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从2011年12月1日开始,中国卫生部发布的妊娠期糖尿病诊断标准正式实施,新标准更加严格,纳入的患者更多,大概每十个孕妇就有一个“糖妈妈”,中国整体妊娠期糖尿病的发病率也将上升至10%以上。在此之前,美国糖尿病学会也已做了关于标准的变更。妊娠期糖尿病的诊断标准更加严格出于何种考量?对于“糖妈妈”及她们的后代,妊娠期血糖异常到底有何影响?我们又将如何规范化管理才能把危害减到最低?诊断的更严格化,纳入的患者更多,这会让我们更加忧心忡忡还是更加积极应对?
诊断妊娠期糖尿病有了新标准
“如果我们继续按照以前的诊断标准,我国将有很多妊娠期糖尿病患者都会被漏诊。”参与起草卫生部关于妊娠期糖尿病诊断标准的中华医学会围产医学分会候任主任委员、北京大学第一医院杨慧霞教授在接受记者采访时表示,去年美国糖尿病学会(ADA)及多个国家已经采用了新的诊断标准。
新标准的合理性在于,它基于胎儿风险及结局而制定,而妊娠期糖尿病对母儿的影响主要集中在胎儿。如果用以往的标准,那些没有被诊断为糖尿病的孕妇血糖水平增高后,虽然没有达到传统意义上的妊娠期糖尿病标准,但是发生母儿不良结局的风险随之增高。比如以往妊娠期糖尿病标准是空腹血糖阈值≥5.8mmol/L,实际上研究发现,空腹血糖介于5.6～5.8mmol/L的孕妇,其胎儿高胰岛素血症发生率已超过30%,可见目前诊断标准阈值过高。
美国糖尿病学会发布的新标准将空腹血糖的诊断标准由5.3mmol/L 降至5.1mmol/L;口服75克葡萄糖后2小时血糖由8.6mmol/L降至8.5mmol/L(服糖后1小时血糖标准仍然维持10.0mmol/L);原来是必须有两项达到或者超过这个标准可以诊断,现在是任何一项血糖达到标准就可以诊断为妊娠期糖尿病。卫生部最新发布的诊断标准与此相同。
由于我们不同医院以往采用的血糖诊断标准不一致,而且多数采用的诊断标准远远高于此,所以对中国来说,这个标准变化可能更有意义。
妊娠期糖尿病危害深远
对于“糖妈妈”来说,首先要确定是怀孕前得的糖尿病(即糖尿病合并妊娠)还是怀孕后得的糖尿病(即本文探讨的妊娠期糖尿病)。一般来讲,糖尿病患者合并妊娠时血糖水平波动较大,血糖较难控制,大多数患者需要使用胰岛素控制血糖。而妊娠期糖尿病患者的血糖波动相对较小,多数患者只要通过严格的饮食计划和运动便可使血糖得到满意控制,仅部分患者需要使用胰岛素。
妊娠期糖尿病是因为怀孕以后机体发生一系列变化,如胎盘产生很多激素及大量细胞因子等导致胰岛素抵抗增加,引发高血糖发生。虽然这种血糖增高的情况大多数会随着母亲产后的恢复而变为正常,但是产科大夫多年来一直非常关注妊娠期糖尿病管理的原因就在于,妊娠期血糖增高不仅危害孕妇本身,更主要的是对于宫内发育的胎儿健康有影响。如早孕期高血糖可引起胎儿在宫内发育异常(胎儿畸形、生长受限、早产等)。另外,如果妊娠期糖尿病后期血糖没有得到很好控制的话,妊娠中后期高血糖就容易透过胎盘到达胎儿体内,从而引起胎儿的胰岛细胞发育,分泌较多的胰岛素,利用母体来源的葡萄糖,发生过度反应,导致胎儿在宫内过度生长发育,形成巨大儿。这样的胎儿不是提前成熟,而是肺发育成熟延迟,将来就容易发生新生儿呼吸紧迫综合征。
同样,因为母亲高血糖环境使得胰岛细胞过度兴奋,产生了很多胰岛素,婴儿在离开母体的高血糖环境后,胰岛细胞还在兴奋,一旦出生就容易发生新生儿低血糖。所以说,母亲血糖控制得越差,胎儿的并发症会越多。
