论文部分内容阅读
【摘 要】目的：本研究目的是分析子宫内膜癌前哨淋巴结（Sentinel LymphNode， SLN）在子宫内膜癌精准治疗中的意义。方法：选取2016 年7 月1 日至2018 年12 月31 日于哈尔滨市第一医院收治的26例子宫内膜癌患者，所有患者采用宫颈注射纳米碳，先行SLN 切除再行腹腔镜下系统性淋巴結切除，对所有切除的淋巴结均行苏木素-伊（Hematoxylin-eosin， HE）染色的常规病理检测。应用SPSS21.0 软件进行统计分析，计数资料采用χ2 检验或Fisher 确切概率法，并行一致性Kappa 检验。P<0.05 认为差异有统计学意义。结果：1 子宫内膜癌SLN 检出率为100%，双侧均检出SLN 占92.3%（24/26），仅单侧检出SLN 占7.7%（2/26，左侧2 例），准确性为100%，假阴性率为0，阴性预测值为100%。2 26 例子宫内膜癌患者共切除SLN 164 枚，占切除总淋巴结的26.1%（164/628），平均切除SLN 6.47 枚/人，平均切除SLN 比NSLN 少11.86枚/人。3 子宫内膜癌SLN 分布为闭孔区占53.2%（87/164），髂外区占23.7%（38/164）。结论：1、纳米碳是很好的子宫内膜癌SLN的示踪剂，宫颈部位注射示踪剂是显示SLN 较好的注射途径。2、子宫内膜癌SLN 主要位于闭孔区和髂外区。3 、在子宫内膜癌患者中行SLN 识别技术是安全、可行的。
【关键词】前哨淋巴结；子宫内膜癌；检出率
【中图分类号】R276 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）02-0137-02
A clinical study on the search of Sentinel lymph nodes in laparoscopic endometrial carcinoma with nanocarbon
Fu Xiaomeng Guo Jing Jiangjuan
（Harbin First Hospital Affiliated to Harbin Institute of Technology， Women's Section 1， Harbin， Heilongjiang 150010）
【Abstract】Objective： The purpose of this study was to analyze the significance of Sentinel lymph node（SLN） in the accurate treatment of endometrial carcinoma.Methods： 26 patients with endometrial cancer were selected from July 1， 2016 to December 31， 2018 at Harbin No. 1 Hospital. All patients were treated with cervical injection of Nano carbon， SLN was removed first and laparoscopic systemic lymph node resection was performed. All removed lymph nodes were routinely pathologically examined for Sumusu（HE） staining. SPSS21 .0 software is used for statistical analysis. The counting data is measured using the 2 test or the Fisher exact probability method， and the parallel consistency Kappa test. P & lt； 0.05 The difference is considered to be statistically significant.Results： 1 endometrial carcinoma had 100 % SLN detection rate， 92.3 %（24/26） were detected on both sides， 7.7 %（2/26， 2 cases on the left） were detected on only one side， and the accuracy was 100 %. The false sex rate was 0， The negative prediction is 100 %. A total of 26 patients with endometrial cancer had SLN 164 removed， accounting for 26.1 per cent of total lymph nodes removed（164/628）， with an average SLN of 6.47 resected per person and an average SLN of 11.86 less than NSLN. 3 The SLN distribution of endometrial carcinoma was 53.2 %（87/164） and 23.7 %（38/164）.Conclusion： 1. Nanocarbon is a good tracer for SLN of endometrial carcinoma， and cervical injection tracer is a good injection route for SLN. 2， endometrial carcinoma SLN is mainly located in the closed hole area and the external iliac area. 3， in the endometrial cancer patients with SLN recognition technology is safe and feasible.
