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【摘要】 目的：探讨乳腺癌骨转移患者血液中骨钙素（OSC）、骨保护素（OPG）、血液和尿液Ⅰ型胶原吡啶交联氨基末端肽（NTX）的改变与乳腺癌骨转移治疗效果之间的关系。方法：40例乳腺癌骨转移患者在接受解救化疗前和化疗3个月后检查血液中OSC、OPG、NTX和尿液NTX值，并同时进行骨CT增强和平扫检查，比较患者在治疗前与治疗后血液OSC、OPG、血液和尿液NTX值的差异，比较血液OSC、OPG、NTX和尿液NTX检查与骨CT增强和平扫检查在评估乳腺癌骨转移治疗效果的差异。
结果：治疗后血液OSC、OPG、NTX和尿液NTX值与治疗前相比，均有所下降，比较差异均有统计学意义（P<0.001）。血液OSC、OPG、NTX和尿液NTX检查与骨CT增强与平扫检查有效与无效情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：乳腺癌骨转移的患者血液OSC、OPG、NTX 和尿液 NTX改变与乳腺癌骨转移治疗效具有一定关系，具有一定的临床意义。
【关键词】 乳腺癌； 骨转移瘤； 骨钙素； 骨保护素； Ⅰ型胶原吡啶交联氨基末端肽； 治疗效果
【Abstract】 Objective：To investigate the relationship between the changes of serum OSC，OPG，NTX，urine NTX with the effect of bone metastasis treatment in breast cancer.Method：40 breast cancer patients with bone metastasis were checked the serum OSC，OPG，NTX and urine NTX before receiving chemotherapy and after 3 months chemotherapy，also at the same time enhance peace bone CT scan was checked， the patients’ serum OSC，OPG，NTX，urine NTX before treatment and after treatment were compared，the check value difference between the serum OSC，OPG，NTX，urine NTX and CT enhanced scan in the evaluation the therapeutic effect of bone metastasis of breast cancer were compared.Result：After 3 moths treatment，the serum OSC，OPG，NTX and urine NTX were lower than before treatment，the differences were statistically significant（P<0.001）.The test value of serum OSC，OPG，NTX and urine NTX compared with bone CT scan，the differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：The effect of bone metastasis treatment in breast cancer has a certain relationship with the change of serum OSC，OPG，NTX and urine NTX，it has certain clinical significance.
【Key words】 Breast cancer； Bone metastasis； Osteocalcin（OSC）； Osteoprotegerin（OSP）； Type Ⅰ collagen pyridinoline cross-linked N-telopeptides（NTX）； Effective of treatment
First-author’s address：Third People’s Hospital of Guangdong Huizhou City，Huizhou 516001，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.31.003
