS，Tsoumakas K，Papadakis M，et al.Importance of maternal and cord blood viremia in pregnant women with chronic hepatitis B virus infection[J].European Journal of Internal Medicine， 2011，22（2）：182-186.
[2] Simmons LE，Rubens CE，Darmstadt GL，et al.Preventing preterm birth and neonatal mortality：exploring the epidemiology，causes，and interventions；proceedings of the Seminars in perinatology， F，2010[C].Elsevier.
[3] Hadziyannis SJ，Tassopoulos NC，Heathcote E J，et al.Long-term therapy with adefovir dipivoxil for HBeAg-negative chronic hepatitis B for up to 5 years[J].Gastroenterology，2006，131（6）：1743-1751.
[4] 贾继东，李兰娟.慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）[J].临床肝胆病杂志，2011，27（1）：113-128.
[5] Rogers LK，Velten M.Maternal inflammation，growth retardation，and preterm birth：insights into adult cardiovascular disease[J].Life Sciences，2011，89（13）：417-421.
[6] Nabet C，Lelong N，Colombier ML，et al.Maternal periodontitis and the causes of preterm birth：the case–control Epipap study[J].Journal of clinical periodontology，2010，37（1）：37-45.
[7] Elefsiniotis I，Tsoumakas K，Vezali E，et al.Spontaneous preterm birth in women with chronic hepatitis B virus infection[J].International Journal of Gynecology & Obstetrics，2010，110（3）：241-244.
[8] Goldenberg RL，Culhane JF，Iams JD，et al.Epidemiology and causes of preterm birth[J].The Lancet， 2008，371（9606）：75-84.
[9] Menon R，Fortunato SJ.Infection and the role of inflammation in preterm premature rupture of the membranes[J].Best practice & research Clinical obstetrics & gynaecology，2007，21（3）：467-478.
[10] Elefsiniotis IS，Papadakis M，Vlachos G，et al.Presence of HBV-DNA in cord blood is associated with spontaneous preterm birth in pregnant women with HBeAg-negative chronic hepatitis B virus infection[J].Intervirology，2011，54（5）：300-304.
（收稿日期：2013-07-09）