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【摘 要】采用一次成型手术治疗103例马蹄型高位复杂性肛瘘，治愈76例，治愈率100%。治愈时间27～50 天，平均35.1 天。术后随访三个月至三年，暂无复发，并无肛门失禁、肛门移位、肛门畸形等后遗症，肛门功能正常。
【关键词】一次成型；马蹄型高位复杂性肛瘘
【中图分类号】R657.16 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0189-01
马蹄型高位复杂性肛瘘因其穿行括约肌层面深，穿行括约肌间隙范围广，成为肛周手术治疗中损伤大、恢复慢的疾症，通常需要通过多次大范围的清创、切除、离断等方式，患者方能达到治愈效果，但术后常并发肛门失禁、肛门移位、肛门畸形等后遗症。如何用最小的损伤，最快的愈合来治疗马蹄型高位复杂性肛瘘，并减少其术后相关并发症，是本文临床观察研究的主要目的。手术于2009～2012年对103例马蹄型高位复杂性肛瘘患者采用近端切开，远端缝合（即内口切除，外口清创缝合）部分瘘道隧道旷置一次成型手术治疗，取得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 诊断依据1994年国家中医药管理局发布的《中医病症诊断疗效标准》，本组男83例，女20例，年龄17～65岁，中位年龄38.7岁，病程7 天～24年，平均5.3年，其中21例有1～2次手术史，内口越过肛管直肠环9例，伴化脓性感染病例73例，结核性感染3例，结核病治愈后半年再行肛瘘手術。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术治疗 术晨清洁灌肠，用骶管麻醉或附加局部浸润麻醉，取患截石位，肛周碘伏消毒。直视下由U型瘘刀自肛瘘外口入，沿瘘道弯曲走行探及肛缘6时位处，以肛门口为中心，做放射状微小切口，切开6时位，暴露瘘刀球型探头，做人工外口，自人工外口处再入另一瘘刀，沿瘘道走向探及内口，切开括约肌，切除人工外口与内口之间的瘘道，并做放射状减压口，充分修理内口梭形切口两侧创缘。将肛瘘原外口沿肛瘘感染方向做梭形切口，清除坏死组织。原外口与人工外口之间保留皮桥下的瘘道，并钝性远肛口方向部分破坏瘘管环状完整性，但要保护穿行括约肌。根据感染程度选择外口是否全层缝合或部分全层减张缝合，置引流胶圈于外口及人工外口之间，充分止血，术毕。
1.2.2 术后处理 ①术后24小时：抗炎对症治疗，创面创缘已经开始向心性收缩，创口两缘的缝隙间首先出现炎性反应；②术后48小时：创口出现可见性炎症渗出，抗炎对症治疗的同时可以选择性的拆除外口缝合线；③术后第3至5日拆除引流胶圈，并加强内口换药，保持规律排便，防止内口假愈合及异物残留创口中；④术后第10至15日，外口不再置引流设备，内口多于术后20天痊愈。
2 结 果
2.1 疗效标准 参照2004年痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂的诊断标准（试行草案）[1]拟定标准 痊愈：症状、体征消失，创口完全愈合，半年随访无复发；好转：症状消失，体征改善，创口未愈；无效：症状、体征无改善或虽然改善，但创口不完全愈合，仍有分泌物溢出，或3个月内复发。
2.2 疗效 103例马蹄型高位复杂性肛瘘，治愈103例，治愈率100%。治愈时间17～41 天，平均21.3 天。术后随访三个月至三年，无复发，无肛门失禁、肛门移位、肛门畸形等后遗症，肛门功能正常。
3 讨 论
马蹄形高位复杂性肛瘘多为经肛管括约肌型或肛管括约肌上型，采用内口切除外口清创部分瘘道旷置一次成型手术，可以最大程度的保留部分括约肌外，并最大程度的保留部分肛瘘表面皮肤，减少表面瘢痕形成，有效防止肛门失禁、肛门移位、肛门畸形等后遗症，充分保护肛门功能。但术中及术后有几点重要注意事项如下：
3.1 寻找到肛瘘内口并正确处理是该手术成功的关键，若使用瘘刀直视下探查困难或不确切，可通过染色、探针、双氧水或造影等辅助手段帮助正确寻找肛瘘内口，术中要对找到的内口充分搔刮，彻底清除感染的肛隐窝、肛腺导管和肛门腺。尤其需要注意的是：在使用探针探查内口时，动作一定要轻柔，切忌粗暴、盲目，以免造成假道。
