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[摘要] 目的 2010年4 月10日發生在玉树的里氏7.1 级地震是世界最高海拔（4000m）青藏高原腹地藏区的大地震，由于救援行动面临高寒缺氧、气候恶劣、地处偏远、交通受阻、伤员高度分散等挑战，故总结高原医疗救援所遇的特殊问题及应采取的对策。方法 对玉树地震的伤情特点及死亡原因加以分析，并与汶川地震的伤情分类、严重度、死亡原因及死亡时间分布相比较。分析高原地震创伤学的特殊问题。结果 玉树地震与平原地震相比，在创伤学与死亡原因上有很大不同。由于藏区居民房屋的土木沙石结构，地震使90%以上房屋倒塌，形成玉树地震以压埋伤为主和以窒息为主的死因，必须在第一时间采取紧急救援措施。在高原低氧的复合损伤下，各型创伤均易于并发急性呼吸窘迫综合征及多脏器功能障碍综合征，必须紧急救治。为此针对玉树地震高原医疗救援的特殊性，提出了一系列防护措施。结论 根据伤亡特点，震后48h进入死亡高峰期，为此强调高原地震“黄金48h”的急救概念。快速有组织向低海拔转运伤病员及转运中供氧是急救成功的两个关键。青藏高原是地震频发区，医疗救援必须加强。
[关键词] 玉树；地震；医疗救援；创伤；急性呼吸窘迫综合征
[中图分类号] R594.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）09-09-05
Highland medical rescue in Yushu earthquake——particularity and countermeasures
WU Tianyi1 LI Suzhi2 HOU Shike3
1.National Key Laboratory of High Altitude Medicine, Qinghai Plateau High Altitude Medical Research Institute, Xining 810012,China; 2.Mountain Research Center of Disease Prevention and Treatment, Tibet Military General Hospital of PLA,Lasa 850007,China;3.Chinese International Rescue Team, Beijing 100039,China
[Abstract] Objective To summarize the special problems and corresponding countermeasures of highland medical rescue as a result of the challenges such as high cold and anoxia, bad weather, remote distance, traffic congestion and highly disperse casualties faced by the rescue activities in the Richter scale 7.1 earthquake that happened in Yushu on April 10, 2010, which was a violent earthquake that happened in the interior Tibetan region of Qinghai-Tibet Plateau with the world's highest altitude(4000 meters). Methods The features of injuries and the causes of death in Yushu earthquake were analyzed and compared to the classification of injuries, severity, causes of death and death time distribution in Wenchuan earthquake. The special traumatology problems of highland earthquake were analyzed. Results Yushu earthquake and plain earthquake were remarkably different in the traumatology and causes of death. Due to the soil, wood, sand and gravel structure of residential houses in Tibetan region, over 90% of houses collapsed in the earthquake, making crushing and burying injuries the main causes of death in Yushu earthquake, and emergency rescue measures had to be taken immediately. Due to the composite injuries caused by highland hypoxia, various kinds of trauma were liable to be complicated by acute respiratory distress syndrome and multiple organ dysfunction syndrome, and emergency aid and treatment had to be conducted. Therefore, aiming at the particularity of highland medical rescue in Yushu earthquake, a series of protective measures were proposed. Conclusion Based on the features of casualties, 48 hours after earthquake is the death peak period, thus the "Golden 48 hours" emergency rescue concept in highland earthquake is emphasized. Fast and organized transfer of the wounded people to low altitude and oxygen supply during transfer are the two keys of successful emergency rescue. Qingdao-Tibetan Plateau is an earthquake-prone area and therefore medical rescue has to be strengthened.
