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【关键词】钢板；应用
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.739文章编号：1004-7484（2014）-05-2979-02任何能够拧入角度固定的螺钉、栓的钢板实质上都是锁定钢板[1]。钢板与骨表面可以留有一定间隙，消除了钢板与骨重压接触的不良作用，极大改善了血运和骨膜生长和恢复。与传统钢板的主要生物力学差异是后者依赖于骨.钢板界面的摩擦力来完成钢板对骨的加压[2]。应用锁定螺钉，钢板对骨的压力减至最低，钢板与骨骼之间允许存在一定间隙，不需要软组织广泛剥离，并可以保留骨外膜，减少血供影响[3]。这种新技术的发展，提升了高能量创伤患者的成活率和治疗效果。本文综述锁定钢板的应用。
1适应症
大多数骨折应用髓内钉或传统钢板的手段可以愈合。但是有些骨折容易出现复位丢失、螺钉或钢板断裂和随之而来的骨不愈合，常把这些骨折称作问题骨折，主要包括骨质疏松骨折、关节周围短小骨块骨折和关节内粉碎骨折，锁定钢板的适应症就是这类骨折。确定使用锁定钢板时，必须掌握和遵循如下原则：①加压原则：适合伴有骨质疏松的骨干骨折。②中和原则：也适合伴有骨质疏松的骨干骨折。⑧桥接原则，即锁定内固定器原则：适合干骺部粉碎性骨折和粉碎性骨干骨折。④联合原则，即联合接骨板原则：适合粉碎性干骺部关节内骨折。
与传统螺钉比较，锁定钢板的锁定头螺钉，具有抗拔出力更大的优势。非粉碎的骨质疏松骨干骨折需要切开复位牢固内固定，对该类骨折，使用锁定钢板是依据加压原则，具体是先在骨折一段拧入锁定头螺钉后或是通过向心放置螺钉在动态加压孔中用加压装置来加压。在同一原理的基础上，锁定钢板也可通过中和原则来保护骨质疏松骨中的拉力螺钉，因为锁定头的螺钉抗拔出力大大增加。只有使用加压装置或者在混合锁定板上的“混合孔”上向心打入普通螺钉才能获得加压，即先打拉力螺钉，再打锁定钉。
桥接钢板必须较长，但使用较少的螺钉。对于治疗关节周围骨折而言，骨干应使用较少的螺钉固定，而靠近关节面的地方要使用较多的螺钉固定。一般桥接钢板的长度应该是骨折区域长度的二倍。螺钉要分布均匀，较为理想的安置方法是隔孔固定。当使用桥接原则时，在骨折段要留有3至4孔不要行螺钉固定，目的是为了增加工作长度，避免局部应力集中导致钢板断裂。桥接原则和联合原则是锁定钢板固定骨折的经典和理想的适应症，它们都适合粉碎骨折较重的年轻高能量骨折患者或老年骨质疏松骨折患者[4-6]。经皮微创钢板固定是桥接原则的典型方式，由于角度稳定钢板被用作内夹板来桥接负荷跨过骨折端。应用该种方式需通过间接复位技术纠正肢体旋转、短缩、对线畸形，不要直接复位或暴露骨折端。中和和加压原则提供绝对牢固固定使骨折直接愈合，桥接原则提供的是相对牢固的弹性固定，其骨折愈合是通过骨痂形成产生的间接愈合。充分的桥接钢板固定需要空出3-4个螺钉孔在骨折端附近。联合原则是在一块钢板上联合运用桥接和加压两个原则。联合技术适合骨折的一个节段是粉碎骨折，而另一节段是简单骨折，如骨干、干骺端粉碎骨折。在上述情况下，钢板通过动力加压孔打入拉力螺钉的方式或通过动力加压技术对简单骨折进行加压，同时钢板作为锁定内固定器通过桥接方式使骨干与关节内骨折块对线。只有允许同时放置普通螺钉和锁定头螺钉的钢板才能应用联合原则。
2禁忌症
