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摘要 目的：通過系统检索中英文医学期刊发表的中医药干预中风的临床随机对照试验，分析年度证据产出情况。方法：CNKI、SinoMed、维普、万方、Cochrane library、PubMed、Embase、Web of Science等数据库，检索时限为2018年1月1日至2018年12月31日。收集中医药干预中风的临床随机对照试验。对全年发文概况、期刊分布、省份和单位分布、疾病类型、干预措施、结局指标以及干预疗程等内容进行描述性分析。结果：2018年发表的中医药干预中风的RCT共有1 084篇研究中，近90%研究重点是缺血性中风;近70%的研究采用的干预措施是中药方剂，剂型主要是汤剂;共涉及69个口服中成药和18个中药注射剂。干预疗程以2和4周为主，占64.91%，疗程≤6个月的研究占98.32%。神经功能、运动功能、生活能力以及生命质量评价为研究关注的结局指标。结论：中医药干预中风研究年度发文较多，但干预措施较为分散，干预疗程显著不足，研究设计存在较多问题。建议整合区域研究力量，围绕重点问题进行协同攻关，提高研究质量，减少研究浪费。
关键词 中药;中风;临床证据;随机对照试验;发表;年度分析;循证医学;系统综述
Annual Clinical Evidence Analysis on Chinese Herbal Medicine Intervention for Stroke
Pang Bo1， Yang Fengwen1， Ou Yi1， Xu Guangnan1， Dai Jingyan2， Chen Ruidan2， Wu Beibei2， Zhao Min2， Zhang Junhua1
（1 Evidence-based Medicine Centre， Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， Tianjin 301617， China; 2 Henan University of Chinese Medicine， Henan 450000， China）
Abstract Objective：To analyze the annual status of clinical evidence on Chinese herbal medicine for stroke by systematically retrieving randomized controlled trials（RCTs）published on academic journals of Chinese and English.Methods：RCTs of Chinese herbal medicine for the treatment of stroke， published between 1st January 2018 and 31st December 2018， were included after searching database like CNKI， SinoMed， VIP， Wanfang， Cochrane library， PubMed， Embase and Web of Science.Descriptive analysis was conducted with regard to the publications， journals， provinces， institutions， disease patterns， interventions， outcomes index， courses of treatment， et al.Results：A total of 1084 RCTs were published throughout 2018 on Chinese herbal medicine for stroke， among which almost 90% focused on ischemic stroke.Chinese medicine formulae was used for interventions by nearly 70% of the publications， with decoctions as the major form; besides， 69 oral patent forms and 18 injections of Chinese herbal medicine were applied.Treatment courses of 2 and 4 weeks were selected respectively by most of the trials， with a proportion of 64.91%， and courses of 98.32% among the whole publications were ≤6 months.With regard to the outcomes， the focused indexes included neurological function， motor function， viability as well as the quality of life.Conclusion：A number of RCTs were published in 2018 focused on the treatment of stroke via Chinese herbal medicine， but with dispersive interventions and inadequate treatment