[Key words] Yushu; Earthquake; Medical rescue; Trauma; Acute respiratory distress syndrome
2010年4月14日7时49分，青海省玉树藏族
自治州玉树县发生里氏7.1级强烈地震，震区在北纬33.1°、 东经96.7°、 震源深度33000m，最大烈度达到9度强，震区面积1215 平方公里，但集中在结
表1 玉树结古震区海拔及气象条件
地区 海拔
（m） 平均大气压
（mm Hg） 大气氧分压
（mm Hg） 年平均气温
（℃） 年最低气温
（℃） 日较差
（℃） 年绝对湿度
（mb）
玉树结古 3750 482 97 6.3 -36.9 17.0 3.0
周边地区 4100 455 85 -2.6 -32.1 16.0 3.3
注：资料来源：根据青海省气象局
古及其周边地区（图1）。这是世界上最高海拔（平均海拔4000m）的大地震，也是青藏腹地有大量人群居住地区的一场大灾难。是迄今为止实施的一次环境最恶劣、条件最艰苦、难度最大的高原救援行动。但在党中央的坚强领导和全国人民的大力支持下，已经取得了高原医疗救援和灾后重建卫生保障的重大胜利[1]。玉树地震与平原地区地震相比，在创伤学及急救医学上有许多不同，以压埋伤为主及大量死于窒息，显示出救援的更加紧迫性和复杂性。各型创伤均易于并发急性呼吸窘迫综合征及多脏器功能障碍综合征，必须紧急救治。这些都是前所未遇的新问题，因此对玉树地震医疗救援的特殊性及采取的应对措施加以总结。
图1 中国青海玉树地震震级及区域图
1 玉树地震区高原环境及救援的艰难性
玉树地震与发生在其他平原地区的地震在地理、环境、居民等有多方面不同，主要为：
1.1 玉树震区地理及人文特点
玉树是中国十大藏族自治州之一；为三江（长江、黄河、澜沧江）之源；又是藏汉文化交融历史渊源流长（唐代文成公主经过并在此休整）之地。震区与四川阿坝、甘孜及西藏昌都地区接界；玉树州府玉树县结古镇, 即本次地震中心，是玉树州的政治、文化、经济中心。该地居民总数为10 万，以藏族康巴人为主（占90%以上），是纯高原牧业区牧民，全民几乎均信奉藏传佛教，文化背景与内地显然不同[2]。
1.2 震区发生在高海拔低氧环境
玉树震区中心涉及20 个乡镇，海拔3750～4878m，平均海拔4000m，是典型的青藏高原内陆坏境，寒冷、缺氧、冰雪、风大、沙尘, 日较差大, 平均气温低至-4℃, 据震后次日4月15日及16日在深夜14时测定，为-15℃及-20℃。震后大风及暴雪袭击灾区，给灾后救援带来极大困难。在这一海拔高度，是一个显著的低氧环境, 人体动脉血氧饱和度约为海平面的60%，因此会有大量低氧损伤问题发生[1-2]。
此外，灾区地形非常复杂，道路崎岖，从西宁到玉树干线公路875公里，路面不同程度受损，陆路乘车需要12～16h，使远程陆路施救造成很大困难。因此主要依靠玉树巴塘机场（海拔3980m）成为唯一的“生命线”转运伤病员。
2 玉树地震伤情特点及死亡原因
2.1 伤情分类
玉树地震总计伤员为12135人，2135 人伤情显著，其中1384例有完整伤情记录[3-5]，其创伤学的诊断及伤情判定，系根据临床学检查结合影像学检测技术，全部进行创伤部位X线及CT检查[6-7]。经统计其伤情分类按发生率依次如下[3-5]：下肢骨折（424例，31.5%），头面部伤（237例，17.6%），脊柱骨折（162例，12.0%），多发性骨折（108例，8.0%），胸部伤（85例，6.3%，其中65例并發肋骨骨折4.8%，48例并发血气胸，3.6%）。颅脑损伤（73例，5.4%），骨盆骨折（69例，5.1%），压埋窒息（57例，4.2%，其他重症压埋伤在送院前已死亡），腹部伤（43例，3.2%，其中9例小肠破裂，0.7%），挤压综合症（38例，2.8%），内脏损伤破裂（29例，2.2%），烧伤（11例，0.8%），坏疽（6例，0.4%），锁骨及肩胛骨骨折（6例，0.4%）。应该指出，伤者中有8%为多发性复合伤，昏迷、多脏器功能衰竭、失血性休克经常伴随发生，因此高原地震对伤情处理必须考虑到这些综合因素，全面实施。
2.2 伤情严重度
共有 1625 例伤员按Abbreviated injury Scale and the Injury Severing Scoring System[8]，即AIS-ISS伤情分类系统的严重度计分法，进行损伤严重度分类。AIS 是国际创伤协会的专家共识，依解剖学将身体划为6 个部位（头颈、面部、胸、腹、四肢、体表部），每个部位以1~6分判定伤情程度（即分别为轻、中、重、严重、危重、不能存活）[9]。ISS是根据AIS 记分后按身体创伤的3 个最严重的综合作用记分[10]，按高原创伤判定[11]如下，1～7分轻度、8～13分中度、14～20分多器官严重伤、＞20分为多器官系统危重伤：按AIS-ISS上述标准玉树地震伤者伤情严重度如下：中度损伤1105 例（68%）；严重损伤：423 例（26%）；危重伤97例（6%）。以上说明玉树地震伤情严重度以中度损伤占主要，重度损伤亦较多见，而极危重伤则较少。
