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摘 要 目的：探讨临床上异位妊娠(EP)的早期诊治方法。方法：诊断依据为易发人群、临床表现、辅助检查[①血β-HCG动态测定，48小时上升<50%。②血孕酮测定，P<60nmol/L，高度可疑宫外孕。③经阴道彩超提示宫内无孕囊及(或)宫旁有异常影象。④诊刮排除宫内妊娠。⑤后穹隆穿刺有不凝血。⑥腹腔镜直视检查]。早期异位妊娠治疗方案：①药物治疗。②期待疗法。③手术治疗。结论：随着医学科学技术的不断发展，采用新的诊断技术方法大大提高了EP早期诊断准确性。从根本上减少了EP并发症的发生率。而采用非手术及微创的治疗手段，使异位妊娠患者生育能力也最大限度得以保留，值得临床推广应用。
关键词 宫外孕 早期诊治
EP是最常见的妇科急腹症之一。近年来，随宫腔操作及各种性传播疾病的增多而呈逐渐增长趋势。早期诊断可以减少出血性休克，避免过多的输卵管损伤，保留生育功能，减少并发症发生，所以对EP进行早期诊治显得尤为重要。
异位妊娠的早期诊断
EP的易发人群：①以前曾经罹患盆腔炎、宫外孕或子宫内膜异位症[1]；②卵巢肿瘤患者；③曾经接受输卵管整形或接通手术，使用子宫内避孕器仍失败者；④不孕症妇女接受人工生殖治疗而妊娠者。
EP的临床表现：①症状：EP患者未发生破裂或流产前常有停经、一侧下腹胀痛不适、阴道出血症状。而某些年轻患者因敏感性差，无明显腹部不适。有20%～30%患者无明显停经史，错将不规则阴道出血误认为月经。但此类出血往往比正常月经量少，且不规则，不能如期干净，故临床上以阴道不规则出血症状最为多见，若能对阴道不规则出血患者进行常规筛查，可大大提高宫外孕的早期诊断率。②体征：EP患者未发生破裂或流产前，生命体征平稳，一般情况尚可，妇科检查子宫略大较软，患侧附件区可有增厚或触及胀大的输卵管。
EP的常见辅助检查方法：早期EP患者临床表现不明显，诊断较困难，需采用辅助检查方能确诊。
血B-HCG定量免疫测定：<3.1μg/L时为妊娠阴性，>5.0U/L考虑受孕可能，>10.0U/L基本可以确定怀孕。妇女受孕后7～10天即可测出血β-HCG升高，受孕后14天β-HCG可升至100U/L。若为正常宫内妊娠，孕8周以前其增值很快，血β-HCG每48小时上升≥66%[2]。而EP患者由于输卵管肌层菲薄，血供不良，HCG分泌量很低，每天升值较少，48小时上升不到50%[3]，因此对疑有异位妊娠的患者，应做血β-HCG连续测定，动态观察其增长速率。若48小时上升低于正常，应高度警惕EP的可能。极少数无症状早期EP患者滋养细胞功能正常，最初血β-HCG升高曲线与正常宫内妊娠相同，如果用血β-HCG连续测定难以确定，常结合其他诊断方法综合判断。
血孕酮的测定：妊娠6周内，孕酮主要来自卵巢黄体。EP患者的血孕酮水平低已被公认，但其与一部分宫内妊娠水平值有交错。不能单凭血孕酮来鉴别EP与宫内妊娠。对血孕酮水平低的患者进一步检查可明显提高EP的早期诊断率。
超声波检查：超声波检查包括腹式和阴式。腹部B超因为患者肠气、肥胖及膀胱充盈不足等因素均可影响其分辨率。经阴道彩超是一种腔内超声，分辨率明显高于经腹B超。
诊断性刮宫：临床上，诊刮既不是EP的常规检测手段，也无特异性，但仍有其临床意义。其主要目的是排除宫内妊娠。
后穹隆穿刺：适用于疑有腹腔内出血的患者。对于部分输卵管妊娠流产的早期，腹腔内出血即使不多，因易积聚于直肠陷凹，也能经后穹隆穿刺吸出。