不加选择地使用锁定钢板，尤其是违反上述原则时，有可能出现固定失败甚至骨折不愈合。作为锁定内固定器使用锁定钢板时一项典型禁忌症是需要折块间加压的简单骨折。例如使用锁定内固定技术治疗简单的前臂骨干骨折容易出现骨折不愈合。采用微创技术治疗经皮放置锁定钢板治疗简单骨折也是禁忌症之一。由于违反了骨折间隙加压的原则，所以导致不愈合。此外，移位的关节内骨折也不适于间接复位和锁定钢板固定，因为该类骨折需要开放解剖复位及折块间加压、牢固固定[7]。
3要点和技巧
手术入路、钢板的位置和长度螺钉和放置的顺序对于手术成功都非常重要。精确的术前计划能增加操作的成功性。正确摆放病人的体位也很关键，尤其是计划做微创固定或经皮放置内固定时。锁定螺钉不能像传统螺钉一样把钢板拉向骨端，所以术者需要在术前制定骨折复位计划。利用牵引以在前后位上恢复长度和对线，在肢体下放置固定垫矫正侧位上的畸形，尽量减少直视下复位骨折块。螺钉与锁定孔之间有大于5度的成角就会最终导致螺钉固定失败。必须仔细操作以保证螺钉与螺钉孔的轴线保持一致，这在微创操作时有一定困难。螺纹对位不良会导致螺钉松动及固定丢失。动力加压孔是联合锁定钢板上最薄弱的部位。术中钢板塑形时，折弯就发生在这里；当局部应力集中增加或张力增加时，钢板断裂也发生在此。因此，当使用桥接钢板固定粉碎骨折时，至少要在骨折线周围空出3-4个螺钉孔已获得一较大的应力分散区。
锁定钢板可使用双皮质或单皮质螺钉。在微创锁定钢板中使用的自攻或自钻螺钉，应该统一用单皮质方式进行固定。因为自钻螺钉尖端锋利，双皮质固定有可能在对侧引起软组织或神经血管损伤。此外，自攻或自钻螺钉在钻透对侧皮质时可使本侧骨皮质中的螺纹破坏导致锁定螺钉的把持力下降。单皮质自攻螺钉的长度不足，近侧皮质中的骨螺纹不能充分拧入螺钉，这样单块锁定结构在循环负荷作用下易于发生断裂。而如果单皮质非自钻螺钉稍微长一些就会顶到对侧皮质，从而破坏本侧的骨螺纹。一般情况下建议对骨质疏松以及正常骨质量的干骺端骨折行双皮质固定。还有，对于由于解剖位置关系易于受到较大旋转应力作用的骨折。使用單皮质螺钉的唯一好处是不必穿透对侧骨皮质及骨膜。另外，单皮质螺钉的刚度要弱于双皮质螺钉。单皮质螺钉适于固定关节周围骨折时螺钉朝向关节面的情况。
锁定钢板具有以下优点[8-10]：①导向装置能使带螺纹的锁定螺钉不仅与锁定钢板极准确卯合，并且各锁定螺钉既能交叉走向，又不碰聚在一起，保证了对松质骨处骨折块的牢固固定。②钢板不需预弯[11]，放置位置较低，最大限度减少了对局部软组织的剥离，尤其更多地保护内侧软组织，保证肱骨头血供。③锁定螺钉为自攻螺钉，可以不用攻丝或骨钻。④钢板与骨皮质间无加压力，对骨膜不产生压力，从而更好地保护骨膜血运。⑤锁定钢板在手术技术上可以满足微创操作要求，以很好地保护骨折局部血运，利于骨痂形成，更又有利于老年人骨折愈合，减少术后并发症，降低死亡率[12-15]。 综上所述，锁定钢板技术能为骨质疏松骨折、粉碎骨折及关节周围骨折提供更稳定的固定。然而，如何有效、成功地使用锁定钢板和微创技术仍然是一项巨大的挑战，这要求我们使用锁定钢板时必须清楚地知道其适应证和禁忌证、手术技巧和优点。
参考文献
[l]吴聪.锁定钢板固定治疗肱骨近端骨折的临床疗效分析[J].中国现代医生，20lO，48（20）：25-27.
[2]刘安平，王文龙，李军.锁定钢板治疗肱骨近端骨折的体会[J].吉林医学，20lO，3l（21）：3518.
