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鼻位于面中部，位置显著而独立，它在整个面部美学形态和面部立体结构中起着举足轻重的作用[1]。由于种族的不同，鼻部形态有其各自独特的特征，亚洲人典型的鼻部特征：鼻背塌陷呈“鞍形”，鼻尖皮肤厚，外观圆钝、肥大；鼻翼软骨发育不全，鼻翼基底宽大；鼻小柱短小，鼻唇角尖锐；鼻孔呈卵圆形[2-3]。因此，许多亚洲人希望通过外科手术来改善自己的鼻部外形。在鼻整形中，随着科技的发展，人们对鼻部的美学要求更高，自从硅胶鼻假体应用临床以来，隆鼻术变得异常简单，成为非常流行和常见的美容手术之一。传统的硅胶假体隆鼻术方法简单，效果确切，在亚洲国家应用非常广泛，但其不足之处在整形外科界（尤其西方国家)存在一些争议[4-5]。单纯硅胶假体隆鼻术后，常出现鼻尖过尖，过于上旋的现象，皮肤易发红甚至出现鼻尖皮肤破溃、假体外露等并发症[6]。现对其硅胶假体隆鼻术后并发症预防的临床研究进展综述如下。
1 单纯硅胶假体隆鼻术后并发症
1.1 局部血肿，其原因为手术操作粗暴，手术损伤大；术后包扎加压固定不牢固。
1.2 术后鼻尖轮廓不清，鼻尖软组织菲薄或皮肤颜色改变，甚至鼻尖皮肤破溃，其原因为患者行鼻整形前，鼻尖软组织较薄，重塑的鼻尖宽度是硅胶假体鼻尖部位的宽度，鼻背与鼻小柱成一直角，失去鼻尖的正常轮廓及表现点；置入硅胶假体后，突出的鼻尖部张力过大，或假体与软组织长时间摩擦导致鼻尖部软组织菲薄等[7]。
1.3 隆鼻术后，部分短鼻畸形，鼻孔外露，鼻尖下垂等患者，单纯硅胶假体隆鼻术不能达到最佳效果，多数患者对术后外形不满意要求再次手术。
1.4 硅胶假体移位，偏斜，弯曲变形，假体边缘或尖端弯曲，造成鼻形态改变。其并发症的发生与分离是否充分确切及双侧是否对称，术后固定是否牢固有关。
1.5 术后硅胶假体漂浮，灯光下可见假体的轮廓，其原因与患者的皮肤薄厚及假体是否置入正确的层次等有关。
1.6 术后切口裂开，其原因与假体雕刻的大小、鼻部切口张力及缝合是否确切有关。
2 预防方法
2.1 术前准备：做充分的术前检查，患者无凝血障碍，身体状态可耐受手术，局部无感染灶。对术前患者的鼻部外形充分了解，并了解患者希望的鼻部外形，以及医生评估术后患者的鼻部外形。
2.2 手术技巧
2.2.1 术前设计及术区剥离:是手术的第一步，术前设计是手术成功的关键。术前标记出鼻正中线、理想的鼻尖位置及鼻根点。用局部麻醉液行局部浸润麻醉，取右鼻翼内侧缘切口[8]。鼻尖部软组织由外向内依次为皮肤、皮下浅脂肪层、纤维肌肉层、深部脂肪层及软骨膜层。在鼻翼软骨、鼻外侧软骨范围内行软骨膜上腱膜下广泛剥离至犁状孔缘上半部，剪断鼻骨与鼻外侧软骨间筋膜。用剥离器在骨膜下沿鼻正中线分离至鼻根标记处，严格按照标记的鼻正中线，分离范围两侧要对称，且超过假体轮廓3～4mm[9]，防止隆鼻术后假体向左或右偏斜或分离范围小假体边缘卷曲。剥离的假体隧道要准确，要使假体直接接触骨面。精细组织剪垂直向下插至鼻棘分离出能容纳假体鼻小柱部分的腔隙这也是剥离的关键，剥离充分，可以避免假体尖端弯曲或隆鼻术后鼻孔外露。手术中分离操作要轻柔，防止术后局部血肿。