在我國乳腺癌每年以3%的速度增长，其发病率已成女性恶性肿瘤之首，尽管乳腺癌的综合治疗取得了巨大的进步，五年无病生存率（DFS）大大提高，但仍有相当一部分患者术后会出现远处转移，骨转移是最常见的转移部位，而Lumina型乳腺癌发生骨转移的比率最高，文献[1]报道其骨转移率可高达60%～70%以上。评价乳腺癌骨转移的治疗效果方式多样，如患者临床症状有无缓解，通过骨CT增强与平扫、骨MRI增强与平扫、骨扫描是常用的放射学检查方法，但其价格贵，对身体具有一定辐射。因此，探索出一种即方便又可行用于评估乳腺癌骨转移治疗效果的方法具有重要的临床意义。骨代谢标记物检查具有操作简便，无辐射的特点，在恶性肿瘤骨转移方面的研究备受关注[2]，本研究旨通过检测乳腺癌骨转移患者治疗前、后血液中骨代谢标记物骨钙素（OSC）、骨保护素（OPG）、Ⅰ型胶原吡啶交联氨基末端肽（NTX）和尿液NTX值的改变，探讨其改变与乳腺癌治疗效果之间的关系，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究对象为2012年4月-2016年12月惠州市第三人民医院乳腺中心收治的40例女性乳腺癌骨转移患者。（1）纳入标准：同时具备以下条件①组织病理学或细胞学检查，或病灶活检、细胞学诊断为乳腺癌骨转移的患者；②骨转移病灶经骨CT增强与平扫检查诊断为溶骨性骨转移的患者；③患者知情同意；④需进行解救化疗的患者。排除标准：①有骨代谢性疾病；②确诊前4周曾使用过双磷酸盐、激素、钙制剂治疗；③90 d内曾有外伤性骨折；④筛选前4周内曾接受过放射治疗；⑤妊娠或哺乳期；⑥严重的并存疾病（如高血糖）；⑦血肌酐Ccr>3 mg/dL；⑧校正血清钙≥12 mg/dL；⑨血清总胆红素>2.5 mg/dL。40例女性乳腺癌骨转移患者经病理或影像学检查确诊，年龄37～68岁，中位年龄49岁，患者原发肿瘤分子分型、骨转移及有无合并脏器转移情况，见表1。 1.2 方法 治疗方法均采用解救化疗方法，13例行紫杉醇80 mg /m2 qw化疗，12例行长春瑞滨30 mg/m2 qw化疗，5例行吉西他滨1000 mg/m2卡铂 AUC 2 d1、d8化疗，10例行长春瑞滨25 mg/m2卡铂 AUC 2 d1、d5化疗。（1）于治疗前和治疗后3个月抽血和留置尿液一次，血液标本在清晨空腹采集，静脉血5 mL，室温放置2～3 h，并以500×g离心10 min分离获得血清，在零摄氏度以下冻存、待检。尿液标本在清晨收集，尿液5 mL，并在-80 ℃下冻存、待检。（2）血清代谢物（OSC、OPG、NTX）检测：OSC、OPG、NTX检测采用罗氏公司Eleesys 2010型全自动电化学发光免疫分析仪检测，试剂购于上海罗氏公司。OSC数值单位为ng/mL，OPG数值单位为U/L，NTX数值单位为mmol BCE/L。（3）尿液（NTX）检测：使用ELISA检测患者尿液中NTX的含量，试验使用0steomark NTX Urine试剂盒（Wampole Laboratories，Inc，Princeton，USA）。检测数值为mmol BCE/L表示。使用参考标准品中提纯的NTX浓度为1、30、100、300、1000及3000 mmol BCE/L。（4）以CT平扫和增强检查作为治疗效果的标准对照，治疗前与治疗后3个月分别进行同一部位骨CT平扫和增强检查，对评估骨转移病灶大小改变。
1.3 观察指标与评价标准 比较40例乳腺癌骨转移患者治疗前和治疗后血液OSC、OPG、血液和尿液NTX值的差异，及其与影像学检查的差异。将治疗效果分为有效和无效来评估，有效包括影像学提示病情好转或病情稳定，或血液OSC、OPG、血液与尿液NTX降低或不变；无效包括影像学提示病情进展，或血液OSC、OPG、血液与尿液NTX升高。
1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，两样本t检验分析治疗前和治疗后血液OSC、OPG、血液和尿液NTX值的差异，以P<0.05为差异有统计学意义。本研究因样本例数≤40，因此采用Fisher确切概率法分别计算血液OSC检查、血液OPG检查、血液及尿液NTX检查与骨CT增强和平扫检查之间的概率值（P），以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 典型病理图 典型病理图见图1、2。
2.2 治疗前后患者血液OSC、OPG、NTX与尿液NTX比较 通过对比发现乳腺骨转移患者治疗后血液OSC、OPG、NTX和尿液NTX值与治疗前相比，均有所下降，比较差异均有统计学意义（P<0.001），见表2。
2.3 血液OSC、OPG、NTX和尿液NTX检查与骨CT增强与平扫检查有效与无效情况比较 在解救化疗3个月后以骨CT增强和平扫检查为标准对照，血液OSC、OPG、NTX和尿液NTX检查与骨CT增强与平扫检查有效与无效情况比较，骨CT增强与平扫检查考虑有效36例，无效4例；血液骨钙素检查考虑有效34例，无效6例；血液骨保护素检查考虑有效32例，无效8例；血液NTX检查有效31例，无效9例；尿液NTX检查考虑有效32例，无效8例，差异均无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
目前，临床上乳腺癌骨转移较为多见，通过骨转移病灶穿刺病检是诊断乳腺癌骨转移的金标准，但现实中并非每个患者都愿意接受穿刺术，通过骨扫描，骨CT或MRI增强与平扫检查是常用的手段，而骨CT增强与扫描可通过观察骨小梁结构，了解病灶处融骨性和成骨性改变，评估治疗效果优于骨MRI检查，因此本研究在评估治疗效果时以骨CT增强与扫描检查作为标准参照。乳腺癌骨转移治疗方案也多样化，根据我国乳腺癌治疗指南[3]，本研究均统一将需要化疗的患者纳入研究，目的是减少不同治疗方法起效快慢不一导致结果偏移，诸如有些HR阳性的患者可通过内分泌治疗控制疾病进展，但一般适用于患者症状轻、病情进展缓慢的患者。
