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【摘 要】 目的：探讨小切口肛门内括约肌侧切术的疗效。方法：对74例Ⅱ、Ⅲ期肛裂进行小切口肛门内括约肌侧切术，观察手术疗效，手术方法，术后并发症等。结果：74例患者全部痊愈，随访6~12月无复发，术后发生并发症3例，（2例侧切切口红肿疼痛，1例肛门部急迫感、频繁便意，检查发现是切口内血肿形成）。结论:小切口肛门内括约肌侧切术治疗肛裂损伤小、出血少、术后护理方便、治愈率高，是治疗Ⅱ、Ⅲ期肛裂的首选术式。
【关键词】 肛门内括约肌侧切；肛裂；治疗方法
肛裂是外科常见病，排便时常引起剧烈疼痛和出血，传统的保守治疗如软化大便、局部坐浴以及扩肛对新发的肛裂短期效果尚可，但极易复发，并且对陈旧性的肛裂疗效不佳。我院2005年至2011年共进行小切口肛门内括约肌侧切术治疗肛裂74例，效果满意，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
74病例中男31例，女43例，年龄最小19岁，最大63岁，平均38.5岁，病程6个月至3年，平均1.5年，Ⅱ期肛裂15例，Ⅲ期肛裂59例，合并内痔（Ⅰ到Ⅱ期）的12例，肛裂位于后正中位57例，前正中位16例，侧位1例。
1.2 诊断标准
符合1991年桂林全国肛裂专题学术会议制定的分类标准Ⅱ期、Ⅲ期肛裂。临床上有排便疼痛史，特别是有典型的疼痛间歇期和周期期性，结合局部检查发现肛管后正中部位的肛裂“三联征”，則诊断明确。
已确诊肛裂时，一般不宜做直肠指诊和器械检查，以免引起剧痛。这里特别要说明的是：对肛管侧位的慢性溃疡，要鉴别是否是结核、肠道肿瘤、克罗恩病、溃疡性结肠炎等罕见疾病，防止误诊。
1.3 手术方法
所有病人术前均予必要的肠道准备，包括口服抗生素2d、进食流质24h、术前排空大、小便等。手术均采用骶麻或连续硬麻外麻醉，病人取左侧卧位，术者右手食指伸入到肛门内摸到肌间沟后，在肛门缘外侧2cm皮肤做弧形小切口（一般选择截石位3点处）长约1~1.5cm，切开皮肤、皮下组织，由术者伸入肛内食指作导引以尖刀刺入肌间沟由外向内挑断内括约肌，这时术者可明显感到肛管的皮下凹陷，肛门环较术前明显松弛，压迫2~3min防止出血和血肿的发生，丝线或可吸收线全层缝合手术切口。如合并前哨痔和肛乳头肥大可一并切除，修剪肛管溃疡创面至新鲜，适当扩肛至2~3指，术后控制大便24h，并予必要的抗炎，软化大便等处置。
2 结果
74例病人全部治愈，平均手术时间15min，术后平均住院时间5~7d，术后有3例病人出现并发症，其中2例术后第3天发现侧切切口红肿疼痛，及时拆除缝线，给予创口引流换药而愈，1例术后24h感肛门部急迫感，有频繁便意，经检查发现侧切切口内有血肿，予拆除缝线清除血块重新缝合后痊愈。随访6~12月无复发。
3 讨论
肛裂的发生与肛管的解剖特点、感染、局部缺血、便秘等密切相关。肛门内括约肌具有消化道不随意环形肌的特性，易发生痉挛和收缩，这是造成肛裂经久不愈和周期性疼痛的主要原因[1]。1959年Eisenhammer首先提出肛门内括约肌切断手术治疗肛裂，但该术式术后容易留下“钥匙孔”样畸形，妨碍肛管闭合，病人术后感觉肛门潮湿不适，容易引起肛门瘙痒和肛周湿疹，1969年Notayas采取内括约肌侧切术治疗肛裂，减少了对肛门功能的影响，是目前治疗肛裂的首选术式[2]。
我院采用的小切口肛门内括约肌侧切术治疗肛裂，是基于上述肛裂发病的机理和解剖基础在切断内括约肌的同时进一步的减少了对病人的损伤，术后的护理更方便，切口出血、感染的可能性明显降低。但该术式对术者的要求较高，通过74例手术我们认为在手术的是要注意以下几个方面：①病人术前的肠道准备必不可少；②手术时术者的食指在肛门内做导引，摸清肌间沟，确保尖刀刺入在括约肌间沟内；③尖刀由外向内挑断内括约肌，术者食指要顶住尖刀，防止刀尖刺破肠壁，造成医源性肛瘘；④切断内括约肌后可明显摸到一凹陷，并可感觉到肛门环明显较前松弛；⑤切断内括约肌后肛内食指和外面拇指要对应压迫创口2-3min，防止出血，此方法简单有效；⑥术后一定要控制大便24h以上，并及时换药观察伤口，发现异常及时处置，这是降低手术并发症的关键。
参考文献
[1]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学（第五版）上册[M].北京,人民卫生出版社,1992.