2.2.2 硅胶假体雕塑:根据患者的鼻形、脸形及医学美学标准，行鼻假体雕刻。硅胶假体雕刻至关重要，因为置入假体的形态很大程度上决定了术后的效果[10]。确定假体的长度，长臂应与患者双眼平视前方时上睑缘的高度在同一水平线上，不可太长，易造成鼻尖部张力太大，假体外露。假体鼻小柱长度以不触及鼻前棘为宜，太长易造成鼻孔外露。假体宽度不超过内眦间距的1/4[9]。假体的厚度，一定程度上决定鼻背的高度，因此个体差异较大，术前应与患者充分沟通。假体的可塑性雕塑，将假体的边缘、尖端修薄，成一坡度，这样会更加贴合于骨面，更加牢固自然，在假体的两侧边缘各剪3～4个锯齿状切口，这样假体不易下滑。
2.2.3 耳软骨-硅胶假体复合物置入术：对于鼻整形术来说，软骨是相对较好的自体组织移植物[11]。耳软骨垫鼻尖兼有形态自然和保护鼻尖皮肤的作用[12]。利用耳软骨将鼻尖抬高，同时置入雕刻好的假体在鼻尖后方，使低矮的鼻背同时抬[13]，使鼻形态更加自然、美丽，且软骨部分吸收发生率低[14]。正是由于耳软骨易塑形，能抬高鼻尖，增强鼻翼软骨的支撑作用，保护鼻尖软组织等特点，因此受到很许多医生的青睐。选择硅胶假体联合耳软骨移植隆鼻术是鼻整形中比较简单且塑形有效、安全的手术方法之一[15-16]。
切取耳软骨：在耳廓后耳甲腔耳甲缘设计切口，用0.5%利多卡因和1：200000副肾混合液，于耳甲腔软骨表面局部浸润麻醉。11号尖刀沿设计线切开皮肤及软骨，眼科小剪刀于软骨表面上下剥离皮肤，根据患者的实际需要量决定切取耳软骨的大小，根据患者鼻的形态决定是否附带一些皮下组织及筋膜。用7-0的单丝缝合切口，并在耳廓前方后方各填塞一小块纱布打包以保持耳外形，嘱患者7～10天内不要压迫耳廓。根据患者的鼻尖形态不同决定移植耳软骨的形态及手术方法,这样即可以保护鼻尖的皮肤又可塑造比较自然美观的鼻外形。移植耳软骨的形态如下：
2.2.3.1帽状移植物：将耳廓软骨雕刻成帽状附在硅胶假体鼻尖部表面，缝合固定。此方法最简单，可用于鼻尖低平、鼻尖低伴鼻小柱短者，可以有效地塑造比较自然的鼻尖，也可以保护鼻尖部皮肤不被假体顶破[17-18]。
2.2.3.2 盾牌移植物：将耳廓软骨修刻成略向外凸的弧形盾牌状，前部显现鼻尖表现点雕刻宽度约6～8mm，下端尽取其长，窄部与鼻小柱等宽，插入鼻翼软骨内侧脚前部下方与皮下组织之间，放置时凸面朝下，凹面朝上无需特殊固定，无需暴露切口[19]。鼻尖皮肤薄的患者，盾牌移植物要宽、薄，避免形成软骨轮廓；皮肤厚者，宽度要小、厚，增加皮肤的表现点[20]。盾牌移植物的支撑可使鼻尖抬高且向前下方延长，可以有效地预防鼻尖增高后的鼻尖过度上旋[21]。 2.2.3.3 双叉形移植物：将耳廓软骨雕刻成双叉状，即上端两叉角度约30°～45°，双叉长度约为整体移植物的1/4,叉末端逐渐修薄，呈一坡度否则软骨轮廓较明显。将移植物置于硅胶假体鼻尖与鼻小柱前方，用缝线将软骨固定于皮肤。双叉移植物适用于鼻尖向前、向上支撑力不是很强，皮肤较薄，不伴短鼻的患者。它可以使鼻尖双侧形态对称、稳定，不易移位，使鼻尖双侧表现点前凸。