courses.Moreover， there showed many problems towards the research designs.It is necessary to build the regional researching forces and promote cooperation around key issues， in order to enhance the quality of research and reduce waste. Key Words Chinese herbal medicine; Stroke; Clinical evidence; Randomized controlled trial; Publication; Annual analysis; Evidence-based medicine; Systematic review
中图分类号：R242文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.12.008
中风是目前全球第一大致残原因、第二大死亡病因[1-2]，是造成全球寿命年损失（Years of Life Lost，YLLs）的第3位病因[3]。根据《2018中国卫生健康统计提要》，2017年我国城市居民脑血管死亡率为126.48/10万，农村居民为157.00/10万，这意味着每5位死亡者中至少有1人死于中风[4]。近30年来，我国中风的疾病负担出现显著增长的态势，并呈现出年轻化趋势，对家庭和社会均带来沉重的负担[1，5]。中医药在治疗中风有丰富经验，干预方法多样，临床应用广泛，一定程度上弥补了西医治疗的不足[6-7]。
为推动中医药治疗中风相关研究高质量开展和证据转化，需要对年度研究状况进行横断面系统分析。今年，我们以2018年度为样本，全面收集发表于中英文医学期刊的中医药（包括中药、中成药、中药注射剂）干预中风的临床随机对照试验（Randomised Controlled trials，RCTs），并对相关要素进行综合分析，为相关研究的开展提供基线数据。
1 资料与方法
1.1 文献检索 计算机检索中国期刊网全文数据库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（SinoMed）、维普全文期刊数据库（VIP）、中国医药学位论文全文数据库（万方WF）、Cochrane Central Register of Controlled Trials Library、PubMed、Embase、Web of Science数据库，检索时限为2018年1月1日至2018年12月31日。中文检索式如下（以CNKI为例）：（SU=“中风”OR SU=“卒中”OR SU=“中风”OR SU=“脑梗死”OR SU=“脑出血”）AND（SU=“中医药”OR SU=“中医”OR SU=“中西医”OR SU=“中成药”OR SU=“注射液”OR SU=“汤”OR SU=“方”）AND（FT=“随机”）;英文数据库以主题词和自由词相结合的形式检索，检索式如下（以PubMed为例）：#1 stroke[MeSH Terms]OR stroke[Text Work]OR ischemic stroke[Text Work]OR cerebral infarction[Text Work]OR hemorrhagic stroke[Text Work]OR apoplexy[Text Work]; #2 Traditional Chinese medicine[MeSH Terms]OR Traditional Chinese medicine[Text Work]OR Chinese medicine[Text Work]OR decoction[Text Work]OR injection[Text Work]OR zhongyi[Text Work]OR zhongyao[Text Work]; #3 randomized trials[MeSH Terms]OR randomized trials[Text Work]OR randomized[Text Work]; #4 #1 AND #2 AND #3。
1.2 纳入标准
1.2.1 研究類型 RCTs，研究中提及使用随机的方法分配受试者。
1.2.2 疾病类型 研究对象诊断为缺血性和/出血性中风，疾病分期不限。
1.2.3 干预措施 中药不同剂型，包括中药汤剂、中成药、以及综合治疗方案;对照组不限制;疗程不限。
1.2.4 结局指标 至少报告一个评价指标集数据。
1.3 排除标准 1）重复发表的文献;2）通过电子检索与手工检索均无法获得全文者;3）数据不全的文献。
1.4 统计分析 采用EndNote X8软件进行文献查重及核对，并录入纳入文献基本信息。采用Microsoft Excel制订表格，提取期刊信息、研究者省份及机构分布、疾病类型、干预措施、评价指标等信息。采用描述性统计方法对相关参数进行统计。
2 结果
2.1 文献发表基本信息
2.1.1 发表概况及期刊分布情况
2018年发表于中英文学术期刊的中医药干预中风临床研究文献共计1 084篇，其中中文文献1 081篇，英文文献3篇。共涉及101 801例中风患者，包括男55 942例及女42 477例（37篇文献未报告性比例），男女比例约为4.66∶3.53，纳入患者平均年龄约为61.79岁。发表文章共涉及226个国内外期刊杂志。表1列出了文献发表量前10位的期刊排序，期刊类型以中医药类综合性期刊为主。
2.1.2 发表文献的省份及单位分布情况
