论文部分内容阅读
[摘要] 目的 探讨硬膜外阻滞联合基础麻醉用于小儿疝气手术中的可行性和实用性。方法 回顾性分析1998年8月～2008年7月间在我院采用硬膜外阻滞联合基础麻醉施行手术治疗的疝气患儿的病例资料，对其麻醉方法和效果进行分析。结果 患儿在麻醉手术过程中仅有轻度的血压升高、呼吸加快、心率增加，但血氧饱和度维持在正常水平；术中镇痛完善，肌松满意，无呼吸抑制；术毕患儿在停止用药后40min内苏醒；有52例患儿出现躁动，39例出现恶心、呕吐。结论 硬膜外阻滞联合基础麻醉用于小儿疝气手术效果确切，安全性高，值得临床推广。
[关键词] 硬膜外阻滞麻醉；基础麻醉；氯胺酮；小儿疝气
[中图分类号] R614.2[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701（2009）12-115-02
疝气是小儿的多发病和常见病，部分病例可以通过保守治疗手段得以治愈，而相当一部分病例必须通过手术治疗。小儿麻醉的实施有一定的难度。过去常单一使用氯胺酮麻醉使患儿达到感觉和意识分离的所谓“分离麻醉”或持续硬膜外麻醉。每一种麻醉方法都有其固有的优缺点，如单一使用氯胺酮或持续硬膜外麻醉，其用药剂量较大，安全性相对较差，术中患儿极度不合作，术后并发症及护理费用增加，造成手术不能正常开展等[1]。本院自从1998年以来采用硬膜外阻滞联合基础麻醉施行小儿疝气手术，取得了较好的效果，特总结汇报如下。
1材料与方法
1.1一般资料
选用的病例均是1998年8月～2008年7月在我院施行手术治疗的疝气患儿，共238例，其中男性204例，女性34例；年龄7个月～6.5岁，平均3岁8个月；体重6.3～28.4kg，平均18.6kg；常规手术193例，急诊手术45例；其中单侧182例，双侧56例；手术时间26～93min；麻醉前评估ASAⅠ～Ⅱ级；所有患儿无严重休克、感染等疾病。
1.2方法
（1）麻醉前处理：常规手术术前一天麻醉医生查房，了解患者的病情和病史等，做出ASA分级评估。同患儿家属谈话，告之麻醉方法，可能出现的意外情况及病人和家属应注意的事项等，以取得他们的理解、信任和合作并签麻醉知情同意书；术前禁食12h，禁饮4h；急诊手术饱食患儿术前插胃管；术前30min肌注阿托品0.01mg/kg、苯巴比妥钠2mg/kg；患儿进入手术室后常规进行ECG、BP、HR、P、SpO2监护，建立有效静脉通道；依患儿的体重不同先计算准备好需要用的麻醉药物和其他相关药品等。
（2）基础麻醉：肌注氯胺酮（4～6）mg/kg进行基础麻醉，给予3L/min的低流量吸氧，给药后3～5min患儿开始入睡，眼裂张开，凝视及眼球固定，即可进行硬膜外麻醉[2]。
（3）硬膜外阻滞：经过监护认定患儿血压、脉搏平稳可以开始麻醉后，取左侧卧位，沿L1-2缓慢穿刺进针，在穿刺针进入硬膜外腔后头侧方向置入硬膜外导管3～4cm，回抽无血液和脑脊液以排除导管置入血管或蛛网膜下腔，注入1.2%利多卡因7～10mg/kg（先给试验量3～5mL，观察5～10min，确无全脊髓麻醉征象及局麻药不良反应后根据麻醉阻滞平面与全身情况采取小剂量多次追加麻醉药），麻醉药注入15min后即可开始手术[2]。
（4）术中麻醉管理：麻醉者应仔细听诊患儿呼吸音，用监护仪进行ECG、BP、HR、P、SpO2监护，当患儿咽、舌根部积有分泌物时应立即吸除，手术结束后患儿侧头平卧或侧卧。
2结果
