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【摘要】 目的探讨哌替啶、阿托品联合宫旁注射利多卡因在无痛人流术中的应用。方法2009年3月至2010年3月门诊自愿要求行人工流产术的早孕妇女400例；随机分组，观察组于术前3至5分钟缓慢静脉注射盐酸哌替啶50mg，阿托品0.5mg，或术前5-10分钟肌肉注射盐酸哌替啶50mg，阿托品0.5mg，并于宫颈2点和7点处各注射2%利多卡因2.5ml后，再行人工流产手术。对照组：单纯给予宫颈旁2点和7点处注射2%利多卡因各2.5ml。观察两组镇痛效果、人工流产综合征发生率、出血量以及宫頸扩张情况。结果 两组镇痛效果、人工流产综合征发生率和宫颈扩张情况比较差异有统计学意义（P<0.05），出血量比较P ＞0.05 差异无显著性。结论哌替啶、阿托品联合宫颈旁注射利多卡因用于人工流产手术，不但镇痛效果确切，宫口松弛，使手术更易操作，有效预防RAAS及子宫穿孔的发生，对子宫收缩及出血量无影响，且操作简单，无需住院，费用低，安全有效，副作用小，尤其适合用于低龄、未产妇女，子宫疤痕，精神高度紧张的门诊患者和基层医院。
【关键词】 哌替啶；阿托品；利多卡因；无痛人流术
人工流产术是终止早期妊娠的有效手段，近年来，由于各种原因，人工流产数量明显增多，特别是低龄、未产妇女， 疤痕子宫妇女明显呈上升趋势。为有效减轻患者人工流产时的紧张和痛苦，有效地预防人工流产综合征（RAAS）的发生，我院开展了哌替啶、阿托品联合宫旁注射利多卡因行无痛人流，经过与传统的宫旁注射利多卡因行人工流产术比较，效果显著，操作简单，副作用小，克服了全麻、静脉复合麻醉及宫颈表面麻醉等常见麻醉方式的弊端，有较好的临床推广价值，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 病例选择：选择2009年3月至2010年3月门诊自愿要求行人工流产术的早孕妇女400例；随机分为观察组200例，对照组200例，年龄18-40岁，妊娠6-11周，行彩超检查确定宫腔内妊娠，均无心血管病史、无肝肾功能不全、生殖道炎症及药物过敏史，术前常规行血常规，凝血三项，肝肾功检查及心电图检查，并由固定护士行生命体征测定及术前药物的注射，两组年龄、孕周、孕产次及体重等均无统计学上的差异，有可比性，手术由专人负责。
1.2 用药方法：观察组：于术前3至5分钟缓慢静脉注射盐酸哌替啶50mg，阿托品0.5mg，或术前5-10分钟肌肉注射盐酸哌替啶50mg，阿托品0.5mg，并于宫颈2点和7点处各注射2%利多卡因2.5ml后，再行人工流产手术；对照组：单纯给予宫颈旁2点和7点处注射2%利多卡因各2.5ml。利多卡因对子宫颈局部注射麻醉有轻微的扩张血管作用，为防止血压下降，穿刺后应回抽无血液，缓慢注入，应避免注入血管内，大约需3min注完，浓度以1%或2%为宜，用量不超过5ml，推药过程中应注意询问患者有无头昏、心慌、呼吸困难，两组均同时观察记录术前、术中、术后血压、心率以及呼吸改变，并观察术中疼痛情况，宫颈口松弛情况及出血量。
2 观察指标
2.1 镇痛标准采用世界卫生组织规定疼痛标准及人工流产反应，包括疼痛反应、全身及心血管系统3各方面：（1）显效：能坦然地回答问题，术中完全无疼痛，血压脉搏、呼吸均无变化。（2）有效：下腹轻微胀痛，可以忍受，血压、脉搏、呼吸均无明显改变。（3）无效：疼痛难忍，呻吟、出汗或有血压、脉搏、呼吸改变[1]。
2.2 人工流产综合征[2]：手术时出现血压下降，心动过缓、心律不齐、面色苍白、头昏、胸闷、恶心呕吐、出汗、昏迷、抽搐等症状。
2.3 宫颈扩张情况：按扩张棒型号能顺利通过宫颈管内口为标准。
2.4 统计学处理方法：采用t检验。
3结果
3.1 镇痛效果（见表1） 表1 两组镇痛效果的比较（例）
注：两组镇痛率比较P<0.05
