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摘 要 目的:探讨十二指肠损伤的诊断和治疗。方法:回顾性分析18例十二指肠损伤的原因、部位、术式选择与并发症发生的关系。结果:4例术前诊断十二指肠损伤,其余均手术探査确诊。17例痊愈,多脏器功能衰竭死亡1例。结论:术前详细体格检査,及X线检查对诊断有指导意义,及时的手术探査及术中合理处理是治疗十二指损伤的关键。
关键词 十二指肠疾病 损伤 血肿
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.073
资料与方法
2000～2008年收治十二指肠损伤患者18例,男11例,女7例,年龄12～65岁,平均475岁。损伤原因:车祸12例,其中刹车时方向盘伤7例,3例车撞伤上腹部,2例翻车砸伤腹部;重物砸击上腹部3例。损伤部位:十二指肠8例,降部8例,横部及升部2例。其中单纯损伤4例,十二指肠损伤合并其他脏器14倒。
临床表现:①有近期明显外伤史18例,受伤部位为右上腹部及右腰部。②腹痛、恶心、呕吐9例,呕吐血性胃内容物7例。③休克表现10例。④腹胀5例。⑤全腹部压痛及反跳痛15例。⑥有移动性浊音12例。⑦腹穿抽出不凝性血16例。⑧X线显示腰大肌及右肾周围积气4例。
本组18例,除4例术前诊断十二指肠损伤外,其余均在术中确诊。术前误诊:肝破裂6例,脾破裂2倒,小肠损伤4例,胰腺损伤。
结 果
治疗方法:全组均行手术治疗,受伤后至手术时间25～6小时。
手术方式:单纯修补6例,十二指肠憩室化5例,十二指肠-空肠Roux-en-y吻合6例,胰十二指肠切除3例。术中均将胃管插入十二指肠内减压,裂口或吻合口周围放置引流管,空肠造瘘,术后早期行肠内营养。
经过治疗17例痊愈,1例因多脏器功能衰竭而死亡。
讨 论
十二指肠损伤临床少见,占腹部脏器损伤的3%～5%[1]。常合并有其他脏器损伤,早期诊断困难,影响治疗效果。
由于十二指肠毗邻关系复杂,又是多种消化液和食物的共同通道,损伤类型也不尽相同,手术方式也多样[2,3]。采用何种手术方式,应根据损伤的位置、程度,手术的早晩,全身状况及其他脏器损伤情况等综合考虑。术后,创伤周围放置有效的双套管或乳胶管引流。本组6例裂口修补,恢复顺利。短路转流术,适用于十二指肠破口较大,超过周径2/3或挫伤严重。本组6例行十二指肠Roux-en-y吻合,1例因伤后时间超过12小时,创口炎症较重,术后3天出现肠瘘。但引流治愈,余5例恢复良好。本组5例憩室化手术,1例术中漏诊,再次出现十二指肠瘘,衰竭而死亡。余4例恢复良好。无论何种方式,有效的十二指肠减压,对伤口愈合至关重要。对严重的病例早期运用TPN,情况改善后,及早行空肠造瘘管内行肠内营养。这样可减压胰腺分泌,有利损伤的恢复。
十二指肠位置较深,腹膜后十二指肠损伤缺乏特异性症状和体征。腹膜內十二指肠损伤的症状和体征与胃小肠损伤相似,所以十二损伤术前难确诊。结合本组,笔者认为有以下情况者,应考虑十二指肠损伤的可能性:①有上腹部的外伤史。②伤后右上腹部疼痛进行性加重。③伤后出现休克现象,剧烈的恶心呕吐,尤其呕吐物为血性。④伤后全身情况与腹部情况不相符。⑤X线腹部平片显示腹膜后、右肾及腰大肌周围积气者。一旦确诊,及时手术治疗,做好术前准备,维持水电解质酸碱平衡。
十二指肠损伤术后仍要提高警惕,严密观察病情变化:①维持患者正常生命体征。②观察术后的各种引流管,记录引流物的量、颜色、性质等。使十二指肠修补区处于空虚的环境,不受肠腔内容物的压力作用,减少瘘的发生。③使用抗生素,防治感染。④营养支持。⑤维持病人的水电解质酸碱平衡。
笔者有几点体会:①十二指肠裂口较小(1cm左右)挫伤较轻且可行单纯缝口修补术加网膜覆盖。本组6例采用该术式均痊愈出院。②若裂口较大(>2cm)、挫伤严重且手术探査时间较晚(超过12小时),情况允许,均应行胃窦切除胃空肠吻合。必要时加作十二指肠造瘘和空肠造瘘,同时在吻合口十二指肠附近放置引流管作引流。此法效果比较可靠,适用范围广。本组6例均采用此法,除1例失访,出现肠瘘,多脏器功能衰竭而死亡外。其余5例均痊愈出院。③对十二指肠损伤非常严重的,迫不得已才采用胰十二指肠切除术。临床报道该术式手术复杂,预后不满意。本组3例采用该术式,效果满意,治愈出院。④有效地防止和及时处理并发症对预后亦至关重要。⑤早期的诊断及时手术治療是治疗效果的关键。
参考文献
1 石美鑫,熊汝成,李鸿儒,等.实用外科学.北京:人民卫生出版社,1992:554-555.
2 宋家琨,王克有,刘军,等.原发性十二指肠损伤的诊断与治疗,中华普通外科杂志,2000,15(12):617.