【Keywords】Sentinel lymph nodes； Endometrial carcinoma；Detection rate
子宫内膜癌是影响广大妇女健康的常见恶性肿瘤之一，淋巴转移是其主要的转移方式。目前根据2016 年子宫肿瘤临床实践指南[1]推荐，子宫内膜癌治疗以全面分期手术为主。早期子宫内膜癌患者中仅有10%-15%发生了淋巴结转移[2]，系统性淋巴结清扫带来的长期淋巴水肿却高达23%[3]。研究[4]提示，尚未发生转移的淋巴结具有正常的防御功能，因此，如何既可以获得淋巴结转移的信息，又可以避免广泛的淋巴结切除带来的手术风险，是亟待解决的问题。
为解决这一问题，前哨淋巴结（Sentinel Lymph Node， SLN）逐渐成为肿瘤外科中的研究热点[5]。若SLN 阴性，提示区域淋巴结无转移，则可避免常规的腹膜后淋巴结清扫，降低并发症的发生率，提高患者的生活质量。
1 材料与方法
1.1 研究对象
选取2016 年7 月1 日至2018 年12 月31 日于哈尔滨工业大学附属哈尔滨市第一医院收治的26 例子宫内膜癌患者，所有患者均先行腹腔镜下SLN 摘除，再行全面分期手术。
1.2 实验材料
材料试剂：纳米碳生产厂家为江苏济川药业集团有限公司，剂量为 2ml，20mg。
1.3 实验方法
1.3.1 注射部位
手术患者取膀胱结石位，麻醉成功后，暴露宫颈，宫颈注射纳米碳2ml。建立气腹，先切除染色的SLN 淋巴结，并单独装袋标记，之后再行系统性淋巴结切除。
1.3.2 手术方式及范围
建立气腹后，先腹腔镜下全面探查盆腹腔脏器及腹膜，行SLN 的识别和切除，之后行筋膜外全子宫、双附件及盆腔±腹主动脉旁淋巴结切除。
1.3.3 术后病理检查
手术切除的SLN 及非前哨淋巴结（NSLN）均行石蜡包埋，连续切片，苏木素-伊红（Hematoxylin-eosin， HE）染色等常规病理检测。
1.4 统计方法
应用SPSS21.0软件进行统计分析，对检出率、假阴性率等采用四格表法进行统计描述；计数资料采用χ2检验。P<0.05认为差异有统计学意义。
1.5 判断标准
参照美国Louisville 大学前哨淋巴结活检术标准[6] 。
2 结果
2.1 临床资料
2.1.1 一般资料
2.1.1.1 年龄与BMI
26 例子宫内膜癌患者发病年龄为35-68 岁，平均发病年龄为52.88 岁，中位年龄53 岁，其中<53 岁者12 例（47.0%），≥53 岁者14例（53.0%）。绝经前者14 例（51.5%），绝经后者12 例（48.5%）。
26 例子宫内膜癌患者BMI 为18-41Kg/m2，平均BMI 为27.25Kg/m2，
其中<25Kg/m2 者11 例（34.8%），≥25Kg/m2 者15 例（65.2%）。
2.1.2 病理资料
2.1.2.1 肿瘤大小
按手术切除子宫标本后病灶直径大小划分，<2cm 者7 例（30.3%），
≥2cm 者19 例（69.7%）。
2.1.2.2 手术病理分期
采用2009 年国际妇产科联盟（FIGO）制定的子宫内膜癌手术病理分期
标准进行全面的手术病理分期。ⅠA 期20 例（76.9%），ⅠB 期3 例（11.5%），Ⅱ期1 例（0.3%），ⅢC1 期2 例（3.0%），ⅣB 期1 例（0.3%）。
2.1.3 SLN 检出率
子宫内膜癌SLN 检出率为100%，双侧均检出SLN 占92.3%（24/26），仅单侧检出SLN 占7.7%（2/26，左侧2 例），準确性为100%，假阴性率为0，阴性预测值为100%。
2.1.4 SLN 与NSLN 切除的个数
26 例子宫内膜癌患者共切除SLN 164 枚，占切除总淋巴结的26.1%（164/628），平均切除SLN 6.47 枚/人，平均切除SLN 比NSLN 少11.86枚/人。
2.1.5 SLN 分布
子宫内膜癌SLN 分布为闭孔区占53.2%（87/164），髂外区占23.7%（38/164），髂内区占7.7%（12/164），髂总区占7.5%（12/164），宫旁区占0.6%（1/164），腹股沟深区占0.18%（3/164），腹主动脉旁左侧区占4.4%（7/164），右侧腔静脉旁区占0.18%（3/164），骶前区占0.12%（2/164）。