2.3 死亡原因
依当地习俗，因不可能尸检，而根据对120例死亡者的临床征象及尸体检查加以判断[2-3]，呼吸道阻塞窒息49例（40.8%），表现呼吸道、口鼻腔被淤泥沙土完全阻塞，皮肤黏膜严重紫绀、全身各处散在瘀斑、结合膜、口腔黏膜广泛出血斑。多发性骨折38例（31.7%），颅脑损伤 27例（22.5%），其他6例与内脏破裂有关（5%）。
玉树为藏族康巴人的聚集区，其居住房屋系由土木沙石结构构建，还有一些是土坯房, 基本支架用空心砖，其粘合用当地泥土，基本无水泥及钢筋结构，故地震时这类土房均呈粉碎性坍塌，并扬起漫天灰尘，被埋压人员即使当时未被建筑物砸死，也极易因吸入大量灰尘而导致窒息死亡。震后当地90%以上的民居倒塌，共倒塌房屋15000栋，人员被埋现象非常严重，先后从废墟中救出6900多人，这是本次地震造成伤亡的最大特点。如在扎西大通村共263户土房全部倒塌被夷为平地，该村670人，192人遇难（27%压埋死亡）。玉树地震以压埋伤为主，死亡原因被倒塌的房屋沙石深部压埋，没有空隙，伤者无力挣扎，故多数死于窒息[2-3]。这一情况在2008年10月的西藏当雄地震（6.6 级）及2011年3月锡金地震波及西藏亚东（6.8级）两个藏区也有类似，故值得高度关注。
2.4 玉树地震与汶川地震伤情及死亡原因比较
2008年5月四川汶川地震，根据2490 例死亡病例分析[12]：多发伤1070例（43%），颅脑损伤740例（29.7%），各种脏器系统功能衰竭140 例（5.6%），挤压综合征 60 例（2.4%），各种不详原因死亡450例（18.1%），其他30例（1.2%）。根据上述伤情与玉树相比，则汶川地震以危重及重症伤占主要，这与汶川地震的震级更强（7.8 级）及高层钢筋水泥结构房屋倒塌造成的损伤更严重有关。汶川地震未提及窒息死亡，至少不是主因。
3 高原地震创伤学的特殊问题
3.1 高原创伤易并发ARDS/MODS
高原地震各型重症创伤均易早期并发急性呼吸窘迫综合征（adult respiratory distress syndrome，ARDS）及多脏器功能障碍综合（multiple organism dysfunction syndrome，MODS）。据统计，玉树地震的38 例挤压综合征（crush syndrome，CS）尽管采取了连续血液净化疗法（CRRT）治疗地震伤急性肾功能衰竭等有效措施[13]，仍有5例发生ARDS（13.2%），其中1例发生MODS，2例死亡。胸部伤26例，1例发生ARDS。高原肺水肿134例，12例发生ARDS （9.0%）。以上病例均符合高原诊断ARDS 的标准[14]。ARDS发生时间全在18～24h内，早于平原的一般在伤后1～7d内发生[15]。其机制与高原低氧可造成肺泡上皮受损，同时激活了体内内原性化学因子如炎性介质和细胞因子的介入，释放大量有害物质，造成对肺的进一步严重创伤，此称之为第二次打击。以肺为中心的损伤呈贯序性地累及其他脏器，呈现出如多米诺骨牌样效应而发生多脏器功能障碍[16]。预后严重，加强监测及早治疗十分重要。
3.2 高原失血性休克
在高原低氧条件下，伤者对失血耐受能力低，易于发生休克[17]。玉树地震观察到，失血量1200～1500c.c.即可休克。由于高原不同群体血液学适应的差异，实施了高原休克输血原则[18]，即在高原血细胞比容如＜30% 即为输血指征。对急进高原的平原汉族输血量应是输血量的1/3～1/2倍，高原移居者为失血量的1/4～1/3倍，世居藏族则为失血量的1/5～1/4倍。由于此次地震作到了充分保证血源（1000血单位或200000c.c），故对失血性休克进行了有效治疗。
4 高原地震医疗救援的紧迫性——黄金48h
4.1 汶川地震死亡时间
据对2490名死亡者的死亡时间如下：震后3d内死亡1670人，占67.1%，4～7d死亡240人，占9.64%，8～10d死亡60人，占2.41%，11～20d死亡20例，占0.80%，院前死亡500人，占20.1%，根据大部于3d内死亡，从而提出震后72h为救援的黄金时间[12]。
4.2 玉树地震死亡时间