3.2 外口缝合的目的是为了止血和帮助创口向心性收缩，手术创口应激启动凝血系统，术后2小时小动脉内膜开始愈合，术后6至8小时创口出现肉芽组织上爬，术后创口两缘的缝隙间首先出现炎性反应，随后出现可见性炎症渗出，72小时达到高峰。因此，应在术后24至72小时，根据创口炎症反应程度，一次性或者分段选择性拆除缝合线。
3.3 根据上海第二医科大学附属第九人民医院经动物试验证实，普通手术刀5～6天增生的毛细血管长入凝血块内，成纤维细胞进入结缔组织的间质内，形成胶原纤维，可达到临床创口的初期愈合。（电刀手术要术后7天开始，激光刀手术要术后10天开始）故引流胶圈应根据手术方式及创口愈合程度，于术后5至10天拆除，避免影响皮下旷置肛瘘的癍痕愈合及溶纤吸收。
3.4 术后换药是重要环节，尤其是内口的换药，要充分引流，保持创面清洁，防止假愈合及异物残留。外口及皮下旷置瘘道因为已经消除感染源及感染灶，故应以减少应激反应及炎症渗出为主要目的，尽量避免人为刺激。
参考文献
[1] 中华中医药学会肛肠分会.痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂的诊断标准（2004试行草案）.中国肛肠病杂志，2004，24（4）：42-43.
[2] 邵万金.肛瘘的挂线治疗.结直肠肛门外科，2006，12（15）：326-327.
[3] 李雨春.一次性切开挂线治疗肛门后位马蹄形脓肿86例.中国肛肠病杂志，2000，20（15）：21.
[4] 刘征云.改良开放术治疗高位复杂瘘（附38例报告）.中国普通外科杂志，2005，14：237.
[5] Milligan ET，Morgan CN，Jonce LE，Surgical anatomy of canal，and the operative treatment of hemorrhoids.Lacet，1937，2：1119-1124
[6] The internal anal sphincter can not close the anal canal completely.Lestar B，Penninckx F，Rigauts H，Kerremans R.Int J Colorectal Dis. 1992 Sep；7（3）：159-61
【关键词】一次成型；马蹄型高位复杂性肛瘘
【中图分类号】R657.16 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0189-01
马蹄型高位复杂性肛瘘因其穿行括约肌层面深，穿行括约肌间隙范围广，成为肛周手术治疗中损伤大、恢复慢的疾症，通常需要通过多次大范围的清创、切除、离断等方式，患者方能达到治愈效果，但术后常并发肛门失禁、肛门移位、肛门畸形等后遗症。如何用最小的损伤，最快的愈合来治疗马蹄型高位复杂性肛瘘，并减少其术后相关并发症，是本文临床观察研究的主要目的。手术于2009～2012年对103例马蹄型高位复杂性肛瘘患者采用近端切开，远端缝合（即内口切除，外口清创缝合）部分瘘道隧道旷置一次成型手术治疗，取得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 诊断依据1994年国家中医药管理局发布的《中医病症诊断疗效标准》，本组男83例，女20例，年龄17～65岁，中位年龄38.7岁，病程7 天～24年，平均5.3年，其中21例有1～2次手术史，内口越过肛管直肠环9例，伴化脓性感染病例73例，结核性感染3例，结核病治愈后半年再行肛瘘手術。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术治疗 术晨清洁灌肠，用骶管麻醉或附加局部浸润麻醉，取患截石位，肛周碘伏消毒。直视下由U型瘘刀自肛瘘外口入，沿瘘道弯曲走行探及肛缘6时位处，以肛门口为中心，做放射状微小切口，切开6时位，暴露瘘刀球型探头，做人工外口，自人工外口处再入另一瘘刀，沿瘘道走向探及内口，切开括约肌，切除人工外口与内口之间的瘘道，并做放射状减压口，充分修理内口梭形切口两侧创缘。将肛瘘原外口沿肛瘘感染方向做梭形切口，清除坏死组织。原外口与人工外口之间保留皮桥下的瘘道，并钝性远肛口方向部分破坏瘘管环状完整性，但要保护穿行括约肌。根据感染程度选择外口是否全层缝合或部分全层减张缝合，置引流胶圈于外口及人工外口之间，充分止血，术毕。