2.1.6 SLN 与腹膜后淋巴结转移状态一致性比较
26 例子宫内膜癌患者中3 例检测出SLN 阳性，NSLN 无转移；23 例患者SLN 及NSLN 均无转移。用SPSS21.0 统计软件对数据处理分析SLN 与腹膜后淋巴结转移状态的一致性，得出kappa 值为1.000，P<0.001，提示SLN 与腹膜后淋巴结具有完全一致的转移状态。
2.1.7 不良反应
所有病例宫颈注射纳米碳过程顺利，注射完成后没有出现过敏等不良反应，手术过程顺利，术后尿液染色情况均在24-48 小时后消失。
2.1.7 术后情况
26 子宫内膜癌患者术后均恢复良好，平均手术时间为239.70±53.123分钟，平均术后最高体温为38.36±0.655℃ ，平均术后住院天数为6.42±2.314 天。 3 讨 论
SLN 是指原发肿瘤通过淋巴转移的第一站淋巴结，SLN 有无转移可以反映其后区域性淋巴结有无转移的狀况。
目前，示踪剂的选择依据种类不同主要分为三种：生物染料示踪剂、放射性核素示踪剂和联合示踪剂。
新型的生物染料示踪剂目前有纳米活性碳（nanocativated carbon）和荧光染料吲哚菁绿（indocyanine green）两种。国内研究显示纳米活性碳较亚甲蓝具有绘图时间短、吸附性强、稳定性好、持续时间长、可操作性强的优势[19-20]。
目前根据文献报道，子宫内膜癌示踪剂的注射途径有宫腔镜下瘤周注射，子宫浆膜下注射，宫颈注射三种。三种途径比较结果宫颈部位注射示踪剂是子宫内膜癌显示SLN 较好的注射途径。
4 结论
4.1 纳米碳是很好的子宫内膜癌SLN示踪剂，宫颈部位注射示踪剂是子宫内膜癌显示SLN 较好的注射途径。SLN 检出率及阴性预测值是评判此技术的关键指标。
4.2 子宫内膜癌SLN 主要位于闭孔区和髂外区。
4.3 在子宫内膜癌患者中行SLN 识别技术是安全、可行的。
参考文献
[1]林仲秋， 谢玲玲等. 2016 NCCN 子宫肿瘤临床实践指南解读[J]. 中国实用妇科及产科杂志， 2016， 32（2）：117-122.
[2]Abu-Rustum NR， Khoury-Collado F， Pandit Taskar N， etal. Sentinel lymphnode mapping for grade 1 endometrial cancer：is it the answer to the surgicalstaging dilemma？[J]. Gynecol Oncol， 2009， 113（2）：163-169.
[3]K. J. Yost， A. L. Cheville， M. M. Al-Hilli， A. Mariani， B. A. Barrette， M. E.McGree， etal. Lymphedema after surgery for endometrial cancer：prevalence，risk factors， and quality of life， Obstet. Gynecol. 124（2014）307-315.
[4]Lheureux S， Oza AM. Endometrial cancer-targeted therapies myth or reality？Review of current targeted treatments[J]. Eur J Cancer， 2016， 59：99-108.
[5]Cabanas RM. An approach for the treatment of penile carcinoma[J] Cancer，1977， 39（2）：456-466.
[6]Lyman GH， Giuliano AE， Somerfield MR， etal. American Society of Clinical Oncology guideline recommendations for sentinel lymph node biopsyin early stage breast cancer[J]. J Clin Oncol， 2005， 23（30）：7703-7720.