[3]孫波，安丰敏，马丹志.肱骨近端锁定钢板治疗复杂肱骨近端粉碎骨折[J].实用骨科杂志，20lO，16（2）：13941.
[4]宗慧凯，娄本海.肱骨外科颈骨折不同内固定疗效比较[J].骨与关节损伤杂志，2010，19（3）：19-20.
[5]李亮晖，廖瑛扬，肖淼盛.股骨近端解剖型锁定钢板治疗不稳定型股骨转子间骨折[J].中医正骨，2010，22（7）：57-58.
[6]王文艳，刘敏波，陈智能，等.解剖锁定钢板治疗老年股骨转子部骨折[J].中医正骨，2009，21（6）：44-46.
[7]张功林，葛宝丰.锁定钢板国外应用进展.中国骨伤，2009，22（8）：643-645.
[8]兰昱前.锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折19例[J].广西医学大学学报，2009，26（6）：955-956.
[9]潘奇，张力人，武进，等.锁定板治疗老年肱骨中上段骨折的近期疗效观察[J].解剖与临床，2008，13（5）：341-343.
[10]李万年.锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折70例临床对照观察[J].中国老年学杂志，2012，32（2）：413-414.
[11]乔金环，刘创建，董巍，等.股骨近端并股骨干骨折的手术治疗[J].中国老年学杂志，33（12）：2789-2790.
[12]徐九峰，李东亮，杨凤明.股骨粗隆间骨折手术治疗体会[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22（5）：404-405.
[13]孙军，李嗣生，刘法银.股骨近端解剖型锁定钢板治疗转子间骨折86例分析[J].医药世界，2009，10：629-30.
[14]孙新哲，周晓辉，张庆芳.股骨近端锁定钢板治疗中老年股骨粗隆间骨折50例[J].中国老年学杂志，32（24）：5599-5600.
[15]董桂贤，张宁，孙建华，等.股骨近端锁定钢板和股骨近端髓内钉治疗老年股骨转子间骨折比较[J].临床骨科杂志，2010，13（6）：640-642.
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.739文章编号：1004-7484（2014）-05-2979-02任何能够拧入角度固定的螺钉、栓的钢板实质上都是锁定钢板[1]。钢板与骨表面可以留有一定间隙，消除了钢板与骨重压接触的不良作用，极大改善了血运和骨膜生长和恢复。与传统钢板的主要生物力学差异是后者依赖于骨.钢板界面的摩擦力来完成钢板对骨的加压[2]。应用锁定螺钉，钢板对骨的压力减至最低，钢板与骨骼之间允许存在一定间隙，不需要软组织广泛剥离，并可以保留骨外膜，减少血供影响[3]。这种新技术的发展，提升了高能量创伤患者的成活率和治疗效果。本文综述锁定钢板的应用。
1适应症
大多数骨折应用髓内钉或传统钢板的手段可以愈合。但是有些骨折容易出现复位丢失、螺钉或钢板断裂和随之而来的骨不愈合，常把这些骨折称作问题骨折，主要包括骨质疏松骨折、关节周围短小骨块骨折和关节内粉碎骨折，锁定钢板的适应症就是这类骨折。确定使用锁定钢板时，必须掌握和遵循如下原则：①加压原则：适合伴有骨质疏松的骨干骨折。②中和原则：也适合伴有骨质疏松的骨干骨折。⑧桥接原则，即锁定内固定器原则：适合干骺部粉碎性骨折和粉碎性骨干骨折。④联合原则，即联合接骨板原则：适合粉碎性干骺部关节内骨折。