全部患儿使用氯胺酮后均有轻度的血压升高、呼吸加快、心率增加，但血氧饱和度维持正常水平；术中镇痛完善，肌松满意，无呼吸抑制；术毕停止用药后均在40min内苏醒；苏醒期有52例患儿出现躁动，39例出现恶心、呕吐，余无其他不良反应。
3讨论
随着小儿外科的不断发展，小儿疝气的手术治疗方法已经基本普及，县级医院或乡镇卫生院均可开展此项手术。小儿麻醉也得到很大的进步，但小儿麻醉尤其是婴幼儿麻醉与成人相比还是存在着更大的危险性，死亡率特别高[3]。如何选择合理的麻醉方法，以保证手术顺利完成以及减少和防范并发症的发生是当前小儿麻醉需要解决的问题[4]。
氯胺酮是临床上常用的一种麻醉药，具有镇静、遗忘、镇痛和麻醉的特性。氯胺酮基础麻醉是小儿手术麻醉最常用的方法，已广泛应用于基层医院。用氯胺酮麻醉的患者常呈意识和感觉分离的“分离麻醉状态”，但氯胺酮的脂溶性高，易于重新分布，药效持续时间短，需要反复追加给药，导致氯胺酮用量很大，对呼吸、循环功能产生抑制，呼吸道分泌增加，引起精神运动性反应出现（如幻觉、头痛、头晕、呕吐、烦躁不安，甚至噩梦等）和苏醒时间延长。且麻醉又难以维持平稳，这主要与氯胺酮促进大脑海马Ach释放有关，并与氯胺酮的使用剂量成正比[5]。
小兒韧带富有弹性，体表解剖标志清晰，椎管内穿刺时各层次感觉明显，穿刺容易成功。而且由于小儿脊柱平直，硬膜外腔隙相对较小，神经鞘膜薄，麻醉药物易于扩散。因此小儿硬膜外阻滞麻醉也比较广泛应用于小儿手术，但小儿对施行麻醉常带有恐惧心理，术中不配合，如术中出现疼痛，常表现为肢体乱动以至麻醉手术无法进行；而且硬膜外麻醉不能阻断迷走神经支配的内脏牵拉反应，加之小儿的不合作性，稍有牵拉即可能出现体动、哭闹，故在手术中内脏牵拉、体动发生率很高，严重影响手术操作。因此，需要辅助用药，以达到彻底消除患者紧张心理及内脏牵拉反应等[6]。
我们尝试氯胺酮基础麻醉下再行硬膜外穿刺置管，结果发现穿刺操作安全易行。通过临床研究发现，氯胺酮小剂量基础麻醉下行持续硬膜外麻醉效果明显优于单一氯胺酮和单一持续硬膜外麻醉，减少术后患儿的麻醉并发症，使氯胺酮的术中用量降至最低，防止氯胺酮蓄积而造成的呼吸抑制、中毒等反应，避免不合作患儿单一行持续硬膜外麻醉引起的操作困难。本组中患儿均在停止注药后40min内苏醒，并发的苏醒期燥动的发生率也不高，仅占21.8%（52/238），恶心、呕吐率占16.4%（39/238）。由于术前进行了禁食和对饱食急诊患儿插胃管，以及在术后对呼吸道、消化道进行管理和监护，患儿无一例发生误吸等并发症。通过临床观察，氯胺酮基础麻醉下行持续硬膜外麻醉不延长麻醉苏醒时间，还可消除氯胺酮苏醒期躁动、精神错乱、呕吐等不良反应，麻醉恢复平稳，是一种经济、安全适用于基层医院的好方法。
基于小儿呼吸、循环、消化、免疫等诸系统的不完善性的生理特点，我们体会在麻醉中无论采用何种麻醉方法均应注意保持呼吸道畅通，加强呼吸功能监测，麻醉过程中密切监护心率、血压、血氧，并采取相应措施维持其稳定，以降低麻醉意外的发生率。
[参考文献]
[1] 王刚. 小儿氯胺酮基础麻醉下持续硬膜外麻醉的效果观察[J]. 医药产业资讯，2006，3（3）：78.
[2] 吴在德，吴肇汉. 外科学[M]. 第6版. 北京：人民卫生出版社，2003：105-108.
[3] 安刚. 婴幼儿麻醉学[M]. 北京：人民卫生出版社，2002：629.
[4] 梁富华，邹明智. 基础加骶管麻醉在小儿腹部手术中的应用[J]. 白求恩军医学院学报，2007，5（3）：147-148.