3.2 人工流产综合征发生率：观察组无一例发生，对照组发生7例（发生率为3.5%）。
3.3 宫颈扩张情况(见表2) 表2两组宫颈扩张情况
P＜0.05
3.4 术中出血量表3两组术中出血量比较
P ＞0.05 差异无显著性。
3.5 副反应：两组中仅有极少数病例注射完利多卡因后出现轻微头晕，均无其他副反应发生。
4 讨论
研究证明，子宫有丰富的神经支配，主要有交感神经和副交感神经及向心传导的感觉神经，且大部分位于宫颈，宫颈是由结缔组织、平滑肌、血管和弹力纤维组成，其感觉神经丰富，特别是压力感受器丰富。人工流产术扩张宫颈口时的疼痛是对宫颈施压、牵拉所引起的，吸宫时的疼痛是由于吸管直接吸住子宫壁，造成局部的刺激，对一些敏感的手术者，除疼痛外，还可引起迷走神经兴奋性反射，造成冠状血管痉挛，心慌、胸闷，抑制窦房结兴奋性致心动过缓，心率不齐，有效血容量不足，发生一过性休克症状，脑供血不足，出现头晕，甚至晕厥。[2]如果发现和抢救不及时，严重者危及生命。因此，预防人工流产综合征的发生和减轻患者的痛苦极为重要。
理想的无痛人工流产的方法应简便、迅速、安全、有效、经济。本研究采用哌替啶、阿托品联合宫旁注射利多卡因行无痛人工流产手术，克服了全麻、静脉复合麻醉及宫颈表面麻醉等常见麻醉方式的弊端。哌替啶为阿片受体激动剂，主要在肝脏代谢为哌替啶酸及具有中枢兴奋作用的去甲哌替啶，再以结合型或游离型自尿液排出，哌替啶血浆蛋白结合率为60%，血浆半衰期为3小时，具有明显的镇静、镇痛效果，并可使平滑肌张力增加，扩张宫颈口。麻醉前给予哌替啶，能使患者安静，消除患者术前紧张和恐惧情绪，减少麻醉药用量及缩短诱导期[3]。静脉注射起效快，作用持续2-4小时，肌肉注射10分钟可产生镇痛、镇静作用，45分钟达血浆峰浓度，持续3-5小时，成瘾性与耐受性轻。阿托品能解除平滑肌痉挛和迷走神经对心脏的抑制，能够松弛宫颈口，减慢心率，有效预防人工流产综合征；利多卡因为酰胺类药物,其作用快,通透性强,弥散广,麻醉作用可靠,过敏反应极少,不需要皮试,注入宫颈后，能通过该部位神经膜蛋白的钠离子通道而发生阻滞作用，穿透，子宫颈粘膜及子宫肌层，而使子宫颈口松弛及对子宫颈起麻醉作用，从而减轻或消除扩张宫颈口时的疼痛，一般注入组织后1-3min显效，维持1.5-2小时，但由于患者精神紧张，宫颈口不松弛等原因，以致单纯应用宫旁注射利多卡因不能完全达到无痛效果，导致血压、心率及呼吸改变，人工流产综合征的发生率高于观察组。
我院采用术前给予肌肉注射或缓慢静脉注射哌替啶及阿托品，联合宫颈旁注射利多卡因行人工流产术，无痛率100%，与对照组比较P<0.05,两组对比宫颈口松弛程度比较P<0.05，有显著差异性,两组术中出血量比较,P>0.05，无明显差异性, 对照组术中血压、脉搏及呼吸改变人数66人,发生率3.3%,观察组用药后显著降低了迷走神经兴奋性,血压,脉搏及呼吸无明显波动,发生率0%，差异有显著性，患者整个手术过程清醒安静，无痛，积极配合，能轻松自如地与手术医生交流，为手术创造良好的条件，同时宫口松弛，易扩张，不仅减少了对宫颈的刺激，而且吸引管进出宫颈的阻力小，手术者的手感好，从而既缩短了手术时间，减少了对子宫体的刺激，有效预防了人工流产综合征的发生，无子宫穿孔病例发生，大大提高了手术的安全性，被广大患者接受。
综上所述：我们发现哌替啶、阿托品联合宫颈旁注射利多卡因用于人工流产手术，不但镇痛效果确切，宫口松弛，使手术更易操作，有效预防RAAS及子宫穿孔的发生，对子宫收缩及出血量无影响，且操作简单，无需住院，费用低，安全有效，副作用小，尤其适合用于低龄、未产孕妇，子宫疤痕，精神高度紧张的门诊患者和基层医院，有较好的临床推广价值。
参考文献
［1］刘桂芹，王莉，吴秋格，宫腔粘膜喷洒利多卡因预防人工流产综合征的效果观察。实用乡村医生杂志，1998；5（1）：31
［2］王淑贞主编.妇产科理论与实践，第2版，上海：上海科学技术出版社，1981，864-865.