1.2.2 术后处理 ①术后24小时：抗炎对症治疗，创面创缘已经开始向心性收缩，创口两缘的缝隙间首先出现炎性反应；②术后48小时：创口出现可见性炎症渗出，抗炎对症治疗的同时可以选择性的拆除外口缝合线；③术后第3至5日拆除引流胶圈，并加强内口换药，保持规律排便，防止内口假愈合及异物残留创口中；④术后第10至15日，外口不再置引流设备，内口多于术后20天痊愈。
2 结 果
2.1 疗效标准 参照2004年痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂的诊断标准（试行草案）[1]拟定标准 痊愈：症状、体征消失，创口完全愈合，半年随访无复发；好转：症状消失，体征改善，创口未愈；无效：症状、体征无改善或虽然改善，但创口不完全愈合，仍有分泌物溢出，或3个月内复发。
2.2 疗效 103例马蹄型高位复杂性肛瘘，治愈103例，治愈率100%。治愈时间17～41 天，平均21.3 天。术后随访三个月至三年，无复发，无肛门失禁、肛门移位、肛门畸形等后遗症，肛门功能正常。
3 讨 论
马蹄形高位复杂性肛瘘多为经肛管括约肌型或肛管括约肌上型，采用内口切除外口清创部分瘘道旷置一次成型手术，可以最大程度的保留部分括约肌外，并最大程度的保留部分肛瘘表面皮肤，减少表面瘢痕形成，有效防止肛门失禁、肛门移位、肛门畸形等后遗症，充分保护肛门功能。但术中及术后有几点重要注意事项如下：
3.1 寻找到肛瘘内口并正确处理是该手术成功的关键，若使用瘘刀直视下探查困难或不确切，可通过染色、探针、双氧水或造影等辅助手段帮助正确寻找肛瘘内口，术中要对找到的内口充分搔刮，彻底清除感染的肛隐窝、肛腺导管和肛门腺。尤其需要注意的是：在使用探针探查内口时，动作一定要轻柔，切忌粗暴、盲目，以免造成假道。
3.2 外口缝合的目的是为了止血和帮助创口向心性收缩，手术创口应激启动凝血系统，术后2小时小动脉内膜开始愈合，术后6至8小时创口出现肉芽组织上爬，术后创口两缘的缝隙间首先出现炎性反应，随后出现可见性炎症渗出，72小时达到高峰。因此，应在术后24至72小时，根据创口炎症反应程度，一次性或者分段选择性拆除缝合线。
3.3 根据上海第二医科大学附属第九人民医院经动物试验证实，普通手术刀5～6天增生的毛细血管长入凝血块内，成纤维细胞进入结缔组织的间质内，形成胶原纤维，可达到临床创口的初期愈合。（电刀手术要术后7天开始，激光刀手术要术后10天开始）故引流胶圈应根据手术方式及创口愈合程度，于术后5至10天拆除，避免影响皮下旷置肛瘘的癍痕愈合及溶纤吸收。
3.4 术后换药是重要环节，尤其是内口的换药，要充分引流，保持创面清洁，防止假愈合及异物残留。外口及皮下旷置瘘道因为已经消除感染源及感染灶，故应以减少应激反应及炎症渗出为主要目的，尽量避免人为刺激。
参考文献
[1] 中华中医药学会肛肠分会.痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂的诊断标准（2004试行草案）.中国肛肠病杂志，2004，24（4）：42-43.
[2] 邵万金.肛瘘的挂线治疗.结直肠肛门外科，2006，12（15）：326-327.
[3] 李雨春.一次性切开挂线治疗肛门后位马蹄形脓肿86例.中国肛肠病杂志，2000，20（15）：21.
[4] 刘征云.改良开放术治疗高位复杂瘘（附38例报告）.中国普通外科杂志，2005，14：237.
[5] Milligan ET，Morgan CN，Jonce LE，Surgical anatomy of canal，and the operative treatment of hemorrhoids.Lacet，1937，2：1119-1124
[6] The internal anal sphincter can not close the anal canal completely.Lestar B，Penninckx F，Rigauts H，Kerremans R.Int J Colorectal Dis. 1992 Sep；7（3）：159-61