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摘要：药物性肝损害相对其他的肝损害缺乏特异性的诊断标志物。本文报道了1例口服中药黄独引起药物性肝损害的诊治过程，以为临床提供参考。
关键词：药物性肝损害;黄独;中草药
【中图分类号】R256.4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）11-01
药物性肝损害是指由各类处方或非处方的化学药物，生物制剂，传统中药，天然药，保健品，膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损害。其诊断较其他肝损害缺乏特异性诊断标志物，排他性诊断、明确的用药史是该病诊断的重点。本文对1例口服中药黄独引起药物性肝损害患者的情况进行了回顾性分析。
1病例摘要
患者女，72岁，因“目黄尿黄伴乏力厌油6天”于2019年11月22日入院。患者入院前六天自觉乏力厌油不适，未予重视，家人发现其面黄目黄带至我院就诊，住院治疗，入院时询问病史，否认药物及食物过敏史，否认口服中药，保健品及特殊用药史，否认肝炎病史，否认长期大量饮酒史，自诉既往有“慢性支气管炎阻塞性肺气肿”病史。入院后11月23日完善肝功能检查，提示总胆红素189umol/l 直接胆红素140umol/l 谷丙转氨酶382u/l 谷草转氨酶740u/l 谷氨酰转肽酶176u/l ，肾功能无异常，柯萨奇病毒抗体/EB病毒抗体阴性，甲肝/丙肝/戊肝抗体均阴性，乙肝两对半阴性，血常规无异常，肿瘤指标提示CA199 188.4IU/ml CA50 126.4IU/ml，甲胎蛋白85.06IU/ml，腹部彩超无明显阳性表现，进一步完善上腹部增强MRI+MRCP提示胆总管轻度扩张，脂肪肝，未见结石，为排除十二指肠乳头占位可能，予电子胃镜及十二指肠镜检查，均未见异常，除此进一步完善自身免疫三项阴性，抗线粒体抗体/抗平滑肌抗体阴性，基本排除了病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、肝胆系肿瘤及结石可能，再次追问病史，患者自诉发病前一月前有冲泡植物饮用史，带回冲泡物，发现为黄独，因患者有咳喘病史，患者女儿自己种植黄独，用新鲜黄独切片晒干后泡茶饮用，每日服用2-3片，未间断服用一月，入院前停药，根据患者病史及各种辅助检查结果，诊断药物性肝损害，建议患者完善肝穿刺检查，明确肝损伤的病理类型及性质，但患者及家属考虑此项检查为有创检查，表示拒绝。治疗上予以异甘草酸镁/注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸、优思弗口服等对症治疗，12月2日复查肝功能提示总胆红素77umol/l 直接胆红素63umol/l 谷丙转氨酶57.1u/l 谷草转氨酶64u/l 谷氨酰转肽酶102.2u/l，消化道肿瘤指标提示CA199 51 IU/ml CA50 33 IU/ml，甲胎蛋白10.3 IU/ml，较前明显好转，12月4日患者出院，并继续口服优思弗、甘草酸二铵胶囊，12月25日再次门诊复查肝功能，各项指标均恢复正常。
2讨论
药物性肝损害（DILI）是一种由药物或其代谢产物引起的肝功能异常，包括肝脏的过敏反应或肝细胞损害，引起DILI的药物有很多，已知的全球具有潜在肝毒性的药物有一千余种，其中常见的包括非甾体抗炎药、抗肿瘤药物、心血管用药、激素类及抗感染药物等，目前膳食补充剂及中草药引起的肝损伤逐渐增多。基于受损靶细胞类型可将DILI分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型和肝血管损伤型，通常根据ALT、ALP的实测值判断不同分型，另外组织病理学检查对急慢性、肝损伤类型的诊断更精确[1]，然而在大多数DILI病例中，仅有个别存在肝穿刺活检资料。DILI诊断缺乏特异性诊断标志物，因此其诊断需全面的排除其他类型肝病引起的肝损害，除此全面细致的追溯可疑药物应用史对本病的诊断至关重要。