2.2.3.4三叉形移植物：将软骨分成两部分：一部分雕刻成双叉形，另一部分雕刻成帽状置于双叉之间，此软骨移植物为双层或三层，用缝线固定牢固，叉的边缘修薄，呈一坡度，置于硅胶假体鼻尖、鼻小柱前方。三叉形移植物适用于短鼻及多次隆鼻术后鼻外形不满意的患者。因为手术次数越多，瘢痕挛缩越严重，皮肤收缩程度加剧[22]，应用多层软骨移植后，可以减轻皮肤收缩程度，远期可维持较好的鼻尖形态[23]。
2.2.3.5 海鸥翼状移植物：将耳廓软骨雕刻及缝合固定成海鸥翼状，将雕刻的假体置入鼻头部，缝合使假体与原鼻翼软骨固定，这样可缓解鼻尖圆钝上旋及鼻尖低垂[24]，术后患者较满意。
2.2.3.6 软骨叠加法：根据患者鼻形进行雕刻，耳甲软骨分成菱形和三角形两部分，将菱形的适当弯曲后置于假体的鼻尖部，曲面朝上，两侧缝合于双侧鼻翼大软骨，此时假体正好被耳软骨固定；将三角形软骨缝于其上以延长鼻尖。这种方法可以有效地抬高鼻尖延长鼻小柱，对于外鼻短小，鼻尖严重低平的患者，术后效果满意[25]。
2.2.4 耳后筋膜瓣-硅胶假体联合置入术：耳后局部浸润麻醉后，于耳后隐蔽处切开皮肤，分离至皮下，取部分耳后筋膜，将耳后筋膜缝于硅胶假体鼻尖处，可以保护鼻尖皮肤，适用于鼻尖皮肤较薄的患者，以避免应用耳软骨垫鼻尖，远期出现软骨顶出的地图样影[26-27]。
2.2.5 假体置入：假体置入的层次很关键，必须将雕刻好的假体沿鼻正中线紧贴软骨面骨面稳妥地送达。需多次检查其是否歪斜。置入正确的层次可以预防鼻背皮肤菲薄假体轮廓可视，鼻背皮肤异常，假体移位。
2.2.6 术后包扎固定：术后包扎固定的是否牢靠直接影响手术效果，也是手术成功的关键。术后加压固定牢靠可以有效地防止血肿及假体移位。方法一：鼻背两侧各叠放一纱布，用胶布加压固定1周；方法二：直接用无缝胶布固定1周。
3 总结与展望
3.1 目前应用鼻尖整形最多的是自体软骨移植，主要有耳廓软骨、鼻中隔软骨、肋软骨[28]。Araca等[29]通过临床实验分别对应用以上三种软骨鼻部整形进行比较认为：耳廓软骨是应用最为普遍的自体材料，较薄，易塑形，且软骨形态与鼻尖软骨相似，量够多。耳后区外观影响小，取材方便，瘢痕隐蔽无继发畸形。因此可以放心按美学标准设计操作自体耳软骨移植，且自体耳软骨在鼻下部整形中只要处理得当，效果明显，值得推广。
3.2 尽管软骨对皮肤有保护作用，但置入的假体仍不可过翘、过长，否则鼻小柱、鼻尖皮肤仍有可能出现颜色异常，甚至破溃的现象。同时假体会因受力不均而造成假体移位、变形[6]。
3.3 鼻的美容技术，不论是假体置入还是软骨塑形，需要在正确的解剖结构和层次间进行，防止过浅而损坏鼻背的血管，防止错误的分离而造成不可挽回的畸形[30]。
东方人往往具有鼻背短，鼻端肥大，鼻尖圆的特点，所以鼻部整形更倾向于其鼻部亚单位的整形[15]。隆鼻手术是常见的美容整形手术，虽然手术操作过程并不复杂，但要达到比较完美的效果，并非“一隆了之”那样简单。鼻部整形术是对整形外科医生的一种挑战，即要求整形外科医师有扎实的外科基础和丰富的审美艺术，还需具有融入美学和精细的手术技巧，才能有效地降低隆鼻手术的并发症，提高手术的满意率。
[参考文献]
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[收稿日期]2012-02-02 [修回日期]2012-04-10
编辑/李阳利
1 单纯硅胶假体隆鼻术后并发症