［3］杨宝峰主编.药理学.第6版，人民卫生出版社，2003年，P179
作者简介：高保红，（1974-），女，本科，山东省临沂经济技术开发区人民医院妇产科
【关键词】 哌替啶；阿托品；利多卡因；无痛人流术
人工流产术是终止早期妊娠的有效手段，近年来，由于各种原因，人工流产数量明显增多，特别是低龄、未产妇女， 疤痕子宫妇女明显呈上升趋势。为有效减轻患者人工流产时的紧张和痛苦，有效地预防人工流产综合征（RAAS）的发生，我院开展了哌替啶、阿托品联合宫旁注射利多卡因行无痛人流，经过与传统的宫旁注射利多卡因行人工流产术比较，效果显著，操作简单，副作用小，克服了全麻、静脉复合麻醉及宫颈表面麻醉等常见麻醉方式的弊端，有较好的临床推广价值，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 病例选择：选择2009年3月至2010年3月门诊自愿要求行人工流产术的早孕妇女400例；随机分为观察组200例，对照组200例，年龄18-40岁，妊娠6-11周，行彩超检查确定宫腔内妊娠，均无心血管病史、无肝肾功能不全、生殖道炎症及药物过敏史，术前常规行血常规，凝血三项，肝肾功检查及心电图检查，并由固定护士行生命体征测定及术前药物的注射，两组年龄、孕周、孕产次及体重等均无统计学上的差异，有可比性，手术由专人负责。
1.2 用药方法：观察组：于术前3至5分钟缓慢静脉注射盐酸哌替啶50mg，阿托品0.5mg，或术前5-10分钟肌肉注射盐酸哌替啶50mg，阿托品0.5mg，并于宫颈2点和7点处各注射2%利多卡因2.5ml后，再行人工流产手术；对照组：单纯给予宫颈旁2点和7点处注射2%利多卡因各2.5ml。利多卡因对子宫颈局部注射麻醉有轻微的扩张血管作用，为防止血压下降，穿刺后应回抽无血液，缓慢注入，应避免注入血管内，大约需3min注完，浓度以1%或2%为宜，用量不超过5ml，推药过程中应注意询问患者有无头昏、心慌、呼吸困难，两组均同时观察记录术前、术中、术后血压、心率以及呼吸改变，并观察术中疼痛情况，宫颈口松弛情况及出血量。
2 观察指标
2.1 镇痛标准采用世界卫生组织规定疼痛标准及人工流产反应，包括疼痛反应、全身及心血管系统3各方面：（1）显效：能坦然地回答问题，术中完全无疼痛，血压脉搏、呼吸均无变化。（2）有效：下腹轻微胀痛，可以忍受，血压、脉搏、呼吸均无明显改变。（3）无效：疼痛难忍，呻吟、出汗或有血压、脉搏、呼吸改变[1]。
2.2 人工流产综合征[2]：手术时出现血压下降，心动过缓、心律不齐、面色苍白、头昏、胸闷、恶心呕吐、出汗、昏迷、抽搐等症状。
2.3 宫颈扩张情况：按扩张棒型号能顺利通过宫颈管内口为标准。
2.4 统计学处理方法：采用t检验。
3结果
3.1 镇痛效果（见表1） 表1 两组镇痛效果的比较（例）
注：两组镇痛率比较P<0.05
3.2 人工流产综合征发生率：观察组无一例发生，对照组发生7例（发生率为3.5%）。
3.3 宫颈扩张情况(见表2) 表2两组宫颈扩张情况
P＜0.05
3.4 术中出血量表3两组术中出血量比较
P ＞0.05 差异无显著性。
3.5 副反应：两组中仅有极少数病例注射完利多卡因后出现轻微头晕，均无其他副反应发生。
4 讨论