与传统螺钉比较，锁定钢板的锁定头螺钉，具有抗拔出力更大的优势。非粉碎的骨质疏松骨干骨折需要切开复位牢固内固定，对该类骨折，使用锁定钢板是依据加压原则，具体是先在骨折一段拧入锁定头螺钉后或是通过向心放置螺钉在动态加压孔中用加压装置来加压。在同一原理的基础上，锁定钢板也可通过中和原则来保护骨质疏松骨中的拉力螺钉，因为锁定头的螺钉抗拔出力大大增加。只有使用加压装置或者在混合锁定板上的“混合孔”上向心打入普通螺钉才能获得加压，即先打拉力螺钉，再打锁定钉。
桥接钢板必须较长，但使用较少的螺钉。对于治疗关节周围骨折而言，骨干应使用较少的螺钉固定，而靠近关节面的地方要使用较多的螺钉固定。一般桥接钢板的长度应该是骨折区域长度的二倍。螺钉要分布均匀，较为理想的安置方法是隔孔固定。当使用桥接原则时，在骨折段要留有3至4孔不要行螺钉固定，目的是为了增加工作长度，避免局部应力集中导致钢板断裂。桥接原则和联合原则是锁定钢板固定骨折的经典和理想的适应症，它们都适合粉碎骨折较重的年轻高能量骨折患者或老年骨质疏松骨折患者[4-6]。经皮微创钢板固定是桥接原则的典型方式，由于角度稳定钢板被用作内夹板来桥接负荷跨过骨折端。应用该种方式需通过间接复位技术纠正肢体旋转、短缩、对线畸形，不要直接复位或暴露骨折端。中和和加压原则提供绝对牢固固定使骨折直接愈合，桥接原则提供的是相对牢固的弹性固定，其骨折愈合是通过骨痂形成产生的间接愈合。充分的桥接钢板固定需要空出3-4个螺钉孔在骨折端附近。联合原则是在一块钢板上联合运用桥接和加压两个原则。联合技术适合骨折的一个节段是粉碎骨折，而另一节段是简单骨折，如骨干、干骺端粉碎骨折。在上述情况下，钢板通过动力加压孔打入拉力螺钉的方式或通过动力加压技术对简单骨折进行加压，同时钢板作为锁定内固定器通过桥接方式使骨干与关节内骨折块对线。只有允许同时放置普通螺钉和锁定头螺钉的钢板才能应用联合原则。
2禁忌症
不加选择地使用锁定钢板，尤其是违反上述原则时，有可能出现固定失败甚至骨折不愈合。作为锁定内固定器使用锁定钢板时一项典型禁忌症是需要折块间加压的简单骨折。例如使用锁定内固定技术治疗简单的前臂骨干骨折容易出现骨折不愈合。采用微创技术治疗经皮放置锁定钢板治疗简单骨折也是禁忌症之一。由于违反了骨折间隙加压的原则，所以导致不愈合。此外，移位的关节内骨折也不适于间接复位和锁定钢板固定，因为该类骨折需要开放解剖复位及折块间加压、牢固固定[7]。
3要点和技巧
手术入路、钢板的位置和长度螺钉和放置的顺序对于手术成功都非常重要。精确的术前计划能增加操作的成功性。正确摆放病人的体位也很关键，尤其是计划做微创固定或经皮放置内固定时。锁定螺钉不能像传统螺钉一样把钢板拉向骨端，所以术者需要在术前制定骨折复位计划。利用牵引以在前后位上恢复长度和对线，在肢体下放置固定垫矫正侧位上的畸形，尽量减少直视下复位骨折块。螺钉与锁定孔之间有大于5度的成角就会最终导致螺钉固定失败。必须仔细操作以保证螺钉与螺钉孔的轴线保持一致，这在微创操作时有一定困难。螺纹对位不良会导致螺钉松动及固定丢失。动力加压孔是联合锁定钢板上最薄弱的部位。术中钢板塑形时，折弯就发生在这里；当局部应力集中增加或张力增加时，钢板断裂也发生在此。因此，当使用桥接钢板固定粉碎骨折时，至少要在骨折线周围空出3-4个螺钉孔已获得一较大的应力分散区。
