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硬膜外麻醉在我国应用十分普遍。关于硬膜外麻醉与机体应激反应的研究国内外文献大多数集中于麻醉平面的高低及不同麻醉平面下对不同部位手术刺激的影响，而硬膜外穿刺操作对机体的应激反应有报道：据报道腰段硬膜外阻滞可减轻患者围术期过度的应激反应。本实验分别以咪达唑仑、芬太尼、哌替啶辅助硬膜外麻醉下血浆β-内啡肽（简称β-EP）皮质醇（β-EP与皮质醇的作用）及血压、心率为指标观察麻醉穿刺操作前后是否应用辅助药及应用不同辅助药对机体应激反应的影响。咪唑安定为短效苯二氮卓类药物，具有抗焦虑，催眠，抗惊厥，肌松和顺行性遗忘作用，广泛应用于临床麻醉。国内外已完成咪达唑仑安全性和有效评价，在临床麻醉中已应用于靶控输注技术（TCI）。芬太尼是苯基哌替啶类药，具有强效镇痛作用，毒性低，对循环影响轻微，起效快，时效短，容易控制，术后自主呼吸恢复迅速。常与氟哌利多按1:50的比例混合，组成氟芬合剂。哌替啶是人工合成的苯基哌啶类阿片类镇痛药，常与异丙嗪按2:1混合组成杜非合剂。
资料与方法
选用ASAⅠ～Ⅱ级后硬膜外麻醉下妇科盆腔手术治疗病人35例，随机分四组，患者一般情况无显著差异，病人入手术室后建立静脉输液通道，开始麻醉硬膜外穿刺操作人员基本固定。麻醉穿刺操作后1分钟各组辅助药应用如下：A组：（空白对照组）麻醉后不给任何辅助药。B组：麻醉后1分钟静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg。C组：麻醉后1分钟静脉注射芬太尼1μg/kg氟哌利多0.05mg/kg。D组：麻醉后1分钟静脉注射哌替啶1.0mg/kg异丙嗪0.5mg/kg。分别于麻醉前5分钟及麻醉成功后10分钟抽取动脉血4ml注入含有抑肽酶200kIU肝素抗凝试管立即离心15分钟（3000转/分），取上清液-20℃保存备测血浆β-EP及皮质醇浓度，同时记录血压（MAP舒张压+1/3脉压差）、心率。
结果表明，麻醉后10分钟与麻醉前5分钟比较血浆β-EP浓度，A、B两组显著升高（P＜0.01），C、D两组显著下降（P＜0.05），皮质醇变化与β-EP趋势一致，但各组均无统计学意义。MAP与HR变化都在正常范围内。见表1。
统计学处理：采用SPSS12.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（X±S）表示，组间比较用成组t检验，组内比较用配对t检验，计数资料比较采用X检验，（P＜0.05）为差异有统计学意义。
讨 论
硬膜外麻醉既将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，暂时使其支配区域产生麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称为硬膜外阻滞。用于硬膜外阻滞的局麻药应该具备弥散性强、穿透性强、不良反应小，且起效时间短，维持时间长等特点。若无禁忌证，椎管内阻滞的局麻药中可添加肾上腺素（浓度不超过5μg/ml），以延长局麻药的作用时间、减少局麻药的吸收、强化镇痛效果以及作为局麻药误入血管的指示剂。适应证：从理论上讲，硬膜外阻滞可用于除头部以外的任何手术。但从安全角度考虑，硬膜外阻滞主要用于腹部及以下的手术，包括泌尿、妇产及下肢手术。颈部、上肢及胸部虽可应用，但管理复杂。此外，凡适用于蛛网膜下腔阻滞的手术，同样可采用硬膜外阻滞麻醉。此外还用于术后镇痛。禁忌证：①低血容量；②穿刺部位感染或者菌血症可致硬膜外感染者；③低凝状态，近期使用抗凝药物未停用足够长时间者；④穿刺部位术后、外伤、畸形者，腰背部疼痛在麻醉后可能加重者；⑤患者及家属有顾虑者。
硬膜外麻醉期间引起机体应激反应重要因素：①精神因素；②穿刺操作因素。关于术前焦虑所致应激反应升高国内外大量文献报道，术前口服或静脉输注咪唑安定、芬太尼等均可以收到较理想的效果。
关于麻醉穿刺操作对机体应激的影响，从本实验结果可以看出，麻醉前不用辅助药组及仅用镇静药（咪达唑仑0.05mg/kg），麻醉时血浆β-EP浓度均升高，说明麻醉穿刺操作使机体应激增高且麻醉前仅用镇静药不能有效的降低机体应激，其原因可能为硬膜外麻醉操作时虽然痛觉传导可以基本阻断但本体觉及触压觉的阻断并不完善，穿刺部位有程度不同的酸胀感。咪达唑仑对精神紧张的解除有一定的作用，但对穿刺时不良刺激抑制作用小，β-EP仍可上升，由此可推断硬膜外麻醉时虽然精神因素对机体应激反应有一定的影响，但麻醉穿刺操作本身比精神因素对机体应激的影响更强烈。从表1中可见应用哌替啶-异丙嗪和芬太尼-氟哌利多血浆β-EP浓度非但不升高，反而显著下降。这可能是由于此两组药物配伍有一定的镇静作用，更由于哌替啶、芬太尼使痛阈提高。因此能较好地抑制硬膜外麻醉穿刺时机体的应激反应。故术前给予小剂量镇痛合剂能较好的抑制硬膜外麻醉穿刺时机体的应激反应。
参考文献
1 王卓强,马朋林,肖菲亚,等.术前应激麻醉和手术对红细胞内Cu-Zn-SOD含量的影响.临床麻醉学杂志,1997,13:345-346.