1.1 局部血肿，其原因为手术操作粗暴，手术损伤大；术后包扎加压固定不牢固。
1.2 术后鼻尖轮廓不清，鼻尖软组织菲薄或皮肤颜色改变，甚至鼻尖皮肤破溃，其原因为患者行鼻整形前，鼻尖软组织较薄，重塑的鼻尖宽度是硅胶假体鼻尖部位的宽度，鼻背与鼻小柱成一直角，失去鼻尖的正常轮廓及表现点；置入硅胶假体后，突出的鼻尖部张力过大，或假体与软组织长时间摩擦导致鼻尖部软组织菲薄等[7]。
1.3 隆鼻术后，部分短鼻畸形，鼻孔外露，鼻尖下垂等患者，单纯硅胶假体隆鼻术不能达到最佳效果，多数患者对术后外形不满意要求再次手术。
1.4 硅胶假体移位，偏斜，弯曲变形，假体边缘或尖端弯曲，造成鼻形态改变。其并发症的发生与分离是否充分确切及双侧是否对称，术后固定是否牢固有关。
1.5 术后硅胶假体漂浮，灯光下可见假体的轮廓，其原因与患者的皮肤薄厚及假体是否置入正确的层次等有关。
1.6 术后切口裂开，其原因与假体雕刻的大小、鼻部切口张力及缝合是否确切有关。
2 预防方法
2.1 术前准备：做充分的术前检查，患者无凝血障碍，身体状态可耐受手术，局部无感染灶。对术前患者的鼻部外形充分了解，并了解患者希望的鼻部外形，以及医生评估术后患者的鼻部外形。
2.2 手术技巧
2.2.1 术前设计及术区剥离:是手术的第一步，术前设计是手术成功的关键。术前标记出鼻正中线、理想的鼻尖位置及鼻根点。用局部麻醉液行局部浸润麻醉，取右鼻翼内侧缘切口[8]。鼻尖部软组织由外向内依次为皮肤、皮下浅脂肪层、纤维肌肉层、深部脂肪层及软骨膜层。在鼻翼软骨、鼻外侧软骨范围内行软骨膜上腱膜下广泛剥离至犁状孔缘上半部，剪断鼻骨与鼻外侧软骨间筋膜。用剥离器在骨膜下沿鼻正中线分离至鼻根标记处，严格按照标记的鼻正中线，分离范围两侧要对称，且超过假体轮廓3～4mm[9]，防止隆鼻术后假体向左或右偏斜或分离范围小假体边缘卷曲。剥离的假体隧道要准确，要使假体直接接触骨面。精细组织剪垂直向下插至鼻棘分离出能容纳假体鼻小柱部分的腔隙这也是剥离的关键，剥离充分，可以避免假体尖端弯曲或隆鼻术后鼻孔外露。手术中分离操作要轻柔，防止术后局部血肿。
2.2.2 硅胶假体雕塑:根据患者的鼻形、脸形及医学美学标准，行鼻假体雕刻。硅胶假体雕刻至关重要，因为置入假体的形态很大程度上决定了术后的效果[10]。确定假体的长度，长臂应与患者双眼平视前方时上睑缘的高度在同一水平线上，不可太长，易造成鼻尖部张力太大，假体外露。假体鼻小柱长度以不触及鼻前棘为宜，太长易造成鼻孔外露。假体宽度不超过内眦间距的1/4[9]。假体的厚度，一定程度上决定鼻背的高度，因此个体差异较大，术前应与患者充分沟通。假体的可塑性雕塑，将假体的边缘、尖端修薄，成一坡度，这样会更加贴合于骨面，更加牢固自然，在假体的两侧边缘各剪3～4个锯齿状切口，这样假体不易下滑。
2.2.3 耳软骨-硅胶假体复合物置入术：对于鼻整形术来说，软骨是相对较好的自体组织移植物[11]。耳软骨垫鼻尖兼有形态自然和保护鼻尖皮肤的作用[12]。利用耳软骨将鼻尖抬高，同时置入雕刻好的假体在鼻尖后方，使低矮的鼻背同时抬[13]，使鼻形态更加自然、美丽，且软骨部分吸收发生率低[14]。正是由于耳软骨易塑形，能抬高鼻尖，增强鼻翼软骨的支撑作用，保护鼻尖软组织等特点，因此受到很许多医生的青睐。选择硅胶假体联合耳软骨移植隆鼻术是鼻整形中比较简单且塑形有效、安全的手术方法之一[15-16]。