锁定钢板可使用双皮质或单皮质螺钉。在微创锁定钢板中使用的自攻或自钻螺钉，应该统一用单皮质方式进行固定。因为自钻螺钉尖端锋利，双皮质固定有可能在对侧引起软组织或神经血管损伤。此外，自攻或自钻螺钉在钻透对侧皮质时可使本侧骨皮质中的螺纹破坏导致锁定螺钉的把持力下降。单皮质自攻螺钉的长度不足，近侧皮质中的骨螺纹不能充分拧入螺钉，这样单块锁定结构在循环负荷作用下易于发生断裂。而如果单皮质非自钻螺钉稍微长一些就会顶到对侧皮质，从而破坏本侧的骨螺纹。一般情况下建议对骨质疏松以及正常骨质量的干骺端骨折行双皮质固定。还有，对于由于解剖位置关系易于受到较大旋转应力作用的骨折。使用單皮质螺钉的唯一好处是不必穿透对侧骨皮质及骨膜。另外，单皮质螺钉的刚度要弱于双皮质螺钉。单皮质螺钉适于固定关节周围骨折时螺钉朝向关节面的情况。
锁定钢板具有以下优点[8-10]：①导向装置能使带螺纹的锁定螺钉不仅与锁定钢板极准确卯合，并且各锁定螺钉既能交叉走向，又不碰聚在一起，保证了对松质骨处骨折块的牢固固定。②钢板不需预弯[11]，放置位置较低，最大限度减少了对局部软组织的剥离，尤其更多地保护内侧软组织，保证肱骨头血供。③锁定螺钉为自攻螺钉，可以不用攻丝或骨钻。④钢板与骨皮质间无加压力，对骨膜不产生压力，从而更好地保护骨膜血运。⑤锁定钢板在手术技术上可以满足微创操作要求，以很好地保护骨折局部血运，利于骨痂形成，更又有利于老年人骨折愈合，减少术后并发症，降低死亡率[12-15]。 综上所述，锁定钢板技术能为骨质疏松骨折、粉碎骨折及关节周围骨折提供更稳定的固定。然而，如何有效、成功地使用锁定钢板和微创技术仍然是一项巨大的挑战，这要求我们使用锁定钢板时必须清楚地知道其适应证和禁忌证、手术技巧和优点。
参考文献
[l]吴聪.锁定钢板固定治疗肱骨近端骨折的临床疗效分析[J].中国现代医生，20lO，48（20）：25-27.
[2]刘安平，王文龙，李军.锁定钢板治疗肱骨近端骨折的体会[J].吉林医学，20lO，3l（21）：3518.
[3]孫波，安丰敏，马丹志.肱骨近端锁定钢板治疗复杂肱骨近端粉碎骨折[J].实用骨科杂志，20lO，16（2）：13941.
[4]宗慧凯，娄本海.肱骨外科颈骨折不同内固定疗效比较[J].骨与关节损伤杂志，2010，19（3）：19-20.
[5]李亮晖，廖瑛扬，肖淼盛.股骨近端解剖型锁定钢板治疗不稳定型股骨转子间骨折[J].中医正骨，2010，22（7）：57-58.
[6]王文艳，刘敏波，陈智能，等.解剖锁定钢板治疗老年股骨转子部骨折[J].中医正骨，2009，21（6）：44-46.
[7]张功林，葛宝丰.锁定钢板国外应用进展.中国骨伤，2009，22（8）：643-645.
[8]兰昱前.锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折19例[J].广西医学大学学报，2009，26（6）：955-956.
[9]潘奇，张力人，武进，等.锁定板治疗老年肱骨中上段骨折的近期疗效观察[J].解剖与临床，2008，13（5）：341-343.
[10]李万年.锁定钢板治疗老年肱骨近端骨折70例临床对照观察[J].中国老年学杂志，2012，32（2）：413-414.
[11]乔金环，刘创建，董巍，等.股骨近端并股骨干骨折的手术治疗[J].中国老年学杂志，33（12）：2789-2790.
[12]徐九峰，李东亮，杨凤明.股骨粗隆间骨折手术治疗体会[J].中国骨与关节损伤杂志，2007，22（5）：404-405.
[13]孙军，李嗣生，刘法银.股骨近端解剖型锁定钢板治疗转子间骨折86例分析[J].医药世界，2009，10：629-30.
[14]孙新哲，周晓辉，张庆芳.股骨近端锁定钢板治疗中老年股骨粗隆间骨折50例[J].中国老年学杂志，32（24）：5599-5600.
[15]董桂贤，张宁，孙建华，等.股骨近端锁定钢板和股骨近端髓内钉治疗老年股骨转子间骨折比较[J].临床骨科杂志，2010，13（6）：640-642.