3 刘志民,冯延昌,杨维检,等.十二指肠损伤手术方式的选择及结果评价.中国实用外科杂志,2000,20(12):759.
关键词 十二指肠疾病 损伤 血肿
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.13.073
资料与方法
2000～2008年收治十二指肠损伤患者18例,男11例,女7例,年龄12～65岁,平均475岁。损伤原因:车祸12例,其中刹车时方向盘伤7例,3例车撞伤上腹部,2例翻车砸伤腹部;重物砸击上腹部3例。损伤部位:十二指肠8例,降部8例,横部及升部2例。其中单纯损伤4例,十二指肠损伤合并其他脏器14倒。
临床表现:①有近期明显外伤史18例,受伤部位为右上腹部及右腰部。②腹痛、恶心、呕吐9例,呕吐血性胃内容物7例。③休克表现10例。④腹胀5例。⑤全腹部压痛及反跳痛15例。⑥有移动性浊音12例。⑦腹穿抽出不凝性血16例。⑧X线显示腰大肌及右肾周围积气4例。
本组18例,除4例术前诊断十二指肠损伤外,其余均在术中确诊。术前误诊:肝破裂6例,脾破裂2倒,小肠损伤4例,胰腺损伤。
结 果
治疗方法:全组均行手术治疗,受伤后至手术时间25～6小时。
手术方式:单纯修补6例,十二指肠憩室化5例,十二指肠-空肠Roux-en-y吻合6例,胰十二指肠切除3例。术中均将胃管插入十二指肠内减压,裂口或吻合口周围放置引流管,空肠造瘘,术后早期行肠内营养。
经过治疗17例痊愈,1例因多脏器功能衰竭而死亡。
讨 论
十二指肠损伤临床少见,占腹部脏器损伤的3%～5%[1]。常合并有其他脏器损伤,早期诊断困难,影响治疗效果。
由于十二指肠毗邻关系复杂,又是多种消化液和食物的共同通道,损伤类型也不尽相同,手术方式也多样[2,3]。采用何种手术方式,应根据损伤的位置、程度,手术的早晩,全身状况及其他脏器损伤情况等综合考虑。术后,创伤周围放置有效的双套管或乳胶管引流。本组6例裂口修补,恢复顺利。短路转流术,适用于十二指肠破口较大,超过周径2/3或挫伤严重。本组6例行十二指肠Roux-en-y吻合,1例因伤后时间超过12小时,创口炎症较重,术后3天出现肠瘘。但引流治愈,余5例恢复良好。本组5例憩室化手术,1例术中漏诊,再次出现十二指肠瘘,衰竭而死亡。余4例恢复良好。无论何种方式,有效的十二指肠减压,对伤口愈合至关重要。对严重的病例早期运用TPN,情况改善后,及早行空肠造瘘管内行肠内营养。这样可减压胰腺分泌,有利损伤的恢复。
十二指肠位置较深,腹膜后十二指肠损伤缺乏特异性症状和体征。腹膜內十二指肠损伤的症状和体征与胃小肠损伤相似,所以十二损伤术前难确诊。结合本组,笔者认为有以下情况者,应考虑十二指肠损伤的可能性:①有上腹部的外伤史。②伤后右上腹部疼痛进行性加重。③伤后出现休克现象,剧烈的恶心呕吐,尤其呕吐物为血性。④伤后全身情况与腹部情况不相符。⑤X线腹部平片显示腹膜后、右肾及腰大肌周围积气者。一旦确诊,及时手术治疗,做好术前准备,维持水电解质酸碱平衡。
十二指肠损伤术后仍要提高警惕,严密观察病情变化:①维持患者正常生命体征。②观察术后的各种引流管,记录引流物的量、颜色、性质等。使十二指肠修补区处于空虚的环境,不受肠腔内容物的压力作用,减少瘘的发生。③使用抗生素,防治感染。④营养支持。⑤维持病人的水电解质酸碱平衡。
笔者有几点体会:①十二指肠裂口较小(1cm左右)挫伤较轻且可行单纯缝口修补术加网膜覆盖。本组6例采用该术式均痊愈出院。②若裂口较大(>2cm)、挫伤严重且手术探査时间较晚(超过12小时),情况允许,均应行胃窦切除胃空肠吻合。必要时加作十二指肠造瘘和空肠造瘘,同时在吻合口十二指肠附近放置引流管作引流。此法效果比较可靠,适用范围广。本组6例均采用此法,除1例失访,出现肠瘘,多脏器功能衰竭而死亡外。其余5例均痊愈出院。③对十二指肠损伤非常严重的,迫不得已才采用胰十二指肠切除术。临床报道该术式手术复杂,预后不满意。本组3例采用该术式,效果满意,治愈出院。④有效地防止和及时处理并发症对预后亦至关重要。⑤早期的诊断及时手术治療是治疗效果的关键。
参考文献
1 石美鑫,熊汝成,李鸿儒,等.实用外科学.北京:人民卫生出版社,1992:554-555.
2 宋家琨,王克有,刘军,等.原发性十二指肠损伤的诊断与治疗,中华普通外科杂志,2000,15(12):617.
3 刘志民,冯延昌,杨维检,等.十二指肠损伤手术方式的选择及结果评价.中国实用外科杂志,2000,20(12):759.