很多学者研究发现，在健康人体骨组织中，成骨细胞表达的NF-kappaβ蛋白受体激活剂（RANKL）和OPG双重调控骨的重塑，RANKL是肿瘤坏死因子超家族成员之一，与其相应的受体相结合后可刺激破骨细胞的激活[4-6]。而骨保护素具有剂量依赖性特点，它可通過与成骨细胞或基质细胞上的RANKL相结合，从而阻断RANKL-RANK配体在破骨细胞的前体和成骨细胞或基质细胞相互作用，最终抑制破骨细胞的前体分化为成熟的破骨细胞[7-8]。OSC是一种小分子蛋白物质，主要由骨和牙齿中的破骨细胞合成，可与羟基磷灰石相结合，但是这种小分子物在血液循环中会从羟基磷灰石上脱落下[9-10]。人体约90%的骨有机基质是由Ⅰ型胶原组成，Ⅰ型胶原吡啶是一种螺旋状结构蛋白，通过在其N-末端和C-末端的交联形成稳定结构，在骨组织的吸收过程中，Ⅰ型胶原吡啶的降解产为NTX释放入血并从尿液排除体外[11-12]。上述骨代谢产物是反应骨代谢的状况的重要指标，对于评估骨代谢相关疾病的治疗效果具有重要的临床意义。
通过笔者的前期研究发现，乳腺癌骨转移患者血液中的OSC、OPG、NTX和尿液NTX较正常人有不同程度水平升高，其升高程度与骨转移病灶多少，骨破坏程度具有一定的关系[13]，通过研究发现治疗3个月后骨代谢产物均比治疗前有所降低。这些骨代谢产物的升高与骨组织中破骨细胞和成骨细胞的持续动态重塑平衡打破有关，当骨组织中存在肿瘤细胞时，肿瘤细胞可分泌诸多炎性因子，生长因子等[14-16]，这些生长因子可改变其周围骨组织微环境，导致骨组织中成骨细胞和破骨细胞的功能活性失衡，破骨细胞活性增强导致骨组织融骨性破坏，成骨细胞活性增强导致骨组织成骨性改变，最终可导致各种骨代谢物如血液OSC、OPG、NTX和尿液NTX不同程度的升高[17-19]。本研究40例乳腺癌融骨性骨转移瘤患者在通过解救化疗后3个月复查血液中的OSC、OPG、NTX和尿液NTX发现总体有降低，且和化疗前相比，差异均有统计学意义（P<0.05），这与骨转移瘤得到有效的治疗后肿瘤负荷量下降，骨组织破坏得到抑制和修复有关，最终使释放到血液中的OSC、OPG、NTX减少。血液中的NTX减少，也有利于减少通过泌尿系排泄的NTX。
结果：治疗后血液OSC、OPG、NTX和尿液NTX值与治疗前相比，均有所下降，比较差异均有统计学意义（P<0.001）。血液OSC、OPG、NTX和尿液NTX检查与骨CT增强与平扫检查有效与无效情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：乳腺癌骨转移的患者血液OSC、OPG、NTX 和尿液 NTX改变与乳腺癌骨转移治疗效具有一定关系，具有一定的临床意义。
【关键词】 乳腺癌； 骨转移瘤； 骨钙素； 骨保护素； Ⅰ型胶原吡啶交联氨基末端肽； 治疗效果
【Abstract】 Objective：To investigate the relationship between the changes of serum OSC，OPG，NTX，urine NTX with the effect of bone metastasis treatment in breast cancer.Method：40 breast cancer patients with bone metastasis were checked the serum OSC，OPG，NTX and urine NTX before receiving chemotherapy and after 3 months chemotherapy，also at the same time enhance peace bone CT scan was checked， the patients’ serum OSC，OPG，NTX，urine NTX before treatment and after treatment were compared，the check value difference between the serum OSC，OPG，NTX，urine NTX and CT enhanced scan in the evaluation the therapeutic effect of bone metastasis of breast cancer were compared.Result：After 3 moths treatment，the serum OSC，OPG，NTX and urine NTX were lower than before treatment，the differences were statistically significant（P<0.001）.The test value of serum OSC，OPG，NTX and urine NTX compared with bone CT scan，the differences were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：The effect of bone metastasis treatment in breast cancer has a certain relationship with the change of serum OSC，OPG，NTX and urine NTX，it has certain clinical significance.