切取耳软骨：在耳廓后耳甲腔耳甲缘设计切口，用0.5%利多卡因和1：200000副肾混合液，于耳甲腔软骨表面局部浸润麻醉。11号尖刀沿设计线切开皮肤及软骨，眼科小剪刀于软骨表面上下剥离皮肤，根据患者的实际需要量决定切取耳软骨的大小，根据患者鼻的形态决定是否附带一些皮下组织及筋膜。用7-0的单丝缝合切口，并在耳廓前方后方各填塞一小块纱布打包以保持耳外形，嘱患者7～10天内不要压迫耳廓。根据患者的鼻尖形态不同决定移植耳软骨的形态及手术方法,这样即可以保护鼻尖的皮肤又可塑造比较自然美观的鼻外形。移植耳软骨的形态如下：
2.2.3.1帽状移植物：将耳廓软骨雕刻成帽状附在硅胶假体鼻尖部表面，缝合固定。此方法最简单，可用于鼻尖低平、鼻尖低伴鼻小柱短者，可以有效地塑造比较自然的鼻尖，也可以保护鼻尖部皮肤不被假体顶破[17-18]。
2.2.3.2 盾牌移植物：将耳廓软骨修刻成略向外凸的弧形盾牌状，前部显现鼻尖表现点雕刻宽度约6～8mm，下端尽取其长，窄部与鼻小柱等宽，插入鼻翼软骨内侧脚前部下方与皮下组织之间，放置时凸面朝下，凹面朝上无需特殊固定，无需暴露切口[19]。鼻尖皮肤薄的患者，盾牌移植物要宽、薄，避免形成软骨轮廓；皮肤厚者，宽度要小、厚，增加皮肤的表现点[20]。盾牌移植物的支撑可使鼻尖抬高且向前下方延长，可以有效地预防鼻尖增高后的鼻尖过度上旋[21]。 2.2.3.3 双叉形移植物：将耳廓软骨雕刻成双叉状，即上端两叉角度约30°～45°，双叉长度约为整体移植物的1/4,叉末端逐渐修薄，呈一坡度否则软骨轮廓较明显。将移植物置于硅胶假体鼻尖与鼻小柱前方，用缝线将软骨固定于皮肤。双叉移植物适用于鼻尖向前、向上支撑力不是很强，皮肤较薄，不伴短鼻的患者。它可以使鼻尖双侧形态对称、稳定，不易移位，使鼻尖双侧表现点前凸。
2.2.3.4三叉形移植物：将软骨分成两部分：一部分雕刻成双叉形，另一部分雕刻成帽状置于双叉之间，此软骨移植物为双层或三层，用缝线固定牢固，叉的边缘修薄，呈一坡度，置于硅胶假体鼻尖、鼻小柱前方。三叉形移植物适用于短鼻及多次隆鼻术后鼻外形不满意的患者。因为手术次数越多，瘢痕挛缩越严重，皮肤收缩程度加剧[22]，应用多层软骨移植后，可以减轻皮肤收缩程度，远期可维持较好的鼻尖形态[23]。
2.2.3.5 海鸥翼状移植物：将耳廓软骨雕刻及缝合固定成海鸥翼状，将雕刻的假体置入鼻头部，缝合使假体与原鼻翼软骨固定，这样可缓解鼻尖圆钝上旋及鼻尖低垂[24]，术后患者较满意。
2.2.3.6 软骨叠加法：根据患者鼻形进行雕刻，耳甲软骨分成菱形和三角形两部分，将菱形的适当弯曲后置于假体的鼻尖部，曲面朝上，两侧缝合于双侧鼻翼大软骨，此时假体正好被耳软骨固定；将三角形软骨缝于其上以延长鼻尖。这种方法可以有效地抬高鼻尖延长鼻小柱，对于外鼻短小，鼻尖严重低平的患者，术后效果满意[25]。
2.2.4 耳后筋膜瓣-硅胶假体联合置入术：耳后局部浸润麻醉后，于耳后隐蔽处切开皮肤，分离至皮下，取部分耳后筋膜，将耳后筋膜缝于硅胶假体鼻尖处，可以保护鼻尖皮肤，适用于鼻尖皮肤较薄的患者，以避免应用耳软骨垫鼻尖，远期出现软骨顶出的地图样影[26-27]。