[5] 刘俊杰，赵俊. 现代麻醉学[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社，1997：843.
[6] 钟海燕，龚玉华，丁翠霞，等. 小儿脐下手术应用氯胺酮基础麻醉复合连续硬膜外阻滞的安全性评估[J]. 内蒙古医学杂志，2006，38（12）：1201-1202.
（收稿日期：2008-12-05）
[关键词] 硬膜外阻滞麻醉；基础麻醉；氯胺酮；小儿疝气
[中图分类号] R614.2[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701（2009）12-115-02
疝气是小儿的多发病和常见病，部分病例可以通过保守治疗手段得以治愈，而相当一部分病例必须通过手术治疗。小儿麻醉的实施有一定的难度。过去常单一使用氯胺酮麻醉使患儿达到感觉和意识分离的所谓“分离麻醉”或持续硬膜外麻醉。每一种麻醉方法都有其固有的优缺点，如单一使用氯胺酮或持续硬膜外麻醉，其用药剂量较大，安全性相对较差，术中患儿极度不合作，术后并发症及护理费用增加，造成手术不能正常开展等[1]。本院自从1998年以来采用硬膜外阻滞联合基础麻醉施行小儿疝气手术，取得了较好的效果，特总结汇报如下。
1材料与方法
1.1一般资料
选用的病例均是1998年8月～2008年7月在我院施行手术治疗的疝气患儿，共238例，其中男性204例，女性34例；年龄7个月～6.5岁，平均3岁8个月；体重6.3～28.4kg，平均18.6kg；常规手术193例，急诊手术45例；其中单侧182例，双侧56例；手术时间26～93min；麻醉前评估ASAⅠ～Ⅱ级；所有患儿无严重休克、感染等疾病。
1.2方法
（1）麻醉前处理：常规手术术前一天麻醉医生查房，了解患者的病情和病史等，做出ASA分级评估。同患儿家属谈话，告之麻醉方法，可能出现的意外情况及病人和家属应注意的事项等，以取得他们的理解、信任和合作并签麻醉知情同意书；术前禁食12h，禁饮4h；急诊手术饱食患儿术前插胃管；术前30min肌注阿托品0.01mg/kg、苯巴比妥钠2mg/kg；患儿进入手术室后常规进行ECG、BP、HR、P、SpO2监护，建立有效静脉通道；依患儿的体重不同先计算准备好需要用的麻醉药物和其他相关药品等。
（2）基础麻醉：肌注氯胺酮（4～6）mg/kg进行基础麻醉，给予3L/min的低流量吸氧，给药后3～5min患儿开始入睡，眼裂张开，凝视及眼球固定，即可进行硬膜外麻醉[2]。
（3）硬膜外阻滞：经过监护认定患儿血压、脉搏平稳可以开始麻醉后，取左侧卧位，沿L1-2缓慢穿刺进针，在穿刺针进入硬膜外腔后头侧方向置入硬膜外导管3～4cm，回抽无血液和脑脊液以排除导管置入血管或蛛网膜下腔，注入1.2%利多卡因7～10mg/kg（先给试验量3～5mL，观察5～10min，确无全脊髓麻醉征象及局麻药不良反应后根据麻醉阻滞平面与全身情况采取小剂量多次追加麻醉药），麻醉药注入15min后即可开始手术[2]。
（4）术中麻醉管理：麻醉者应仔细听诊患儿呼吸音，用监护仪进行ECG、BP、HR、P、SpO2监护，当患儿咽、舌根部积有分泌物时应立即吸除，手术结束后患儿侧头平卧或侧卧。
2结果
全部患儿使用氯胺酮后均有轻度的血压升高、呼吸加快、心率增加，但血氧饱和度维持正常水平；术中镇痛完善，肌松满意，无呼吸抑制；术毕停止用药后均在40min内苏醒；苏醒期有52例患儿出现躁动，39例出现恶心、呕吐，余无其他不良反应。
3讨论