[2]石美鑫.实用外科学（第二版）上册[M].北京,人民卫生出版社,2008.
【关键词】 肛门内括约肌侧切；肛裂；治疗方法
肛裂是外科常见病，排便时常引起剧烈疼痛和出血，传统的保守治疗如软化大便、局部坐浴以及扩肛对新发的肛裂短期效果尚可，但极易复发，并且对陈旧性的肛裂疗效不佳。我院2005年至2011年共进行小切口肛门内括约肌侧切术治疗肛裂74例，效果满意，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
74病例中男31例，女43例，年龄最小19岁，最大63岁，平均38.5岁，病程6个月至3年，平均1.5年，Ⅱ期肛裂15例，Ⅲ期肛裂59例，合并内痔（Ⅰ到Ⅱ期）的12例，肛裂位于后正中位57例，前正中位16例，侧位1例。
1.2 诊断标准
符合1991年桂林全国肛裂专题学术会议制定的分类标准Ⅱ期、Ⅲ期肛裂。临床上有排便疼痛史，特别是有典型的疼痛间歇期和周期期性，结合局部检查发现肛管后正中部位的肛裂“三联征”，則诊断明确。
已确诊肛裂时，一般不宜做直肠指诊和器械检查，以免引起剧痛。这里特别要说明的是：对肛管侧位的慢性溃疡，要鉴别是否是结核、肠道肿瘤、克罗恩病、溃疡性结肠炎等罕见疾病，防止误诊。
1.3 手术方法
所有病人术前均予必要的肠道准备，包括口服抗生素2d、进食流质24h、术前排空大、小便等。手术均采用骶麻或连续硬麻外麻醉，病人取左侧卧位，术者右手食指伸入到肛门内摸到肌间沟后，在肛门缘外侧2cm皮肤做弧形小切口（一般选择截石位3点处）长约1~1.5cm，切开皮肤、皮下组织，由术者伸入肛内食指作导引以尖刀刺入肌间沟由外向内挑断内括约肌，这时术者可明显感到肛管的皮下凹陷，肛门环较术前明显松弛，压迫2~3min防止出血和血肿的发生，丝线或可吸收线全层缝合手术切口。如合并前哨痔和肛乳头肥大可一并切除，修剪肛管溃疡创面至新鲜，适当扩肛至2~3指，术后控制大便24h，并予必要的抗炎，软化大便等处置。
2 结果
74例病人全部治愈，平均手术时间15min，术后平均住院时间5~7d，术后有3例病人出现并发症，其中2例术后第3天发现侧切切口红肿疼痛，及时拆除缝线，给予创口引流换药而愈，1例术后24h感肛门部急迫感，有频繁便意，经检查发现侧切切口内有血肿，予拆除缝线清除血块重新缝合后痊愈。随访6~12月无复发。
3 讨论
肛裂的发生与肛管的解剖特点、感染、局部缺血、便秘等密切相关。肛门内括约肌具有消化道不随意环形肌的特性，易发生痉挛和收缩，这是造成肛裂经久不愈和周期性疼痛的主要原因[1]。1959年Eisenhammer首先提出肛门内括约肌切断手术治疗肛裂，但该术式术后容易留下“钥匙孔”样畸形，妨碍肛管闭合，病人术后感觉肛门潮湿不适，容易引起肛门瘙痒和肛周湿疹，1969年Notayas采取内括约肌侧切术治疗肛裂，减少了对肛门功能的影响，是目前治疗肛裂的首选术式[2]。
我院采用的小切口肛门内括约肌侧切术治疗肛裂，是基于上述肛裂发病的机理和解剖基础在切断内括约肌的同时进一步的减少了对病人的损伤，术后的护理更方便，切口出血、感染的可能性明显降低。但该术式对术者的要求较高，通过74例手术我们认为在手术的是要注意以下几个方面：①病人术前的肠道准备必不可少；②手术时术者的食指在肛门内做导引，摸清肌间沟，确保尖刀刺入在括约肌间沟内；③尖刀由外向内挑断内括约肌，术者食指要顶住尖刀，防止刀尖刺破肠壁，造成医源性肛瘘；④切断内括约肌后可明显摸到一凹陷，并可感觉到肛门环明显较前松弛；⑤切断内括约肌后肛内食指和外面拇指要对应压迫创口2-3min，防止出血，此方法简单有效；⑥术后一定要控制大便24h以上，并及时换药观察伤口，发现异常及时处置，这是降低手术并发症的关键。
参考文献
[1]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学（第五版）上册[M].北京,人民卫生出版社,1992.
[2]石美鑫.实用外科学（第二版）上册[M].北京,人民卫生出版社,2008.