研究证明，子宫有丰富的神经支配，主要有交感神经和副交感神经及向心传导的感觉神经，且大部分位于宫颈，宫颈是由结缔组织、平滑肌、血管和弹力纤维组成，其感觉神经丰富，特别是压力感受器丰富。人工流产术扩张宫颈口时的疼痛是对宫颈施压、牵拉所引起的，吸宫时的疼痛是由于吸管直接吸住子宫壁，造成局部的刺激，对一些敏感的手术者，除疼痛外，还可引起迷走神经兴奋性反射，造成冠状血管痉挛，心慌、胸闷，抑制窦房结兴奋性致心动过缓，心率不齐，有效血容量不足，发生一过性休克症状，脑供血不足，出现头晕，甚至晕厥。[2]如果发现和抢救不及时，严重者危及生命。因此，预防人工流产综合征的发生和减轻患者的痛苦极为重要。
理想的无痛人工流产的方法应简便、迅速、安全、有效、经济。本研究采用哌替啶、阿托品联合宫旁注射利多卡因行无痛人工流产手术，克服了全麻、静脉复合麻醉及宫颈表面麻醉等常见麻醉方式的弊端。哌替啶为阿片受体激动剂，主要在肝脏代谢为哌替啶酸及具有中枢兴奋作用的去甲哌替啶，再以结合型或游离型自尿液排出，哌替啶血浆蛋白结合率为60%，血浆半衰期为3小时，具有明显的镇静、镇痛效果，并可使平滑肌张力增加，扩张宫颈口。麻醉前给予哌替啶，能使患者安静，消除患者术前紧张和恐惧情绪，减少麻醉药用量及缩短诱导期[3]。静脉注射起效快，作用持续2-4小时，肌肉注射10分钟可产生镇痛、镇静作用，45分钟达血浆峰浓度，持续3-5小时，成瘾性与耐受性轻。阿托品能解除平滑肌痉挛和迷走神经对心脏的抑制，能够松弛宫颈口，减慢心率，有效预防人工流产综合征；利多卡因为酰胺类药物,其作用快,通透性强,弥散广,麻醉作用可靠,过敏反应极少,不需要皮试,注入宫颈后，能通过该部位神经膜蛋白的钠离子通道而发生阻滞作用，穿透，子宫颈粘膜及子宫肌层，而使子宫颈口松弛及对子宫颈起麻醉作用，从而减轻或消除扩张宫颈口时的疼痛，一般注入组织后1-3min显效，维持1.5-2小时，但由于患者精神紧张，宫颈口不松弛等原因，以致单纯应用宫旁注射利多卡因不能完全达到无痛效果，导致血压、心率及呼吸改变，人工流产综合征的发生率高于观察组。
我院采用术前给予肌肉注射或缓慢静脉注射哌替啶及阿托品，联合宫颈旁注射利多卡因行人工流产术，无痛率100%，与对照组比较P<0.05,两组对比宫颈口松弛程度比较P<0.05，有显著差异性,两组术中出血量比较,P>0.05，无明显差异性, 对照组术中血压、脉搏及呼吸改变人数66人,发生率3.3%,观察组用药后显著降低了迷走神经兴奋性,血压,脉搏及呼吸无明显波动,发生率0%，差异有显著性，患者整个手术过程清醒安静，无痛，积极配合，能轻松自如地与手术医生交流，为手术创造良好的条件，同时宫口松弛，易扩张，不仅减少了对宫颈的刺激，而且吸引管进出宫颈的阻力小，手术者的手感好，从而既缩短了手术时间，减少了对子宫体的刺激，有效预防了人工流产综合征的发生，无子宫穿孔病例发生，大大提高了手术的安全性，被广大患者接受。
综上所述：我们发现哌替啶、阿托品联合宫颈旁注射利多卡因用于人工流产手术，不但镇痛效果确切，宫口松弛，使手术更易操作，有效预防RAAS及子宫穿孔的发生，对子宫收缩及出血量无影响，且操作简单，无需住院，费用低，安全有效，副作用小，尤其适合用于低龄、未产孕妇，子宫疤痕，精神高度紧张的门诊患者和基层医院，有较好的临床推广价值。
参考文献
［1］刘桂芹，王莉，吴秋格，宫腔粘膜喷洒利多卡因预防人工流产综合征的效果观察。实用乡村医生杂志，1998；5（1）：31
［2］王淑贞主编.妇产科理论与实践，第2版，上海：上海科学技术出版社，1981，864-865.
［3］杨宝峰主编.药理学.第6版，人民卫生出版社，2003年，P179
作者简介：高保红，（1974-），女，本科，山东省临沂经济技术开发区人民医院妇产科