【Key words】 Breast cancer； Bone metastasis； Osteocalcin（OSC）； Osteoprotegerin（OSP）； Type Ⅰ collagen pyridinoline cross-linked N-telopeptides（NTX）； Effective of treatment
First-author’s address：Third People’s Hospital of Guangdong Huizhou City，Huizhou 516001，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.31.003
在我國乳腺癌每年以3%的速度增长，其发病率已成女性恶性肿瘤之首，尽管乳腺癌的综合治疗取得了巨大的进步，五年无病生存率（DFS）大大提高，但仍有相当一部分患者术后会出现远处转移，骨转移是最常见的转移部位，而Lumina型乳腺癌发生骨转移的比率最高，文献[1]报道其骨转移率可高达60%～70%以上。评价乳腺癌骨转移的治疗效果方式多样，如患者临床症状有无缓解，通过骨CT增强与平扫、骨MRI增强与平扫、骨扫描是常用的放射学检查方法，但其价格贵，对身体具有一定辐射。因此，探索出一种即方便又可行用于评估乳腺癌骨转移治疗效果的方法具有重要的临床意义。骨代谢标记物检查具有操作简便，无辐射的特点，在恶性肿瘤骨转移方面的研究备受关注[2]，本研究旨通过检测乳腺癌骨转移患者治疗前、后血液中骨代谢标记物骨钙素（OSC）、骨保护素（OPG）、Ⅰ型胶原吡啶交联氨基末端肽（NTX）和尿液NTX值的改变，探讨其改变与乳腺癌治疗效果之间的关系，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究对象为2012年4月-2016年12月惠州市第三人民医院乳腺中心收治的40例女性乳腺癌骨转移患者。（1）纳入标准：同时具备以下条件①组织病理学或细胞学检查，或病灶活检、细胞学诊断为乳腺癌骨转移的患者；②骨转移病灶经骨CT增强与平扫检查诊断为溶骨性骨转移的患者；③患者知情同意；④需进行解救化疗的患者。排除标准：①有骨代谢性疾病；②确诊前4周曾使用过双磷酸盐、激素、钙制剂治疗；③90 d内曾有外伤性骨折；④筛选前4周内曾接受过放射治疗；⑤妊娠或哺乳期；⑥严重的并存疾病（如高血糖）；⑦血肌酐Ccr>3 mg/dL；⑧校正血清钙≥12 mg/dL；⑨血清总胆红素>2.5 mg/dL。40例女性乳腺癌骨转移患者经病理或影像学检查确诊，年龄37～68岁，中位年龄49岁，患者原发肿瘤分子分型、骨转移及有无合并脏器转移情况，见表1。 1.2 方法 治疗方法均采用解救化疗方法，13例行紫杉醇80 mg /m2 qw化疗，12例行长春瑞滨30 mg/m2 qw化疗，5例行吉西他滨1000 mg/m2卡铂 AUC 2 d1、d8化疗，10例行长春瑞滨25 mg/m2卡铂 AUC 2 d1、d5化疗。（1）于治疗前和治疗后3个月抽血和留置尿液一次，血液标本在清晨空腹采集，静脉血5 mL，室温放置2～3 h，并以500×g离心10 min分离获得血清，在零摄氏度以下冻存、待检。尿液标本在清晨收集，尿液5 mL，并在-80 ℃下冻存、待检。（2）血清代谢物（OSC、OPG、NTX）检测：OSC、OPG、NTX检测采用罗氏公司Eleesys 2010型全自动电化学发光免疫分析仪检测，试剂购于上海罗氏公司。OSC数值单位为ng/mL，OPG数值单位为U/L，NTX数值单位为mmol BCE/L。（3）尿液（NTX）检测：使用ELISA检测患者尿液中NTX的含量，试验使用0steomark NTX Urine试剂盒（Wampole Laboratories，Inc，Princeton，USA）。检测数值为mmol BCE/L表示。使用参考标准品中提纯的NTX浓度为1、30、100、300、1000及3000 mmol BCE/L。（4）以CT平扫和增强检查作为治疗效果的标准对照，治疗前与治疗后3个月分别进行同一部位骨CT平扫和增强检查，对评估骨转移病灶大小改变。
1.3 观察指标与评价标准 比较40例乳腺癌骨转移患者治疗前和治疗后血液OSC、OPG、血液和尿液NTX值的差异，及其与影像学检查的差异。将治疗效果分为有效和无效来评估，有效包括影像学提示病情好转或病情稳定，或血液OSC、OPG、血液与尿液NTX降低或不变；无效包括影像学提示病情进展，或血液OSC、OPG、血液与尿液NTX升高。