本例患者入院病史采集时未能提供口服中药黄独病史，且否认长期大量饮酒史，故根据其肝功能的表现，胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶明显升高，其中直接胆红素显著升高，其与总胆红素比值约74%，且患者为老年女性，入院时肿瘤指标明显高于正常，提示梗阻性黄疸，故入院后重点考虑肝胆系统肿瘤、结石，上腹部增强MRI+MRCP及十二指肠镜未见占位性病变及结石表现，进一步完善肝炎病毒学及自身免疫相关指标，两对半、丙肝抗体、甲肝抗体、戊肝抗体均阴性，抗线粒体抗体M2、自身免疫学指标均阴性，排除其他常见引起肝功能异常可能后，再次追问病史，患者提供了入院前口服植物泡茶病史，并将实物带至医院，最终确定其为黄独。黄独，别名黄药、黄药子[2]、零余子薯蓣，多年生草本野生藤蔓植物，块茎卵圆至长圆形，似山药豆，主治甲状腺肿大、淋巴结核、咽喉腫痛、止血、咯血、百日咳，有清热消肿解毒、化痰散结、凉血止血等功效，可入药，但不直接食用。
回顾该病例的诊疗过程可以发现，对于肝功能异常患者，询问是否有药物应用史对诊断药物性肝损害至关重要，特别是种类繁多的中草药。目前黄独引起肝损害的发病机制尚不明确，有待进一步研究，但从该病例中总结，应加强病史采集，特别是中草药的询问，并在日常生活及临床工作中，加强中药及保健品合理、适量应用的健康教育及风险评估，消除大众的中药、保健品、植物药无毒无害的错误观念，对需要应用药物患者，建议选择正规中医门诊就诊，选择合理药物及正确用药方式、剂量，用药期间定期监测肝脏生化学检测，以避免不必要的药物副反应。
参考文献：
[1]曾玲玲，周桂琴.药物性肝损害诊断标准及其临床应用[J].药物不良反应杂志，2011，13（1）：17-20.
[2]赵慧莎.黄药子的药理及毒副作用[J].浙江中西医结合杂志，2009，19（3）：178-179.
关键词：药物性肝损害;黄独;中草药
【中图分类号】R256.4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）11-01
药物性肝损害是指由各类处方或非处方的化学药物，生物制剂，传统中药，天然药，保健品，膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损害。其诊断较其他肝损害缺乏特异性诊断标志物，排他性诊断、明确的用药史是该病诊断的重点。本文对1例口服中药黄独引起药物性肝损害患者的情况进行了回顾性分析。
1病例摘要
患者女，72岁，因“目黄尿黄伴乏力厌油6天”于2019年11月22日入院。患者入院前六天自觉乏力厌油不适，未予重视，家人发现其面黄目黄带至我院就诊，住院治疗，入院时询问病史，否认药物及食物过敏史，否认口服中药，保健品及特殊用药史，否认肝炎病史，否认长期大量饮酒史，自诉既往有“慢性支气管炎阻塞性肺气肿”病史。入院后11月23日完善肝功能检查，提示总胆红素189umol/l 直接胆红素140umol/l 谷丙转氨酶382u/l 谷草转氨酶740u/l 谷氨酰转肽酶176u/l ，肾功能无异常，柯萨奇病毒抗体/EB病毒抗体阴性，甲肝/丙肝/戊肝抗体均阴性，乙肝两对半阴性，血常规无异常，肿瘤指标提示CA199 188.4IU/ml CA50 126.4IU/ml，甲胎蛋白85.06IU/ml，腹部彩超无明显阳性表现，进一步完善上腹部增强MRI+MRCP提示胆总管轻度扩张，脂肪肝，未见结石，为排除十二指肠乳头占位可能，予电子胃镜及十二指肠镜检查，均未见异常，除此进一步完善自身免疫三项阴性，抗线粒体抗体/抗平滑肌抗体阴性，基本排除了病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、肝胆系肿瘤及结石可能，再次追问病史，患者自诉发病前一月前有冲泡植物饮用史，带回冲泡物，发现为黄独，因患者有咳喘病史，患者女儿自己种植黄独，用新鲜黄独切片晒干后泡茶饮用，每日服用2-3片，未间断服用一月，入院前停药，根据患者病史及各种辅助检查结果，诊断药物性肝损害，建议患者完善肝穿刺检查，明确肝损伤的病理类型及性质，但患者及家属考虑此项检查为有创检查，表示拒绝。