资助项目：
哈尔滨市应用技术研究与开发项目（2017AB9BS041）
【关键词】前哨淋巴结；子宫内膜癌；检出率
【中图分类号】R276 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）02-0137-02
A clinical study on the search of Sentinel lymph nodes in laparoscopic endometrial carcinoma with nanocarbon
Fu Xiaomeng Guo Jing Jiangjuan
（Harbin First Hospital Affiliated to Harbin Institute of Technology， Women's Section 1， Harbin， Heilongjiang 150010）
【Abstract】Objective： The purpose of this study was to analyze the significance of Sentinel lymph node（SLN） in the accurate treatment of endometrial carcinoma.Methods： 26 patients with endometrial cancer were selected from July 1， 2016 to December 31， 2018 at Harbin No. 1 Hospital. All patients were treated with cervical injection of Nano carbon， SLN was removed first and laparoscopic systemic lymph node resection was performed. All removed lymph nodes were routinely pathologically examined for Sumusu（HE） staining. SPSS21 .0 software is used for statistical analysis. The counting data is measured using the
子宫内膜癌是影响广大妇女健康的常见恶性肿瘤之一，淋巴转移是其主要的转移方式。目前根据2016 年子宫肿瘤临床实践指南[1]推荐，子宫内膜癌治疗以全面分期手术为主。早期子宫内膜癌患者中仅有10%-15%发生了淋巴结转移[2]，系统性淋巴结清扫带来的长期淋巴水肿却高达23%[3]。研究[4]提示，尚未发生转移的淋巴结具有正常的防御功能，因此，如何既可以获得淋巴结转移的信息，又可以避免广泛的淋巴结切除带来的手术风险，是亟待解决的问题。
为解决这一问题，前哨淋巴结（Sentinel Lymph Node， SLN）逐渐成为肿瘤外科中的研究热点[5]。若SLN 阴性，提示区域淋巴结无转移，则可避免常规的腹膜后淋巴结清扫，降低并发症的发生率，提高患者的生活质量。
1 材料与方法
1.1 研究对象
选取2016 年7 月1 日至2018 年12 月31 日于哈尔滨工业大学附属哈尔滨市第一医院收治的26 例子宫内膜癌患者，所有患者均先行腹腔镜下SLN 摘除，再行全面分期手术。
1.2 实验材料
材料试剂：纳米碳生产厂家为江苏济川药业集团有限公司，剂量为 2ml，20mg。
1.3 实验方法
1.3.1 注射部位
手术患者取膀胱结石位，麻醉成功后，暴露宫颈，宫颈注射纳米碳2ml。建立气腹，先切除染色的SLN 淋巴结，并单独装袋标记，之后再行系统性淋巴结切除。
1.3.2 手术方式及范围
建立气腹后，先腹腔镜下全面探查盆腹腔脏器及腹膜，行SLN 的识别和切除，之后行筋膜外全子宫、双附件及盆腔±腹主动脉旁淋巴结切除。
1.3.3 术后病理检查
手术切除的SLN 及非前哨淋巴结（NSLN）均行石蜡包埋，连续切片，苏木素-伊红（Hematoxylin-eosin， HE）染色等常规病理检测。
1.4 统计方法
应用SPSS21.0软件进行统计分析，对检出率、假阴性率等采用四格表法进行统计描述；计数资料采用χ2检验。P<0.05认为差异有统计学意义。
1.5 判断标准
参照美国Louisville 大学前哨淋巴结活检术标准[6] 。
2 结果
2.1 临床资料
2.1.1 一般资料
2.1.1.1 年龄与BMI
26 例子宫内膜癌患者发病年龄为35-68 岁，平均发病年龄为52.88 岁，中位年龄53 岁，其中<53 岁者12 例（47.0%），≥53 岁者14例（53.0%）。绝经前者14 例（51.5%），绝经后者12 例（48.5%）。
26 例子宫内膜癌患者BMI 为18-41Kg/m2，平均BMI 为27.25Kg/m2，
其中<25Kg/m2 者11 例（34.8%），≥25Kg/m2 者15 例（65.2%）。
2.1.2 病理资料
2.1.2.1 肿瘤大小
按手术切除子宫标本后病灶直径大小划分，<2cm 者7 例（30.3%），
≥2cm 者19 例（69.7%）。
2.1.2.2 手术病理分期
采用2009 年国际妇产科联盟（FIGO）制定的子宫内膜癌手术病理分期