经统计分析了玉树地震每日的死亡人数及其百分率，至4月25日震后11d，挖掘搜救停止。死亡总人数按7月底包括住院死亡统计最终为2698人（图 2）。由图 2 可见，震后第2日（即48h），死亡数由24h的589人（21.8%）突增至1144人，占42.4%，比第2日死亡数增加一倍。第3日（72h）死亡1706人，占63.25%，以后的死亡增加人数较缓。因此48h为死亡高峰的拐点，为救援最关键时刻。
图 2 玉树地震死亡人数与死亡时间的关系
（注：震后48h为死亡急剧上升的拐点）
4.3 伤员住院数与时间
根据西宁青海大学附属医院等3家大医院收住的1637例玉树地震伤员，从4月14日即第1日起计，第1、2、3日各为111例（6.8%），682例（41.7%）及306例（18.7%）；第4、5、6日各为132 例（8.1%），124例（7.6%）及108例（6.6%），随后逐渐减少，第7日～16日（5月底）10d内共174例（10.6%）。可见震后第48h为伤员最大高峰期。
4.4 “黄金48h”的根据
（1）高原极其恶劣的环境（低氧、低温、低湿、沙尘、风暴、大雪等）在地震后综合作用于人体，造成第二次打击和损伤；（2）高原地震在藏区（当雄、玉树、亚东等）均以压埋伤为主，高原缺氧下的窒息造成整体的综合性损害十分严重；（3）震后48h进入伤病及死亡高峰；（4）高原地震引起的各类损伤如救治稍延后，极易发展为ARDS及MODS，极其危急；（4）高原地震伤员延至72h救治，难度增大、预后很坏、其死亡率明显增髙，存活者的康复期延长。根据玉树地震的总体分析，我们提出了高原地震医疗救援“黄金48h”的急救概念，要求以更加紧迫的行动和更加快速有效的措施，投入救援[2-3,18]。
5 打开生命通道，迅速转运伤员
5.1 紧急转移伤者是关键性决策
由于玉树地震使当地的所有医疗建筑及资源全部被毁，临时建立的救援站条件均有限，加之内地来的医疗队员普遍发生高原反应或患急性高原病，很难在短期内开展有效的救援工作[3,18]。在海拔4000m的结古震区高寒缺氧, 气候恶劣，又不具备就地抢救的条件, 故救援指挥中心作出将重伤员经空运迅速向近处海拔较低有医疗条件的地区转移的决定是完全正确的。但是，伤员高度分散，呈星罗棋布于震区200 平方公里范围，有组织的调运、途中接应和转运中心统一指挥使转运有序、有效。
5.2 重伤员转运前的就地处理
现场实施急救及初期处理十分关键，涉及到伤者的转运安全、救治效果、减少死亡、康复及远期预后。要避免搜救过程中发生生命危险及继发性损伤，臂丛损伤，高钾心脏骤停。在玉树震区对重伤员作以下现场处理，包括创面、创口早清创、早缝合、包扎伤口、注意无菌操作；止血、骨折固定; 紧急处理呼吸、循环衰竭；大出血者立即输血、输液; 挤压伤输入碱性液体; 除1例因伤情严重做了左下肢截止肢术外，不主张在一线进行确定性手术。
5.3 伤员转运的条件
伤情基本平稳、生命体征基本稳定后紧急后送；由多个救护中心同时向机场转送大量伤员，要求道路通畅，道路崎岖或距离太远最好由直升机转送；救护车性能好；驾驶员技术熟练，未患急性高原病；配训练有素的医护人员陪同；要配备氧气、输液、心、肺复苏急救药品、电极除颤器等；要有与基地通话的设备在转运过程随时联系[19]。至4月17日晨即震后第3天，已运出伤员2173人(即大部重伤员已运出)。伤员以西宁为主要转运点，其他格尔木、兰州、成都等地。傷员到达较低海拔医院后，获得了及时有效的治疗和康复[2-3]。
6 结语
中国是一个地震多发国家，而青藏高原是中国地震活动的主体地区之一，地震活动频度高，强度大，灾害重。据统计，这里8级以上地震发生过9次，7～7.9级地震发生过78 次，均居全国之首，而且青藏高原地震有频发和增强的态势[20]，对此必须加以高度关注。这样，玉树地震为我们敲响了警钟[21]，防震救灾的各项工作不可松懈，高原医疗救援的系统必须加强，而且要有随时准备的警惕！上述玉树地震医疗救援的经验总结对今后高原的灾难医学有重要借鉴和指导意义[22]。
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（收稿日期：2014-02-28）
[关键词] 玉树；地震；医疗救援；创伤；急性呼吸窘迫综合征
[中图分类号] R594.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）09-09-05
Highland medical rescue in Yushu earthquake——particularity and countermeasures
WU Tianyi1 LI Suzhi2 HOU Shike3