治疗上予以异甘草酸镁/注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸、优思弗口服等对症治疗，12月2日复查肝功能提示总胆红素77umol/l 直接胆红素63umol/l 谷丙转氨酶57.1u/l 谷草转氨酶64u/l 谷氨酰转肽酶102.2u/l，消化道肿瘤指标提示CA199 51 IU/ml CA50 33 IU/ml，甲胎蛋白10.3 IU/ml，较前明显好转，12月4日患者出院，并继续口服优思弗、甘草酸二铵胶囊，12月25日再次门诊复查肝功能，各项指标均恢复正常。
2讨论
药物性肝损害（DILI）是一种由药物或其代谢产物引起的肝功能异常，包括肝脏的过敏反应或肝细胞损害，引起DILI的药物有很多，已知的全球具有潜在肝毒性的药物有一千余种，其中常见的包括非甾体抗炎药、抗肿瘤药物、心血管用药、激素类及抗感染药物等，目前膳食补充剂及中草药引起的肝损伤逐渐增多。基于受损靶细胞类型可将DILI分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型和肝血管损伤型，通常根据ALT、ALP的实测值判断不同分型，另外组织病理学检查对急慢性、肝损伤类型的诊断更精确[1]，然而在大多数DILI病例中，仅有个别存在肝穿刺活检资料。DILI诊断缺乏特异性诊断标志物，因此其诊断需全面的排除其他类型肝病引起的肝损害，除此全面细致的追溯可疑药物应用史对本病的诊断至关重要。
本例患者入院病史采集时未能提供口服中药黄独病史，且否认长期大量饮酒史，故根据其肝功能的表现，胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶明显升高，其中直接胆红素显著升高，其与总胆红素比值约74%，且患者为老年女性，入院时肿瘤指标明显高于正常，提示梗阻性黄疸，故入院后重点考虑肝胆系统肿瘤、结石，上腹部增强MRI+MRCP及十二指肠镜未见占位性病变及结石表现，进一步完善肝炎病毒学及自身免疫相关指标，两对半、丙肝抗体、甲肝抗体、戊肝抗体均阴性，抗线粒体抗体M2、自身免疫学指标均阴性，排除其他常见引起肝功能异常可能后，再次追问病史，患者提供了入院前口服植物泡茶病史，并将实物带至医院，最终确定其为黄独。黄独，别名黄药、黄药子[2]、零余子薯蓣，多年生草本野生藤蔓植物，块茎卵圆至长圆形，似山药豆，主治甲状腺肿大、淋巴结核、咽喉腫痛、止血、咯血、百日咳，有清热消肿解毒、化痰散结、凉血止血等功效，可入药，但不直接食用。
回顾该病例的诊疗过程可以发现，对于肝功能异常患者，询问是否有药物应用史对诊断药物性肝损害至关重要，特别是种类繁多的中草药。目前黄独引起肝损害的发病机制尚不明确，有待进一步研究，但从该病例中总结，应加强病史采集，特别是中草药的询问，并在日常生活及临床工作中，加强中药及保健品合理、适量应用的健康教育及风险评估，消除大众的中药、保健品、植物药无毒无害的错误观念，对需要应用药物患者，建议选择正规中医门诊就诊，选择合理药物及正确用药方式、剂量，用药期间定期监测肝脏生化学检测，以避免不必要的药物副反应。
参考文献：
[1]曾玲玲，周桂琴.药物性肝损害诊断标准及其临床应用[J].药物不良反应杂志，2011，13（1）：17-20.
[2]赵慧莎.黄药子的药理及毒副作用[J].浙江中西医结合杂志，2009，19（3）：178-179.