标准进行全面的手术病理分期。ⅠA 期20 例（76.9%），ⅠB 期3 例（11.5%），Ⅱ期1 例（0.3%），ⅢC1 期2 例（3.0%），ⅣB 期1 例（0.3%）。
2.1.3 SLN 检出率
子宫内膜癌SLN 检出率为100%，双侧均检出SLN 占92.3%（24/26），仅单侧检出SLN 占7.7%（2/26，左侧2 例），準确性为100%，假阴性率为0，阴性预测值为100%。
2.1.4 SLN 与NSLN 切除的个数
26 例子宫内膜癌患者共切除SLN 164 枚，占切除总淋巴结的26.1%（164/628），平均切除SLN 6.47 枚/人，平均切除SLN 比NSLN 少11.86枚/人。
2.1.5 SLN 分布
子宫内膜癌SLN 分布为闭孔区占53.2%（87/164），髂外区占23.7%（38/164），髂内区占7.7%（12/164），髂总区占7.5%（12/164），宫旁区占0.6%（1/164），腹股沟深区占0.18%（3/164），腹主动脉旁左侧区占4.4%（7/164），右侧腔静脉旁区占0.18%（3/164），骶前区占0.12%（2/164）。
2.1.6 SLN 与腹膜后淋巴结转移状态一致性比较
26 例子宫内膜癌患者中3 例检测出SLN 阳性，NSLN 无转移；23 例患者SLN 及NSLN 均无转移。用SPSS21.0 统计软件对数据处理分析SLN 与腹膜后淋巴结转移状态的一致性，得出kappa 值为1.000，P<0.001，提示SLN 与腹膜后淋巴结具有完全一致的转移状态。
2.1.7 不良反应
所有病例宫颈注射纳米碳过程顺利，注射完成后没有出现过敏等不良反应，手术过程顺利，术后尿液染色情况均在24-48 小时后消失。
2.1.7 术后情况
26 子宫内膜癌患者术后均恢复良好，平均手术时间为239.70±53.123分钟，平均术后最高体温为38.36±0.655℃ ，平均术后住院天数为6.42±2.314 天。 3 讨 论
SLN 是指原发肿瘤通过淋巴转移的第一站淋巴结，SLN 有无转移可以反映其后区域性淋巴结有无转移的狀况。
目前，示踪剂的选择依据种类不同主要分为三种：生物染料示踪剂、放射性核素示踪剂和联合示踪剂。
新型的生物染料示踪剂目前有纳米活性碳（nanocativated carbon）和荧光染料吲哚菁绿（indocyanine green）两种。国内研究显示纳米活性碳较亚甲蓝具有绘图时间短、吸附性强、稳定性好、持续时间长、可操作性强的优势[19-20]。
目前根据文献报道，子宫内膜癌示踪剂的注射途径有宫腔镜下瘤周注射，子宫浆膜下注射，宫颈注射三种。三种途径比较结果宫颈部位注射示踪剂是子宫内膜癌显示SLN 较好的注射途径。
4 结论
4.1 纳米碳是很好的子宫内膜癌SLN示踪剂，宫颈部位注射示踪剂是子宫内膜癌显示SLN 较好的注射途径。SLN 检出率及阴性预测值是评判此技术的关键指标。
4.2 子宫内膜癌SLN 主要位于闭孔区和髂外区。
4.3 在子宫内膜癌患者中行SLN 识别技术是安全、可行的。
参考文献
[1]林仲秋， 谢玲玲等. 2016 NCCN 子宫肿瘤临床实践指南解读[J]. 中国实用妇科及产科杂志， 2016， 32（2）：117-122.
[2]Abu-Rustum NR， Khoury-Collado F， Pandit Taskar N， etal. Sentinel lymphnode mapping for grade 1 endometrial cancer：is it the answer to the surgicalstaging dilemma？[J]. Gynecol Oncol， 2009， 113（2）：163-169.
[3]K. J. Yost， A. L. Cheville， M. M. Al-Hilli， A. Mariani， B. A. Barrette， M. E.McGree， etal. Lymphedema after surgery for endometrial cancer：prevalence，risk factors， and quality of life， Obstet. Gynecol. 124（2014）307-315.
[4]Lheureux S， Oza AM. Endometrial cancer-targeted therapies myth or reality？Review of current targeted treatments[J]. Eur J Cancer， 2016， 59：99-108.
[5]Cabanas RM. An approach for the treatment of penile carcinoma[J] Cancer，1977， 39（2）：456-466.
[6]Lyman GH， Giuliano AE， Somerfield MR， etal. American Society of Clinical Oncology guideline recommendations for sentinel lymph node biopsyin early stage breast cancer[J]. J Clin Oncol， 2005， 23（30）：7703-7720.
资助项目：
哈尔滨市应用技术研究与开发项目（2017AB9BS041）