另外,如果妊娠期糖尿病患者没有管理好血糖,她们的后代随着年龄的增加,发生肥胖、糖尿病、高血压和冠心病的危险性也会大大增加。
对于孕妇本身,糖代谢可能在产后恢复正常,但是产科医生进行随访后发现,有一半以上的人到了老年以后可能患上2型糖尿病。很多40～50岁患上糖尿病的女性,很有可能在怀孕的时候曾经有过高血糖。
所以,杨慧霞教授建议:对于所有得过妊娠期糖尿病的女性,都应在产后保持健康的生活方式,包括合理饮食、注意运动等,以降低将来发生2型糖尿病的风险。
重视妊娠期糖尿病的筛查及随访
杨慧霞教授说,对妊娠期糖尿病高危人群建议在明确怀孕后尽早监测血糖。妊娠期糖尿病的高危因素包括曾经有妊娠期糖尿病史、年龄≥35岁、孕前超重或肥胖、有糖耐量异常史、糖尿病家族史、多囊卵巢综合征、不明原因的死胎或死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形及死胎史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史者等。这些高危患者都应在怀孕后尽早监测血糖。
新的诊断标准建议,对妊娠期糖尿病高危孕妇及有条件的医疗机构不必进行50克葡萄糖负荷试验(GCT),而直接在妊娠24～28周行75克口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。但是,对于一些资源比较缺乏,尤其是发病率相对比较低的地区(比如农村),怀孕年龄都比较小,又没有糖尿病家族史等,这个群体也可以先查空腹血糖。如果空腹血糖很低,不到4.4mmol/L,也可以暂时先不做OGTT。所以在中国将来推行的时候,尤其是在资源比较缺乏的一些地区,病人也很年轻,没有糖尿病家族史,也不一定都要做75克OGTT,但是有条件的医院还是建议要做。目前不建议妊娠24～28周进行50克葡萄糖负荷试验。
也许很多人会问:随着标准的更严格化,会有更多的妊娠期糖尿病孕妇被诊断出来,对于这部分患者,怎么样管理好,以减少对于母儿的影响呢?这是各级医院和卫生组织都在考虑的一个问题。为此,杨慧霞教授自2011年开始在全国陆续进行关于妊娠期糖尿病规范化管理的培训,以提高我国医务工作者对妊娠期糖尿病的管理能力。
存在的问题
同样在北京大学第一医院妇产科工作的孙伟杰教授认为,虽然我国已经开始规范妊娠期糖尿病的诊断和治疗,经过规范化的管理,母儿的结局已经有了明显的改善,但是还是存在很多问题。
首先是诊断标准还没有完全统一。实际上这个诊断标准不止是我们中国没有统一,在世界上也没有统一。不同国家和不同地区,诊断标准有很大的差别。一个新诊断标准的提出,到底是一个问题的解决,还是更复杂的一个局面的开始?基于观念的不同,现在还没有人能够回答。可能我们不一定要找到一个最好的观点,但是我们一定要找到一个最适合我们自己用的标准。
存在的第二个问题,就是管理人群中仍然有比较高的妊娠合并症的发生。北京大学第一医院的数据表明,即使经过规范化管理,糖代谢异常孕妇的并发症仍然不可避免,尤其是巨大胎儿和子痫前期的发生率远远高于糖代谢正常人群。所以说,我们对妊娠期糖尿病的管理仍需进一步加强。这是一个长期的目标,要做好多学科合作,提高整体管理水平。
从时间上来说,孕前就要进行咨询指导,孕期要加强教育和管理,另外产后的随访也非常重要。目前我们的一个突出问题是产后随访率偏低。北京大学第一医院的数据是对产妇的随访只占到38.8%,世界水平基本上也就30%左右,水平都偏低。我们要想办法提高产后随访率,包括产后跟踪提醒,寻求街道社区等多渠道合作。