2018年中医药干预中风的临床研究文献地域来源分布广泛，共涉及22个省、4个直辖市及4个自治区，省份分布如图1。其中，河南省、广东省及山东省发文量居全国之首，分别占中医药干预中风年发文量的20.88%、8.86%及6.46%。
从单位分布来看，中医药干预中风的研究机构共涉及857所，其中总以三级与二级医院为主，占所有研究单位的86%（三级医院383所，二级医院353所），其他还涉及一级医院（32所）、中医药院校/科研机构（32所）、民营/集团下属医院（29所）及乡镇卫生院（28所）。 2.2 研究疾病类型分布
2018年中医药干预脑卒临床研究文献1 084篇中，研究疾病类型最多为缺血性中风，占总发文量88.28%，出血性中风占11.25%，另有5篇文献同时纳入两类疾病患者群。其中，中医药干预缺血性中风的临床研究较多关注于急性期（发病≤2周）（497篇），其次为恢复期（发病2周至6个月，309篇）及后遗症期（发病>6个月，151篇）;而出血性卒中同样以急性期为主（98篇），其次为恢复期（24篇）。此外，310篇文献的研究重点为中风相关并发症或后遗症，主要涉及精神类疾患、功能障碍、各系统合并疾患等，具体分布见图2。其中，研究较多的为中风后抑郁/焦虑、肢体功能障碍（包括偏瘫、共济失调、肌痉挛、肩手综合征、感觉障碍）、认知障碍/血管性痴呆、消化系统并发症（包括吞咽障碍、呃逆、胃肠功能障碍、便秘）、血脂血糖问题（合并糖尿病、高血脂等）及睡眠障碍。
2.3 中医药治疗干预类型
2018年相关文献统计显示，中医药治疗中风的干预类型主要包括：各种剂型的中药方剂（汤剂、丸剂、膏剂、散剂、颗粒剂），口服中成药和中药注射剂。1 084篇文献中，观察组采用中药方剂的占68.27%（740篇，包括汤剂727篇、颗粒剂5篇、丸剂4篇、膏剂2篇、散剂2篇），采用口服中成药的有164篇，采用中药注射液的有135篇;另外45篇采用方剂、中成药、中药注射剂中2种或3种联用的干预方式。此外，中医药治疗中风临床研究多与西医常规护理、西药、康复、其他中医疗法（如针灸推拿熏洗）或物理疗法等相结合，仅有152篇仅采用单一中医药干预方式。
在具体干预方法上，以方剂干预为主的研究存在较大异质性，其中仅有282篇采用经典方剂加减方，其余均为自拟方剂或经验方。表2列出了干预组采用经典方剂的频次（≥5）排序，其中采用最多的方剂为补阳还五汤（150篇）。其次，观察组采用中成药干预的研究共涉及69个口服中成药，使用频次最高的是脑心通胶囊、通心络胶囊、养血清脑颗粒;以中药注射剂为干预措施的研究共涉及18个，使用频次较高的为血塞通注射液/注射用血塞通、血栓通注射液/注射用血栓通、丹参注射液、注射用丹参多酚酸及参麦注射液，具体见表3。
2.4 干预疗程
在干预疗程选择上，78篇文献对治疗期限未进行具体报道，此外，干预疗程采用较多的为2周（33.99%）及4周（30.91%），疗程≤6个月的研究占98.32%。见图3。
2.5 结局指标类型
由2018年中医药干预中风文献统计数据来看，神经功能、运动功能、生活能力以及生命质量评价为临床研究的关注重点，以较公认的量表评分为主要评价标准，主要涉及美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NHISS）[8]，Barthel指数（BI）评分及日常生活能力评分（ADL）[9-10]，Fugl-Meyer运动功能积分法（FMA/FMMS）量表[11]，改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，MRS）[12]，改良Asworth量表（MAS）[13]，改良Barthel指数（Modified Barthel Index，MBI）[14]，中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表（1995）（China Stroke Scale，CSS）[15]，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）评分[16]，中风专用生命质量量表（Stroke Specific Quality of Life Scale，SS-QOL）[17]，健康状况调查简表（MOS 36-item Short-form Health Survey，SF-36）[18]等;中医证候积分作为中医药特色评价指标也有较高的使用频次。此外，实验室指标（如血脂、血流变、凝血功能）、炎性反应因子检测、CT/MRI、经颅多普勒超聲（TCD）为使用较高的评价标准。高频次结局评价指标分布详见图4。
3 讨论
基于文献检索和数据分析，我们可以得出中药干预中风的研究年度发文量较高，达到1 084篇。然而，发表期刊整体级别不高，61.88%（138篇）的中文文献发表于非核心期刊。研究重点相对分散，一些自拟方药研究较多，且研究样本小，多属于探索性研究。研究疾病类型最多为缺血性中风，占总发文量88.28%，出血性中风占11.25%。疾病分期多为康复期或后遗症期，相关并发症的研究受到重视，这也体现中药的优势。干预措施以汤剂为主，研究最多的经方为补阳还五汤，占据绝对优势地位。中成药包括口服制剂和注射剂，研究相对集中。干预疗程以2周和4周为主，占64.91%，疗程≤6个月的研究占98.32%，绝大部分研究干预疗程不足，不适合评价中医药的长期疗效。结局指标以中间指标为主，缺乏终点事件评价。
总体上，2018年度中药干预中风临床研究具有一定的数量，但质量普遍不高。需要整合力量，重点围绕中医药的临床优势进行方案设计，突出重点，同时要重视研究的方法学质量，提高研究证据的可靠性和重要性。
参考文献
[1]王陇德，刘建民，杨弋，等.我国中风防治仍面临巨大挑战——《中国中风防治报告2018》概要[J].中国循环杂志，2019，34（2）：105-119.