1.National Key Laboratory of High Altitude Medicine, Qinghai Plateau High Altitude Medical Research Institute, Xining 810012,China; 2.Mountain Research Center of Disease Prevention and Treatment, Tibet Military General Hospital of PLA,Lasa 850007,China;3.Chinese International Rescue Team, Beijing 100039,China
[Abstract] Objective To summarize the special problems and corresponding countermeasures of highland medical rescue as a result of the challenges such as high cold and anoxia, bad weather, remote distance, traffic congestion and highly disperse casualties faced by the rescue activities in the Richter scale 7.1 earthquake that happened in Yushu on April 10, 2010, which was a violent earthquake that happened in the interior Tibetan region of Qinghai-Tibet Plateau with the world's highest altitude(4000 meters). Methods The features of injuries and the causes of death in Yushu earthquake were analyzed and compared to the classification of injuries, severity, causes of death and death time distribution in Wenchuan earthquake. The special traumatology problems of highland earthquake were analyzed. Results Yushu earthquake and plain earthquake were remarkably different in the traumatology and causes of death. Due to the soil, wood, sand and gravel structure of residential houses in Tibetan region, over 90% of houses collapsed in the earthquake, making crushing and burying injuries the main causes of death in Yushu earthquake, and emergency rescue measures had to be taken immediately. Due to the composite injuries caused by highland hypoxia, various kinds of trauma were liable to be complicated by acute respiratory distress syndrome and multiple organ dysfunction syndrome, and emergency aid and treatment had to be conducted. Therefore, aiming at the particularity of highland medical rescue in Yushu earthquake, a series of protective measures were proposed. Conclusion Based on the features of casualties, 48 hours after earthquake is the death peak period, thus the "Golden 48 hours" emergency rescue concept in highland earthquake is emphasized. Fast and organized transfer of the wounded people to low altitude and oxygen supply during transfer are the two keys of successful emergency rescue. Qingdao-Tibetan Plateau is an earthquake-prone area and therefore medical rescue has to be strengthened.