还有一个严重的问题是,到目前为止,全国范围内仍然有很多地区没有开展对妊娠期糖尿病的规范化管理。尤其是一些基层卫生单位,这方面的工作做得远远不够。所以,我们迫切希望来自政策方面的支持。
孙伟杰教授最后强调,妊娠期糖尿病是一个宫内不良的状况,尤其在血糖控制不满意的时候,对胎儿的发育及未来的成长影响都极为深远,所以管理好妊娠期的糖尿病功在当代,利在千秋。
多学科合作管理妊娠期糖尿病
北京协和医院内分泌科主任医师赵维纲教授说:“从20世纪90年代开始,我院对于妊娠期糖尿病的管理就已经是三科(产科、内分泌科和营养科)联合进行看护、随诊和管理,其核心内容就是通过综合管理的手段和方法帮助‘糖妈妈’们将血糖控制在达标范围。”
寻求内分泌医师帮助
内分泌科接诊妊娠期糖尿病患者时,在全面了解患者情况后,要为患者制订在孕期的血糖控制目标。
由上表可以看出,我国与美国的血糖控制目标大致相同。另外,我国2型糖尿病防治指南中还指出,如果经饮食控制,餐后2小时血糖≥6.7mmol/L或空腹血糖≥ 5.8mmol/L时,需要使用胰岛素来帮助控制血糖。
围绕血糖达标,我们依旧可以用糖尿病的“五驾马车”治疗来形容,只是这每一驾“马车”的内容更具有针对性和个体化。
1.每天吃5～6餐
饮食控制是妊娠期糖尿病患者控制血糖的主要途径,血糖轻度异常者仅通过饮食和运动就能把血糖控制平稳。妊娠期糖尿病患者食物的选择种类和数量受到限制,血糖不稳定又会影响胎儿健康,在美食和健康面前不知如何配合时,可以寻求营养师的帮助。在营养师指导下根据孕妇的身高、体重及孕周进行个体化医学营养治疗。妊娠期间饮食控制要求既能满足孕妇和胎儿的营养需要,又适当限制碳水化合物摄入,维持血糖在正常范围,而不发生饥饿性酮症。饮食上可以将每日3餐改为每日5～6餐,少量多餐的方法可以减少血糖波动。为避免夜间低血糖发生,睡前可进食少量食物,如蛋白质含量高的食物。从饮食结构上说,碳水化合物可以在50%～55%,蛋白质要达到20%,而脂肪在30%左右就可以了。
2.运动宜舒缓
糖尿病孕妇宜选择比较舒缓、有节奏的运动,如散步、缓慢的游泳、太极拳,一般的家务劳动等。以散步为例,每天坚持30分钟,能锻炼与分娩有关的肌肉群和心肺功能,为分娩做好准备。散步时注意抬头挺胸,摆动双臂,伸展胸廓,会阴部肌肉收缩,足跟先着地,步速由慢到快。千万不能进行剧烈的运动,如跑步、球类运动、俯卧撑、滑雪等。进行运动管理需要配合全天的血糖监测,包括餐前和夜间。
有先兆流产或早产倾向、血糖控制不佳、伴高血压或糖尿病视网膜病变、糖尿病肾脏病变、身体遇到特殊不适时(如发热等情况),不宜进行运动。
3.每天监测4～6次血糖
糖尿病孕妇一经诊断就需要进行自我血糖监测,有条件者可每日测空腹血糖和三餐前/后血糖4～6次。科学的发展使现在有了更先进的动态血糖监测仪,能够监测到影响孕妇血糖波动的更多细节化的因素,使临床管理水平有了很大提高。
4.尽早使用胰岛素
如果经饮食控制3～5天后血糖明显超过达标范围,需尽早进行胰岛素治疗。在应用胰岛素的时候,很多孕妇担心打针会对胎儿有影响,其实胰岛素是大分子物质,在控制血糖的同时不会通过血流透入胎盘,对胎儿不会有影响。常规的治疗方案是在三餐前注射短效人胰岛素或速效胰岛素类似物。如果夜间血糖升高,则需睡前注射一针中效人胰岛素来控制夜间的血糖。控制血糖达标的真正意义是为了减少高血糖对胎儿的影响。
5.孕期糖尿病教育