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（2019-11-10收稿 责任编辑：徐颖）
关键词 中药;中风;临床证据;随机对照试验;发表;年度分析;循证医学;系统综述
Annual Clinical Evidence Analysis on Chinese Herbal Medicine Intervention for Stroke
Pang Bo1， Yang Fengwen1， Ou Yi1， Xu Guangnan1， Dai Jingyan2， Chen Ruidan2， Wu Beibei2， Zhao Min2， Zhang Junhua1
（1 Evidence-based Medicine Centre， Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， Tianjin 301617， China; 2 Henan University of Chinese Medicine， Henan 450000， China）
Abstract Objective：To analyze the annual status of clinical evidence on Chinese herbal medicine for stroke by systematically retrieving randomized controlled trials（RCTs）published on academic journals of Chinese and English.Methods：RCTs of Chinese herbal medicine for the treatment of stroke， published between 1st January 2018 and 31st December 2018， were included after searching database like CNKI， SinoMed， VIP， Wanfang， Cochrane library， PubMed， Embase and Web of Science.Descriptive analysis was conducted with regard to the publications， journals， provinces， institutions， disease patterns， interventions， outcomes index， courses of treatment， et al.Results：A total of 1084 RCTs were published throughout 2018 on Chinese herbal medicine for stroke， among which almost 90% focused on ischemic stroke.Chinese medicine formulae was used for interventions by nearly 70% of the publications， with decoctions as the major form; besides， 69 oral patent forms and 18 injections of Chinese herbal medicine were applied.Treatment courses of 2 and 4 weeks were selected respectively by most of the trials， with a proportion of 64.91%， and courses of 98.32% among the whole publications were ≤6 months.With regard to the outcomes， the focused indexes included neurological function， motor function， viability as well as the quality of life.Conclusion：A number of RCTs were published in 2018 focused on the treatment of stroke via Chinese herbal medicine， but with dispersive interventions and inadequate treatment courses.Moreover， there showed many problems towards the research designs.It is necessary to build the regional researching forces and promote cooperation around key issues， in order to enhance the quality of research and reduce waste. Key Words Chinese herbal medicine; Stroke; Clinical evidence; Randomized controlled trial; Publication; Annual analysis; Evidence-based medicine; Systematic review