[Key words] Yushu; Earthquake; Medical rescue; Trauma; Acute respiratory distress syndrome
2010年4月14日7时49分，青海省玉树藏族
自治州玉树县发生里氏7.1级强烈地震，震区在北纬33.1°、 东经96.7°、 震源深度33000m，最大烈度达到9度强，震区面积1215 平方公里，但集中在结
表1 玉树结古震区海拔及气象条件
地区 海拔
（m） 平均大气压
（mm Hg） 大气氧分压
（mm Hg） 年平均气温
（℃） 年最低气温
（℃） 日较差
（℃） 年绝对湿度
（mb）
玉树结古 3750 482 97 6.3 -36.9 17.0 3.0
周边地区 4100 455 85 -2.6 -32.1 16.0 3.3
注：资料来源：根据青海省气象局
古及其周边地区（图1）。这是世界上最高海拔（平均海拔4000m）的大地震，也是青藏腹地有大量人群居住地区的一场大灾难。是迄今为止实施的一次环境最恶劣、条件最艰苦、难度最大的高原救援行动。但在党中央的坚强领导和全国人民的大力支持下，已经取得了高原医疗救援和灾后重建卫生保障的重大胜利[1]。玉树地震与平原地区地震相比，在创伤学及急救医学上有许多不同，以压埋伤为主及大量死于窒息，显示出救援的更加紧迫性和复杂性。各型创伤均易于并发急性呼吸窘迫综合征及多脏器功能障碍综合征，必须紧急救治。这些都是前所未遇的新问题，因此对玉树地震医疗救援的特殊性及采取的应对措施加以总结。
图1 中国青海玉树地震震级及区域图
1 玉树地震区高原环境及救援的艰难性
玉树地震与发生在其他平原地区的地震在地理、环境、居民等有多方面不同，主要为：
1.1 玉树震区地理及人文特点
玉树是中国十大藏族自治州之一；为三江（长江、黄河、澜沧江）之源；又是藏汉文化交融历史渊源流长（唐代文成公主经过并在此休整）之地。震区与四川阿坝、甘孜及西藏昌都地区接界；玉树州府玉树县结古镇, 即本次地震中心，是玉树州的政治、文化、经济中心。该地居民总数为10 万，以藏族康巴人为主（占90%以上），是纯高原牧业区牧民，全民几乎均信奉藏传佛教，文化背景与内地显然不同[2]。
1.2 震区发生在高海拔低氧环境
玉树震区中心涉及20 个乡镇，海拔3750～4878m，平均海拔4000m，是典型的青藏高原内陆坏境，寒冷、缺氧、冰雪、风大、沙尘, 日较差大, 平均气温低至-4℃, 据震后次日4月15日及16日在深夜14时测定，为-15℃及-20℃。震后大风及暴雪袭击灾区，给灾后救援带来极大困难。在这一海拔高度，是一个显著的低氧环境, 人体动脉血氧饱和度约为海平面的60%，因此会有大量低氧损伤问题发生[1-2]。
此外，灾区地形非常复杂，道路崎岖，从西宁到玉树干线公路875公里，路面不同程度受损，陆路乘车需要12～16h，使远程陆路施救造成很大困难。因此主要依靠玉树巴塘机场（海拔3980m）成为唯一的“生命线”转运伤病员。
2 玉树地震伤情特点及死亡原因
2.1 伤情分类
玉树地震总计伤员为12135人，2135 人伤情显著，其中1384例有完整伤情记录[3-5]，其创伤学的诊断及伤情判定，系根据临床学检查结合影像学检测技术，全部进行创伤部位X线及CT检查[6-7]。经统计其伤情分类按发生率依次如下[3-5]：下肢骨折（424例，31.5%），头面部伤（237例，17.6%），脊柱骨折（162例，12.0%），多发性骨折（108例，8.0%），胸部伤（85例，6.3%，其中65例并發肋骨骨折4.8%，48例并发血气胸，3.6%）。颅脑损伤（73例，5.4%），骨盆骨折（69例，5.1%），压埋窒息（57例，4.2%，其他重症压埋伤在送院前已死亡），腹部伤（43例，3.2%，其中9例小肠破裂，0.7%），挤压综合症（38例，2.8%），内脏损伤破裂（29例，2.2%），烧伤（11例，0.8%），坏疽（6例，0.4%），锁骨及肩胛骨骨折（6例，0.4%）。应该指出，伤者中有8%为多发性复合伤，昏迷、多脏器功能衰竭、失血性休克经常伴随发生，因此高原地震对伤情处理必须考虑到这些综合因素，全面实施。