2 张兴安,吴群林,聂煌,等.靶控输注咪达唑仑或丙泊酚镇静深度预测概率的比较.广东医学,2005,26:738-739.
3 曲冬梅,彭章龙,于布为.靶控输注咪达唑仑对靶控输注丙泊酚镇静催眠效应的影响.上海第二医科大学学报,2004,24:969-972.
表1 不同辅助药对硬膜外穿刺麻醉时血浆β-EP、皮质醇及MAP/HR的影响（X±S）
注：与基础比较，*P＜0.05，**P＜0.01。
资料与方法
选用ASAⅠ～Ⅱ级后硬膜外麻醉下妇科盆腔手术治疗病人35例，随机分四组，患者一般情况无显著差异，病人入手术室后建立静脉输液通道，开始麻醉硬膜外穿刺操作人员基本固定。麻醉穿刺操作后1分钟各组辅助药应用如下：A组：（空白对照组）麻醉后不给任何辅助药。B组：麻醉后1分钟静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg。C组：麻醉后1分钟静脉注射芬太尼1μg/kg氟哌利多0.05mg/kg。D组：麻醉后1分钟静脉注射哌替啶1.0mg/kg异丙嗪0.5mg/kg。分别于麻醉前5分钟及麻醉成功后10分钟抽取动脉血4ml注入含有抑肽酶200kIU肝素抗凝试管立即离心15分钟（3000转/分），取上清液-20℃保存备测血浆β-EP及皮质醇浓度，同时记录血压（MAP舒张压+1/3脉压差）、心率。
结果表明，麻醉后10分钟与麻醉前5分钟比较血浆β-EP浓度，A、B两组显著升高（P＜0.01），C、D两组显著下降（P＜0.05），皮质醇变化与β-EP趋势一致，但各组均无统计学意义。MAP与HR变化都在正常范围内。见表1。
统计学处理：采用SPSS12.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（X±S）表示，组间比较用成组t检验，组内比较用配对t检验，计数资料比较采用X检验，（P＜0.05）为差异有统计学意义。
讨 论
硬膜外麻醉既将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，暂时使其支配区域产生麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称为硬膜外阻滞。用于硬膜外阻滞的局麻药应该具备弥散性强、穿透性强、不良反应小，且起效时间短，维持时间长等特点。若无禁忌证，椎管内阻滞的局麻药中可添加肾上腺素（浓度不超过5μg/ml），以延长局麻药的作用时间、减少局麻药的吸收、强化镇痛效果以及作为局麻药误入血管的指示剂。适应证：从理论上讲，硬膜外阻滞可用于除头部以外的任何手术。但从安全角度考虑，硬膜外阻滞主要用于腹部及以下的手术，包括泌尿、妇产及下肢手术。颈部、上肢及胸部虽可应用，但管理复杂。此外，凡适用于蛛网膜下腔阻滞的手术，同样可采用硬膜外阻滞麻醉。此外还用于术后镇痛。禁忌证：①低血容量；②穿刺部位感染或者菌血症可致硬膜外感染者；③低凝状态，近期使用抗凝药物未停用足够长时间者；④穿刺部位术后、外伤、畸形者，腰背部疼痛在麻醉后可能加重者；⑤患者及家属有顾虑者。
硬膜外麻醉期间引起机体应激反应重要因素：①精神因素；②穿刺操作因素。关于术前焦虑所致应激反应升高国内外大量文献报道，术前口服或静脉输注咪唑安定、芬太尼等均可以收到较理想的效果。
关于麻醉穿刺操作对机体应激的影响，从本实验结果可以看出，麻醉前不用辅助药组及仅用镇静药（咪达唑仑0.05mg/kg），麻醉时血浆β-EP浓度均升高，说明麻醉穿刺操作使机体应激增高且麻醉前仅用镇静药不能有效的降低机体应激，其原因可能为硬膜外麻醉操作时虽然痛觉传导可以基本阻断但本体觉及触压觉的阻断并不完善，穿刺部位有程度不同的酸胀感。咪达唑仑对精神紧张的解除有一定的作用，但对穿刺时不良刺激抑制作用小，β-EP仍可上升，由此可推断硬膜外麻醉时虽然精神因素对机体应激反应有一定的影响，但麻醉穿刺操作本身比精神因素对机体应激的影响更强烈。从表1中可见应用哌替啶-异丙嗪和芬太尼-氟哌利多血浆β-EP浓度非但不升高，反而显著下降。这可能是由于此两组药物配伍有一定的镇静作用，更由于哌替啶、芬太尼使痛阈提高。因此能较好地抑制硬膜外麻醉穿刺时机体的应激反应。故术前给予小剂量镇痛合剂能较好的抑制硬膜外麻醉穿刺时机体的应激反应。
参考文献
1 王卓强,马朋林,肖菲亚,等.术前应激麻醉和手术对红细胞内Cu-Zn-SOD含量的影响.临床麻醉学杂志,1997,13:345-346.
2 张兴安,吴群林,聂煌,等.靶控输注咪达唑仑或丙泊酚镇静深度预测概率的比较.广东医学,2005,26:738-739.
3 曲冬梅,彭章龙,于布为.靶控输注咪达唑仑对靶控输注丙泊酚镇静催眠效应的影响.上海第二医科大学学报,2004,24:969-972.
表1 不同辅助药对硬膜外穿刺麻醉时血浆β-EP、皮质醇及MAP/HR的影响（X±S）
注：与基础比较，*P＜0.05，**P＜0.01。