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目的：促进肝素钠注射液在儿童用药中的安全使用。方法：应用医疗失效模式与效果分析法（HFMEA）,通过文献检索、问卷调查、实地考察等方法,筛选肝素钠注射液在儿童用药过程中的失效模式,并针对这些失效模式制订防范策略并实施,再通过比较实施前、后差错率和风险优先级数（RPN）值评分评价实施效果。结果：通过RPN值评分共获得5项需立即干预的肝素钠注射液用药风险点,包括处方开具时肝素钠注射液给药剂量错误、药品调剂时药师不清楚肝素钠注射液用量的计算方法、护理给药时未执行输注前双人核对流程等。经制订并实施相应的防范策略后