中图分类号：R242文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.12.008
中风是目前全球第一大致残原因、第二大死亡病因[1-2]，是造成全球寿命年损失（Years of Life Lost，YLLs）的第3位病因[3]。根据《2018中国卫生健康统计提要》，2017年我国城市居民脑血管死亡率为126.48/10万，农村居民为157.00/10万，这意味着每5位死亡者中至少有1人死于中风[4]。近30年来，我国中风的疾病负担出现显著增长的态势，并呈现出年轻化趋势，对家庭和社会均带来沉重的负担[1，5]。中医药在治疗中风有丰富经验，干预方法多样，临床应用广泛，一定程度上弥补了西医治疗的不足[6-7]。
为推动中医药治疗中风相关研究高质量开展和证据转化，需要对年度研究状况进行横断面系统分析。今年，我们以2018年度为样本，全面收集发表于中英文医学期刊的中医药（包括中药、中成药、中药注射剂）干预中风的临床随机对照试验（Randomised Controlled trials，RCTs），并对相关要素进行综合分析，为相关研究的开展提供基线数据。
1 资料与方法
1.1 文献检索 计算机检索中国期刊网全文数据库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（SinoMed）、维普全文期刊数据库（VIP）、中国医药学位论文全文数据库（万方WF）、Cochrane Central Register of Controlled Trials Library、PubMed、Embase、Web of Science数据库，检索时限为2018年1月1日至2018年12月31日。中文检索式如下（以CNKI为例）：（SU=“中风”OR SU=“卒中”OR SU=“中风”OR SU=“脑梗死”OR SU=“脑出血”）AND（SU=“中医药”OR SU=“中医”OR SU=“中西医”OR SU=“中成药”OR SU=“注射液”OR SU=“汤”OR SU=“方”）AND（FT=“随机”）;英文数据库以主题词和自由词相结合的形式检索，检索式如下（以PubMed为例）：#1 stroke[MeSH Terms]OR stroke[Text Work]OR ischemic stroke[Text Work]OR cerebral infarction[Text Work]OR hemorrhagic stroke[Text Work]OR apoplexy[Text Work]; #2 Traditional Chinese medicine[MeSH Terms]OR Traditional Chinese medicine[Text Work]OR Chinese medicine[Text Work]OR decoction[Text Work]OR injection[Text Work]OR zhongyi[Text Work]OR zhongyao[Text Work]; #3 randomized trials[MeSH Terms]OR randomized trials[Text Work]OR randomized[Text Work]; #4 #1 AND #2 AND #3。
1.2 纳入标准
1.2.1 研究類型 RCTs，研究中提及使用随机的方法分配受试者。
1.2.2 疾病类型 研究对象诊断为缺血性和/出血性中风，疾病分期不限。
1.2.3 干预措施 中药不同剂型，包括中药汤剂、中成药、以及综合治疗方案;对照组不限制;疗程不限。
1.2.4 结局指标 至少报告一个评价指标集数据。
1.3 排除标准 1）重复发表的文献;2）通过电子检索与手工检索均无法获得全文者;3）数据不全的文献。
1.4 统计分析 采用EndNote X8软件进行文献查重及核对，并录入纳入文献基本信息。采用Microsoft Excel制订表格，提取期刊信息、研究者省份及机构分布、疾病类型、干预措施、评价指标等信息。采用描述性统计方法对相关参数进行统计。
2 结果
2.1 文献发表基本信息
2.1.1 发表概况及期刊分布情况
2018年发表于中英文学术期刊的中医药干预中风临床研究文献共计1 084篇，其中中文文献1 081篇，英文文献3篇。共涉及101 801例中风患者，包括男55 942例及女42 477例（37篇文献未报告性比例），男女比例约为4.66∶3.53，纳入患者平均年龄约为61.79岁。发表文章共涉及226个国内外期刊杂志。表1列出了文献发表量前10位的期刊排序，期刊类型以中医药类综合性期刊为主。
2.1.2 发表文献的省份及单位分布情况
2018年中医药干预中风的临床研究文献地域来源分布广泛，共涉及22个省、4个直辖市及4个自治区，省份分布如图1。其中，河南省、广东省及山东省发文量居全国之首，分别占中医药干预中风年发文量的20.88%、8.86%及6.46%。
从单位分布来看，中医药干预中风的研究机构共涉及857所，其中总以三级与二级医院为主，占所有研究单位的86%（三级医院383所，二级医院353所），其他还涉及一级医院（32所）、中医药院校/科研机构（32所）、民营/集团下属医院（29所）及乡镇卫生院（28所）。 2.2 研究疾病类型分布