腹腔镜检查：该检查不仅作为异位妊娠诊断的金标准，而且可以在确定诊断的情况下起到治疗作用。适用于原因不明的急腹症鉴别及早期EP。
上述EP辅助诊断方法中，B超及血β-HCG是诊断EP不可或缺的检查项目。临床上90%以上早期EP患者通过这两项检查可以得到确诊，其余各项临床上可根据当地条件及病人的具体情况选用或综合应用。
早期异位妊娠的治疗
非手术治疗：EP的保守治疗取决于EP的早期诊断。专家们认为，非手术治疗将成为EP的首选治疗方法，手术治疗将仅作为非手术治疗失败时的一种补救措施。非手术治疗包括药物治疗和期待疗法。
药物治疗：主要适用于早期输卵管妊娠、情况好、要求保留生育能力的年轻患者。一般认为符合下列条件者可采用此方法：①无药物治疗的禁忌证。②输卵管妊娠未发生破裂或流产。③输卵管妊娠包块直径≤3cm。④血β-HCG<2000IU/L。⑤无明显内出血。⑥某些特殊情况，如宫角部妊娠、宫颈部妊娠。
期待疗法：少数输卵管妊娠可能发生自然流产或被吸收，症状较轻而无须手术或药物治疗。期待疗法适用于：①疼痛轻微，出血少。②随诊可靠。③无输卵管妊娠破裂的证据。④血β-HCG<1000U/L且继续下降。⑤输卵管妊娠包块<3cm或未探及。⑥无腹腔内出血。在期待过程中应注意生命体征、腹痛变化，并进行B超及血β-HCG监测。
手术治疗：①保守手术：适用于有生育要求的年轻妇女。如对侧输卵管已切除或有明显病变，可行保守性手术。②腹腔镜手术：腹腔镜技术已广泛应用于妇科临床。EP是腹腔镜最适宜指征。③根治手术：适用于内出血并发休克或无生育要求患者。
小 结
随着医学科学技术的不断发展，采用新的诊断技术方法大大提高了EP早期诊断的准确性。这就为EP患者早期治疗奠定了基础，加之目前非手术及微创的治疗手段，不仅使EP患者病死率明显下降，其生育功能也最大限度得以保留。
参考文献
1 安牧尔，主编.妇产科主治医师500问.第2版.中国协和医科大学出版社，2004，2：132-241.
2 刘珠凤.异位妊娠的早期诊断方法.中国实用妇科与产科杂志，1998，1：51.
3 曹泽毅，主编.中华妇产科学.第1版.人民卫生出版社，2000，15(5)：1318.
关键词 宫外孕 早期诊治
EP是最常见的妇科急腹症之一。近年来，随宫腔操作及各种性传播疾病的增多而呈逐渐增长趋势。早期诊断可以减少出血性休克，避免过多的输卵管损伤，保留生育功能，减少并发症发生，所以对EP进行早期诊治显得尤为重要。
异位妊娠的早期诊断
EP的易发人群：①以前曾经罹患盆腔炎、宫外孕或子宫内膜异位症[1]；②卵巢肿瘤患者；③曾经接受输卵管整形或接通手术，使用子宫内避孕器仍失败者；④不孕症妇女接受人工生殖治疗而妊娠者。
EP的临床表现：①症状：EP患者未发生破裂或流产前常有停经、一侧下腹胀痛不适、阴道出血症状。而某些年轻患者因敏感性差，无明显腹部不适。有20%～30%患者无明显停经史，错将不规则阴道出血误认为月经。但此类出血往往比正常月经量少，且不规则，不能如期干净，故临床上以阴道不规则出血症状最为多见，若能对阴道不规则出血患者进行常规筛查，可大大提高宫外孕的早期诊断率。②体征：EP患者未发生破裂或流产前，生命体征平稳，一般情况尚可，妇科检查子宫略大较软，患侧附件区可有增厚或触及胀大的输卵管。
EP的常见辅助检查方法：早期EP患者临床表现不明显，诊断较困难，需采用辅助检查方能确诊。