随着小儿外科的不断发展，小儿疝气的手术治疗方法已经基本普及，县级医院或乡镇卫生院均可开展此项手术。小儿麻醉也得到很大的进步，但小儿麻醉尤其是婴幼儿麻醉与成人相比还是存在着更大的危险性，死亡率特别高[3]。如何选择合理的麻醉方法，以保证手术顺利完成以及减少和防范并发症的发生是当前小儿麻醉需要解决的问题[4]。
氯胺酮是临床上常用的一种麻醉药，具有镇静、遗忘、镇痛和麻醉的特性。氯胺酮基础麻醉是小儿手术麻醉最常用的方法，已广泛应用于基层医院。用氯胺酮麻醉的患者常呈意识和感觉分离的“分离麻醉状态”，但氯胺酮的脂溶性高，易于重新分布，药效持续时间短，需要反复追加给药，导致氯胺酮用量很大，对呼吸、循环功能产生抑制，呼吸道分泌增加，引起精神运动性反应出现（如幻觉、头痛、头晕、呕吐、烦躁不安，甚至噩梦等）和苏醒时间延长。且麻醉又难以维持平稳，这主要与氯胺酮促进大脑海马Ach释放有关，并与氯胺酮的使用剂量成正比[5]。
小兒韧带富有弹性，体表解剖标志清晰，椎管内穿刺时各层次感觉明显，穿刺容易成功。而且由于小儿脊柱平直，硬膜外腔隙相对较小，神经鞘膜薄，麻醉药物易于扩散。因此小儿硬膜外阻滞麻醉也比较广泛应用于小儿手术，但小儿对施行麻醉常带有恐惧心理，术中不配合，如术中出现疼痛，常表现为肢体乱动以至麻醉手术无法进行；而且硬膜外麻醉不能阻断迷走神经支配的内脏牵拉反应，加之小儿的不合作性，稍有牵拉即可能出现体动、哭闹，故在手术中内脏牵拉、体动发生率很高，严重影响手术操作。因此，需要辅助用药，以达到彻底消除患者紧张心理及内脏牵拉反应等[6]。
我们尝试氯胺酮基础麻醉下再行硬膜外穿刺置管，结果发现穿刺操作安全易行。通过临床研究发现，氯胺酮小剂量基础麻醉下行持续硬膜外麻醉效果明显优于单一氯胺酮和单一持续硬膜外麻醉，减少术后患儿的麻醉并发症，使氯胺酮的术中用量降至最低，防止氯胺酮蓄积而造成的呼吸抑制、中毒等反应，避免不合作患儿单一行持续硬膜外麻醉引起的操作困难。本组中患儿均在停止注药后40min内苏醒，并发的苏醒期燥动的发生率也不高，仅占21.8%（52/238），恶心、呕吐率占16.4%（39/238）。由于术前进行了禁食和对饱食急诊患儿插胃管，以及在术后对呼吸道、消化道进行管理和监护，患儿无一例发生误吸等并发症。通过临床观察，氯胺酮基础麻醉下行持续硬膜外麻醉不延长麻醉苏醒时间，还可消除氯胺酮苏醒期躁动、精神错乱、呕吐等不良反应，麻醉恢复平稳，是一种经济、安全适用于基层医院的好方法。
基于小儿呼吸、循环、消化、免疫等诸系统的不完善性的生理特点，我们体会在麻醉中无论采用何种麻醉方法均应注意保持呼吸道畅通，加强呼吸功能监测，麻醉过程中密切监护心率、血压、血氧，并采取相应措施维持其稳定，以降低麻醉意外的发生率。
[参考文献]
[1] 王刚. 小儿氯胺酮基础麻醉下持续硬膜外麻醉的效果观察[J]. 医药产业资讯，2006，3（3）：78.
[2] 吴在德，吴肇汉. 外科学[M]. 第6版. 北京：人民卫生出版社，2003：105-108.
[3] 安刚. 婴幼儿麻醉学[M]. 北京：人民卫生出版社，2002：629.
[4] 梁富华，邹明智. 基础加骶管麻醉在小儿腹部手术中的应用[J]. 白求恩军医学院学报，2007，5（3）：147-148.
[5] 刘俊杰，赵俊. 现代麻醉学[M]. 第2版. 北京：人民卫生出版社，1997：843.
[6] 钟海燕，龚玉华，丁翠霞，等. 小儿脐下手术应用氯胺酮基础麻醉复合连续硬膜外阻滞的安全性评估[J]. 内蒙古医学杂志，2006，38（12）：1201-1202.
（收稿日期：2008-12-05）