2.2.5 假体置入：假体置入的层次很关键，必须将雕刻好的假体沿鼻正中线紧贴软骨面骨面稳妥地送达。需多次检查其是否歪斜。置入正确的层次可以预防鼻背皮肤菲薄假体轮廓可视，鼻背皮肤异常，假体移位。
2.2.6 术后包扎固定：术后包扎固定的是否牢靠直接影响手术效果，也是手术成功的关键。术后加压固定牢靠可以有效地防止血肿及假体移位。方法一：鼻背两侧各叠放一纱布，用胶布加压固定1周；方法二：直接用无缝胶布固定1周。
3 总结与展望
3.1 目前应用鼻尖整形最多的是自体软骨移植，主要有耳廓软骨、鼻中隔软骨、肋软骨[28]。Araca等[29]通过临床实验分别对应用以上三种软骨鼻部整形进行比较认为：耳廓软骨是应用最为普遍的自体材料，较薄，易塑形，且软骨形态与鼻尖软骨相似，量够多。耳后区外观影响小，取材方便，瘢痕隐蔽无继发畸形。因此可以放心按美学标准设计操作自体耳软骨移植，且自体耳软骨在鼻下部整形中只要处理得当，效果明显，值得推广。
3.2 尽管软骨对皮肤有保护作用，但置入的假体仍不可过翘、过长，否则鼻小柱、鼻尖皮肤仍有可能出现颜色异常，甚至破溃的现象。同时假体会因受力不均而造成假体移位、变形[6]。
3.3 鼻的美容技术，不论是假体置入还是软骨塑形，需要在正确的解剖结构和层次间进行，防止过浅而损坏鼻背的血管，防止错误的分离而造成不可挽回的畸形[30]。
东方人往往具有鼻背短，鼻端肥大，鼻尖圆的特点，所以鼻部整形更倾向于其鼻部亚单位的整形[15]。隆鼻手术是常见的美容整形手术，虽然手术操作过程并不复杂，但要达到比较完美的效果，并非“一隆了之”那样简单。鼻部整形术是对整形外科医生的一种挑战，即要求整形外科医师有扎实的外科基础和丰富的审美艺术，还需具有融入美学和精细的手术技巧，才能有效地降低隆鼻手术的并发症，提高手术的满意率。
[参考文献]
[1]Helmut F,Wolfgang L.A challenge for plastic surgery [J].Nasal Reconstruction,2008,105(43):741-746.
[2]Keun-Cheol Lee,Yong-Seok Kwon.Nasal Tip Plasty Using Various Technique in Rhinoplasty [J].Aesthet Plast Surg,2004,28:445-455.
[3]Jeffery Ahn.Combined Silicone and Cartilage Implant[J].Arch Facial Plast Surg,2004,6:120-12.
[4]Lam SM.Asian rhinoplasty[J].Seminars Plast Surg,2009,23(3）：215-222.
[5]Ahn JM.The current trend in augmentation rhinoplasty[J].Facial Plast Surg,2006,22(1):61-69.
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[收稿日期]2012-02-02 [修回日期]2012-04-10
编辑/李阳利