血B-HCG定量免疫测定：<3.1μg/L时为妊娠阴性，>5.0U/L考虑受孕可能，>10.0U/L基本可以确定怀孕。妇女受孕后7～10天即可测出血β-HCG升高，受孕后14天β-HCG可升至100U/L。若为正常宫内妊娠，孕8周以前其增值很快，血β-HCG每48小时上升≥66%[2]。而EP患者由于输卵管肌层菲薄，血供不良，HCG分泌量很低，每天升值较少，48小时上升不到50%[3]，因此对疑有异位妊娠的患者，应做血β-HCG连续测定，动态观察其增长速率。若48小时上升低于正常，应高度警惕EP的可能。极少数无症状早期EP患者滋养细胞功能正常，最初血β-HCG升高曲线与正常宫内妊娠相同，如果用血β-HCG连续测定难以确定，常结合其他诊断方法综合判断。
血孕酮的测定：妊娠6周内，孕酮主要来自卵巢黄体。EP患者的血孕酮水平低已被公认，但其与一部分宫内妊娠水平值有交错。不能单凭血孕酮来鉴别EP与宫内妊娠。对血孕酮水平低的患者进一步检查可明显提高EP的早期诊断率。
超声波检查：超声波检查包括腹式和阴式。腹部B超因为患者肠气、肥胖及膀胱充盈不足等因素均可影响其分辨率。经阴道彩超是一种腔内超声，分辨率明显高于经腹B超。
诊断性刮宫：临床上，诊刮既不是EP的常规检测手段，也无特异性，但仍有其临床意义。其主要目的是排除宫内妊娠。
后穹隆穿刺：适用于疑有腹腔内出血的患者。对于部分输卵管妊娠流产的早期，腹腔内出血即使不多，因易积聚于直肠陷凹，也能经后穹隆穿刺吸出。
腹腔镜检查：该检查不仅作为异位妊娠诊断的金标准，而且可以在确定诊断的情况下起到治疗作用。适用于原因不明的急腹症鉴别及早期EP。
上述EP辅助诊断方法中，B超及血β-HCG是诊断EP不可或缺的检查项目。临床上90%以上早期EP患者通过这两项检查可以得到确诊，其余各项临床上可根据当地条件及病人的具体情况选用或综合应用。
早期异位妊娠的治疗
非手术治疗：EP的保守治疗取决于EP的早期诊断。专家们认为，非手术治疗将成为EP的首选治疗方法，手术治疗将仅作为非手术治疗失败时的一种补救措施。非手术治疗包括药物治疗和期待疗法。
药物治疗：主要适用于早期输卵管妊娠、情况好、要求保留生育能力的年轻患者。一般认为符合下列条件者可采用此方法：①无药物治疗的禁忌证。②输卵管妊娠未发生破裂或流产。③输卵管妊娠包块直径≤3cm。④血β-HCG<2000IU/L。⑤无明显内出血。⑥某些特殊情况，如宫角部妊娠、宫颈部妊娠。
期待疗法：少数输卵管妊娠可能发生自然流产或被吸收，症状较轻而无须手术或药物治疗。期待疗法适用于：①疼痛轻微，出血少。②随诊可靠。③无输卵管妊娠破裂的证据。④血β-HCG<1000U/L且继续下降。⑤输卵管妊娠包块<3cm或未探及。⑥无腹腔内出血。在期待过程中应注意生命体征、腹痛变化，并进行B超及血β-HCG监测。
手术治疗：①保守手术：适用于有生育要求的年轻妇女。如对侧输卵管已切除或有明显病变，可行保守性手术。②腹腔镜手术：腹腔镜技术已广泛应用于妇科临床。EP是腹腔镜最适宜指征。③根治手术：适用于内出血并发休克或无生育要求患者。
小 结
随着医学科学技术的不断发展，采用新的诊断技术方法大大提高了EP早期诊断的准确性。这就为EP患者早期治疗奠定了基础，加之目前非手术及微创的治疗手段，不仅使EP患者病死率明显下降，其生育功能也最大限度得以保留。
参考文献
1 安牧尔，主编.妇产科主治医师500问.第2版.中国协和医科大学出版社，2004，2：132-241.
2 刘珠凤.异位妊娠的早期诊断方法.中国实用妇科与产科杂志，1998，1：51.
3 曹泽毅，主编.中华妇产科学.第1版.人民卫生出版社，2000，15(5)：1318.