2018年中医药干预脑卒临床研究文献1 084篇中，研究疾病类型最多为缺血性中风，占总发文量88.28%，出血性中风占11.25%，另有5篇文献同时纳入两类疾病患者群。其中，中医药干预缺血性中风的临床研究较多关注于急性期（发病≤2周）（497篇），其次为恢复期（发病2周至6个月，309篇）及后遗症期（发病>6个月，151篇）;而出血性卒中同样以急性期为主（98篇），其次为恢复期（24篇）。此外，310篇文献的研究重点为中风相关并发症或后遗症，主要涉及精神类疾患、功能障碍、各系统合并疾患等，具体分布见图2。其中，研究较多的为中风后抑郁/焦虑、肢体功能障碍（包括偏瘫、共济失调、肌痉挛、肩手综合征、感觉障碍）、认知障碍/血管性痴呆、消化系统并发症（包括吞咽障碍、呃逆、胃肠功能障碍、便秘）、血脂血糖问题（合并糖尿病、高血脂等）及睡眠障碍。
2.3 中医药治疗干预类型
2018年相关文献统计显示，中医药治疗中风的干预类型主要包括：各种剂型的中药方剂（汤剂、丸剂、膏剂、散剂、颗粒剂），口服中成药和中药注射剂。1 084篇文献中，观察组采用中药方剂的占68.27%（740篇，包括汤剂727篇、颗粒剂5篇、丸剂4篇、膏剂2篇、散剂2篇），采用口服中成药的有164篇，采用中药注射液的有135篇;另外45篇采用方剂、中成药、中药注射剂中2种或3种联用的干预方式。此外，中医药治疗中风临床研究多与西医常规护理、西药、康复、其他中医疗法（如针灸推拿熏洗）或物理疗法等相结合，仅有152篇仅采用单一中医药干预方式。
在具体干预方法上，以方剂干预为主的研究存在较大异质性，其中仅有282篇采用经典方剂加减方，其余均为自拟方剂或经验方。表2列出了干预组采用经典方剂的频次（≥5）排序，其中采用最多的方剂为补阳还五汤（150篇）。其次，观察组采用中成药干预的研究共涉及69个口服中成药，使用频次最高的是脑心通胶囊、通心络胶囊、养血清脑颗粒;以中药注射剂为干预措施的研究共涉及18个，使用频次较高的为血塞通注射液/注射用血塞通、血栓通注射液/注射用血栓通、丹参注射液、注射用丹参多酚酸及参麦注射液，具体见表3。
2.4 干预疗程
在干预疗程选择上，78篇文献对治疗期限未进行具体报道，此外，干预疗程采用较多的为2周（33.99%）及4周（30.91%），疗程≤6个月的研究占98.32%。见图3。
2.5 结局指标类型
由2018年中医药干预中风文献统计数据来看，神经功能、运动功能、生活能力以及生命质量评价为临床研究的关注重点，以较公认的量表评分为主要评价标准，主要涉及美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NHISS）[8]，Barthel指数（BI）评分及日常生活能力评分（ADL）[9-10]，Fugl-Meyer运动功能积分法（FMA/FMMS）量表[11]，改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，MRS）[12]，改良Asworth量表（MAS）[13]，改良Barthel指数（Modified Barthel Index，MBI）[14]，中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表（1995）（China Stroke Scale，CSS）[15]，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）评分[16]，中风专用生命质量量表（Stroke Specific Quality of Life Scale，SS-QOL）[17]，健康状况调查简表（MOS 36-item Short-form Health Survey，SF-36）[18]等;中医证候积分作为中医药特色评价指标也有较高的使用频次。此外，实验室指标（如血脂、血流变、凝血功能）、炎性反应因子检测、CT/MRI、经颅多普勒超聲（TCD）为使用较高的评价标准。高频次结局评价指标分布详见图4。
3 讨论
基于文献检索和数据分析，我们可以得出中药干预中风的研究年度发文量较高，达到1 084篇。然而，发表期刊整体级别不高，61.88%（138篇）的中文文献发表于非核心期刊。研究重点相对分散，一些自拟方药研究较多，且研究样本小，多属于探索性研究。研究疾病类型最多为缺血性中风，占总发文量88.28%，出血性中风占11.25%。疾病分期多为康复期或后遗症期，相关并发症的研究受到重视，这也体现中药的优势。干预措施以汤剂为主，研究最多的经方为补阳还五汤，占据绝对优势地位。中成药包括口服制剂和注射剂，研究相对集中。干预疗程以2周和4周为主，占64.91%，疗程≤6个月的研究占98.32%，绝大部分研究干预疗程不足，不适合评价中医药的长期疗效。结局指标以中间指标为主，缺乏终点事件评价。
总体上，2018年度中药干预中风临床研究具有一定的数量，但质量普遍不高。需要整合力量，重点围绕中医药的临床优势进行方案设计，突出重点，同时要重视研究的方法学质量，提高研究证据的可靠性和重要性。
参考文献
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（2019-11-10收稿 责任编辑：徐颖）