1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，两样本t检验分析治疗前和治疗后血液OSC、OPG、血液和尿液NTX值的差异，以P<0.05为差异有统计学意义。本研究因样本例数≤40，因此采用Fisher确切概率法分别计算血液OSC检查、血液OPG检查、血液及尿液NTX检查与骨CT增强和平扫检查之间的概率值（P），以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 典型病理图 典型病理图见图1、2。
2.2 治疗前后患者血液OSC、OPG、NTX与尿液NTX比较 通过对比发现乳腺骨转移患者治疗后血液OSC、OPG、NTX和尿液NTX值与治疗前相比，均有所下降，比较差异均有统计学意义（P<0.001），见表2。
2.3 血液OSC、OPG、NTX和尿液NTX检查与骨CT增强与平扫检查有效与无效情况比较 在解救化疗3个月后以骨CT增强和平扫检查为标准对照，血液OSC、OPG、NTX和尿液NTX检查与骨CT增强与平扫检查有效与无效情况比较，骨CT增强与平扫检查考虑有效36例，无效4例；血液骨钙素检查考虑有效34例，无效6例；血液骨保护素检查考虑有效32例，无效8例；血液NTX检查有效31例，无效9例；尿液NTX检查考虑有效32例，无效8例，差异均无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
目前，临床上乳腺癌骨转移较为多见，通过骨转移病灶穿刺病检是诊断乳腺癌骨转移的金标准，但现实中并非每个患者都愿意接受穿刺术，通过骨扫描，骨CT或MRI增强与平扫检查是常用的手段，而骨CT增强与扫描可通过观察骨小梁结构，了解病灶处融骨性和成骨性改变，评估治疗效果优于骨MRI检查，因此本研究在评估治疗效果时以骨CT增强与扫描检查作为标准参照。乳腺癌骨转移治疗方案也多样化，根据我国乳腺癌治疗指南[3]，本研究均统一将需要化疗的患者纳入研究，目的是减少不同治疗方法起效快慢不一导致结果偏移，诸如有些HR阳性的患者可通过内分泌治疗控制疾病进展，但一般适用于患者症状轻、病情进展缓慢的患者。
很多学者研究发现，在健康人体骨组织中，成骨细胞表达的NF-kappaβ蛋白受体激活剂（RANKL）和OPG双重调控骨的重塑，RANKL是肿瘤坏死因子超家族成员之一，与其相应的受体相结合后可刺激破骨细胞的激活[4-6]。而骨保护素具有剂量依赖性特点，它可通過与成骨细胞或基质细胞上的RANKL相结合，从而阻断RANKL-RANK配体在破骨细胞的前体和成骨细胞或基质细胞相互作用，最终抑制破骨细胞的前体分化为成熟的破骨细胞[7-8]。OSC是一种小分子蛋白物质，主要由骨和牙齿中的破骨细胞合成，可与羟基磷灰石相结合，但是这种小分子物在血液循环中会从羟基磷灰石上脱落下[9-10]。人体约90%的骨有机基质是由Ⅰ型胶原组成，Ⅰ型胶原吡啶是一种螺旋状结构蛋白，通过在其N-末端和C-末端的交联形成稳定结构，在骨组织的吸收过程中，Ⅰ型胶原吡啶的降解产为NTX释放入血并从尿液排除体外[11-12]。上述骨代谢产物是反应骨代谢的状况的重要指标，对于评估骨代谢相关疾病的治疗效果具有重要的临床意义。
通过笔者的前期研究发现，乳腺癌骨转移患者血液中的OSC、OPG、NTX和尿液NTX较正常人有不同程度水平升高，其升高程度与骨转移病灶多少，骨破坏程度具有一定的关系[13]，通过研究发现治疗3个月后骨代谢产物均比治疗前有所降低。这些骨代谢产物的升高与骨组织中破骨细胞和成骨细胞的持续动态重塑平衡打破有关，当骨组织中存在肿瘤细胞时，肿瘤细胞可分泌诸多炎性因子，生长因子等[14-16]，这些生长因子可改变其周围骨组织微环境，导致骨组织中成骨细胞和破骨细胞的功能活性失衡，破骨细胞活性增强导致骨组织融骨性破坏，成骨细胞活性增强导致骨组织成骨性改变，最终可导致各种骨代谢物如血液OSC、OPG、NTX和尿液NTX不同程度的升高[17-19]。本研究40例乳腺癌融骨性骨转移瘤患者在通过解救化疗后3个月复查血液中的OSC、OPG、NTX和尿液NTX发现总体有降低，且和化疗前相比，差异均有统计学意义（P<0.05），这与骨转移瘤得到有效的治疗后肿瘤负荷量下降，骨组织破坏得到抑制和修复有关，最终使释放到血液中的OSC、OPG、NTX减少。血液中的NTX减少，也有利于减少通过泌尿系排泄的NTX。