2.2 伤情严重度
共有 1625 例伤员按Abbreviated injury Scale and the Injury Severing Scoring System[8]，即AIS-ISS伤情分类系统的严重度计分法，进行损伤严重度分类。AIS 是国际创伤协会的专家共识，依解剖学将身体划为6 个部位（头颈、面部、胸、腹、四肢、体表部），每个部位以1~6分判定伤情程度（即分别为轻、中、重、严重、危重、不能存活）[9]。ISS是根据AIS 记分后按身体创伤的3 个最严重的综合作用记分[10]，按高原创伤判定[11]如下，1～7分轻度、8～13分中度、14～20分多器官严重伤、＞20分为多器官系统危重伤：按AIS-ISS上述标准玉树地震伤者伤情严重度如下：中度损伤1105 例（68%）；严重损伤：423 例（26%）；危重伤97例（6%）。以上说明玉树地震伤情严重度以中度损伤占主要，重度损伤亦较多见，而极危重伤则较少。
2.3 死亡原因
依当地习俗，因不可能尸检，而根据对120例死亡者的临床征象及尸体检查加以判断[2-3]，呼吸道阻塞窒息49例（40.8%），表现呼吸道、口鼻腔被淤泥沙土完全阻塞，皮肤黏膜严重紫绀、全身各处散在瘀斑、结合膜、口腔黏膜广泛出血斑。多发性骨折38例（31.7%），颅脑损伤 27例（22.5%），其他6例与内脏破裂有关（5%）。
玉树为藏族康巴人的聚集区，其居住房屋系由土木沙石结构构建，还有一些是土坯房, 基本支架用空心砖，其粘合用当地泥土，基本无水泥及钢筋结构，故地震时这类土房均呈粉碎性坍塌，并扬起漫天灰尘，被埋压人员即使当时未被建筑物砸死，也极易因吸入大量灰尘而导致窒息死亡。震后当地90%以上的民居倒塌，共倒塌房屋15000栋，人员被埋现象非常严重，先后从废墟中救出6900多人，这是本次地震造成伤亡的最大特点。如在扎西大通村共263户土房全部倒塌被夷为平地，该村670人，192人遇难（27%压埋死亡）。玉树地震以压埋伤为主，死亡原因被倒塌的房屋沙石深部压埋，没有空隙，伤者无力挣扎，故多数死于窒息[2-3]。这一情况在2008年10月的西藏当雄地震（6.6 级）及2011年3月锡金地震波及西藏亚东（6.8级）两个藏区也有类似，故值得高度关注。
2.4 玉树地震与汶川地震伤情及死亡原因比较
2008年5月四川汶川地震，根据2490 例死亡病例分析[12]：多发伤1070例（43%），颅脑损伤740例（29.7%），各种脏器系统功能衰竭140 例（5.6%），挤压综合征 60 例（2.4%），各种不详原因死亡450例（18.1%），其他30例（1.2%）。根据上述伤情与玉树相比，则汶川地震以危重及重症伤占主要，这与汶川地震的震级更强（7.8 级）及高层钢筋水泥结构房屋倒塌造成的损伤更严重有关。汶川地震未提及窒息死亡，至少不是主因。
3 高原地震创伤学的特殊问题
3.1 高原创伤易并发ARDS/MODS
高原地震各型重症创伤均易早期并发急性呼吸窘迫综合征（adult respiratory distress syndrome，ARDS）及多脏器功能障碍综合（multiple organism dysfunction syndrome，MODS）。据统计，玉树地震的38 例挤压综合征（crush syndrome，CS）尽管采取了连续血液净化疗法（CRRT）治疗地震伤急性肾功能衰竭等有效措施[13]，仍有5例发生ARDS（13.2%），其中1例发生MODS，2例死亡。胸部伤26例，1例发生ARDS。高原肺水肿134例，12例发生ARDS （9.0%）。以上病例均符合高原诊断ARDS 的标准[14]。ARDS发生时间全在18～24h内，早于平原的一般在伤后1～7d内发生[15]。其机制与高原低氧可造成肺泡上皮受损，同时激活了体内内原性化学因子如炎性介质和细胞因子的介入，释放大量有害物质，造成对肺的进一步严重创伤，此称之为第二次打击。以肺为中心的损伤呈贯序性地累及其他脏器，呈现出如多米诺骨牌样效应而发生多脏器功能障碍[16]。预后严重，加强监测及早治疗十分重要。
3.2 高原失血性休克
在高原低氧条件下，伤者对失血耐受能力低，易于发生休克[17]。玉树地震观察到，失血量1200～1500c.c.即可休克。由于高原不同群体血液学适应的差异，实施了高原休克输血原则[18]，即在高原血细胞比容如＜30% 即为输血指征。对急进高原的平原汉族输血量应是输血量的1/3～1/2倍，高原移居者为失血量的1/4～1/3倍，世居藏族则为失血量的1/5～1/4倍。由于此次地震作到了充分保证血源（1000血单位或200000c.c），故对失血性休克进行了有效治疗。
4 高原地震医疗救援的紧迫性——黄金48h
4.1 汶川地震死亡时间
据对2490名死亡者的死亡时间如下：震后3d内死亡1670人，占67.1%，4～7d死亡240人，占9.64%，8～10d死亡60人，占2.41%，11～20d死亡20例，占0.80%，院前死亡500人，占20.1%，根据大部于3d内死亡，从而提出震后72h为救援的黄金时间[12]。
4.2 玉树地震死亡时间
经统计分析了玉树地震每日的死亡人数及其百分率，至4月25日震后11d，挖掘搜救停止。死亡总人数按7月底包括住院死亡统计最终为2698人（图 2）。由图 2 可见，震后第2日（即48h），死亡数由24h的589人（21.8%）突增至1144人，占42.4%，比第2日死亡数增加一倍。第3日（72h）死亡1706人，占63.25%，以后的死亡增加人数较缓。因此48h为死亡高峰的拐点，为救援最关键时刻。
图 2 玉树地震死亡人数与死亡时间的关系
（注：震后48h为死亡急剧上升的拐点）
4.3 伤员住院数与时间
根据西宁青海大学附属医院等3家大医院收住的1637例玉树地震伤员，从4月14日即第1日起计，第1、2、3日各为111例（6.8%），682例（41.7%）及306例（18.7%）；第4、5、6日各为132 例（8.1%），124例（7.6%）及108例（6.6%），随后逐渐减少，第7日～16日（5月底）10d内共174例（10.6%）。可见震后第48h为伤员最大高峰期。
4.4 “黄金48h”的根据
（1）高原极其恶劣的环境（低氧、低温、低湿、沙尘、风暴、大雪等）在地震后综合作用于人体，造成第二次打击和损伤；（2）高原地震在藏区（当雄、玉树、亚东等）均以压埋伤为主，高原缺氧下的窒息造成整体的综合性损害十分严重；（3）震后48h进入伤病及死亡高峰；（4）高原地震引起的各类损伤如救治稍延后，极易发展为ARDS及MODS，极其危急；（4）高原地震伤员延至72h救治，难度增大、预后很坏、其死亡率明显增髙，存活者的康复期延长。根据玉树地震的总体分析，我们提出了高原地震医疗救援“黄金48h”的急救概念，要求以更加紧迫的行动和更加快速有效的措施，投入救援[2-3,18]。
5 打开生命通道，迅速转运伤员
5.1 紧急转移伤者是关键性决策
由于玉树地震使当地的所有医疗建筑及资源全部被毁，临时建立的救援站条件均有限，加之内地来的医疗队员普遍发生高原反应或患急性高原病，很难在短期内开展有效的救援工作[3,18]。在海拔4000m的结古震区高寒缺氧, 气候恶劣，又不具备就地抢救的条件, 故救援指挥中心作出将重伤员经空运迅速向近处海拔较低有医疗条件的地区转移的决定是完全正确的。但是，伤员高度分散，呈星罗棋布于震区200 平方公里范围，有组织的调运、途中接应和转运中心统一指挥使转运有序、有效。
5.2 重伤员转运前的就地处理
现场实施急救及初期处理十分关键，涉及到伤者的转运安全、救治效果、减少死亡、康复及远期预后。要避免搜救过程中发生生命危险及继发性损伤，臂丛损伤，高钾心脏骤停。在玉树震区对重伤员作以下现场处理，包括创面、创口早清创、早缝合、包扎伤口、注意无菌操作；止血、骨折固定; 紧急处理呼吸、循环衰竭；大出血者立即输血、输液; 挤压伤输入碱性液体; 除1例因伤情严重做了左下肢截止肢术外，不主张在一线进行确定性手术。
5.3 伤员转运的条件
伤情基本平稳、生命体征基本稳定后紧急后送；由多个救护中心同时向机场转送大量伤员，要求道路通畅，道路崎岖或距离太远最好由直升机转送；救护车性能好；驾驶员技术熟练，未患急性高原病；配训练有素的医护人员陪同；要配备氧气、输液、心、肺复苏急救药品、电极除颤器等；要有与基地通话的设备在转运过程随时联系[19]。至4月17日晨即震后第3天，已运出伤员2173人(即大部重伤员已运出)。伤员以西宁为主要转运点，其他格尔木、兰州、成都等地。傷员到达较低海拔医院后，获得了及时有效的治疗和康复[2-3]。
6 结语
中国是一个地震多发国家，而青藏高原是中国地震活动的主体地区之一，地震活动频度高，强度大，灾害重。据统计，这里8级以上地震发生过9次，7～7.9级地震发生过78 次，均居全国之首，而且青藏高原地震有频发和增强的态势[20]，对此必须加以高度关注。这样，玉树地震为我们敲响了警钟[21]，防震救灾的各项工作不可松懈，高原医疗救援的系统必须加强，而且要有随时准备的警惕！上述玉树地震医疗救援的经验总结对今后高原的灾难医学有重要借鉴和指导意义[22]。
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（收稿日期：2014-02-28）