无论糖尿病孕妇的教育背景和文化水平有多大差异,都需要接受关于妊娠期糖尿病知识的相关教育。让她们知道得了妊娠期糖尿病也不用恐慌。只要与医生密切配合,多交流,多学习有关饮食、运动、监测和药物方面的知识,做好妊娠期间的自我护理和管理,很多妊娠期糖尿病不需要药物治疗就能把轻度高血糖管理住,这样对胎儿的影响就减少了。
对于基层医院,需要落实妊娠期糖尿病的筛查和检出率。要让基层医生知道,孕妇第一次体检都需要查空腹血糖,如果空腹血糖超过5.1mmol/L就需要早期干预或进一步转诊治疗。空腹血糖正常的孕妇到了孕24周都需要做75克OGTT试验,血糖异常者也需尽早干预和治疗。
对于二级以上的医院,需要落实妊娠期糖尿病治疗的流程化和管理的体系化,应该有正规的营养师参与到体系中,注重孕期营养的教育宣传。建议医生、护士参与饮食营养管理中,给孕妇介绍常用食物的热量,教会她们进行血糖测定。
寻求营养师帮助
在北京协和医院,孕妇在产科被诊断为妊娠期糖尿病后,产科医生会建议患者除了接受内分泌科医生帮助外,还要到营养门诊接受营养师的个体化指导。据调查,85%的患者通过饮食干预就可以把血糖控制平稳。那么,北京协和医院有哪些经验值得借鉴呢?孕妈妈们在看营养门诊时需要做何准备?记者就此采访了北京协和医院临床营养科刘燕萍副主任医师。
1.携带必要的检查单
妊娠期糖尿病患者第一次就诊时需携带葡萄糖耐量试验(OGTT)结果,有胎儿生长发育状况的B超单,肝功、血脂、血常规、糖化血红蛋白、尿常规等检查结果,以便营养师评估母亲和胎儿的营养状况。如果没有上述检查资料,需要在该医院重新做检查。如果相关项目存在异常结果,可能会要求做进一步检查以明确病因。
2.个体化饮食指导
经过详细了解,营养师会根据营养评估结果及患者饮食习惯和孕妈妈们商议,制订合理的饮食方案及个体化食谱。包括每餐食物的选择,摄入量的多少,食物的交换,科学分餐等。营养师会发给患者一张自我监测记录单,要求患者如实记录日常饮食内容、体重变化情况、血糖(空腹、餐后2小时和夜间)监测结果等。
3.定期随诊
一周后,患者携带自我监测记录单再次到营养门诊就诊,营养师根据所记录的血糖、体重及饮食情况等,判断实际执行情况,并评估制订的饮食方案是否合理。如果血糖控制不是很理想或营养状况不满意,需再次调整饮食方案。1周后再次进行评估调整。直至血糖控制满意且体重变化在正常范围内,胎儿发育符合孕周,获得合理的饮食营养,说明饮食方案合理。嘱患者继续坚持,按期复诊。
如果营养师指导两周左右,血糖仍没有控制在目标范围内,需要寻求内分泌科医生的帮助。
正如前面孙伟杰教授所说,加强妊娠期糖尿病患者的管理,功在当代,利在千秋。北京协和医院的多学科合作也正是基于这样的目的。随着新的妊娠期糖尿病诊断标准更趋严格,带来的可能是人群发病率的增高。这虽然让人忧虑,但同时也代表着会有更多的患者纳入血糖管理行列,从而减少不良妊娠结局的发生,尽最大可能减少母子两代近、远期的不良影响。在此基础上,对妊娠期糖尿病的管理应更加重视,使之更加规范,也在更大范围内得到普及。我们相信,只要我们积极应对,所有这一切努力都是值得的。
诊断妊娠期糖尿病有了新标准
“如果我们继续按照以前的诊断标准,我国将有很多妊娠期糖尿病患者都会被漏诊。”参与起草卫生部关于妊娠期糖尿病诊断标准的中华医学会围产医学分会候任主任委员、北京大学第一医院杨慧霞教授在接受记者采访时表示,去年美国糖尿病学会(ADA)及多个国家已经采用了新的诊断标准。
新标准的合理性在于,它基于胎儿风险及结局而制定,而妊娠期糖尿病对母儿的影响主要集中在胎儿。如果用以往的标准,那些没有被诊断为糖尿病的孕妇血糖水平增高后,虽然没有达到传统意义上的妊娠期糖尿病标准,但是发生母儿不良结局的风险随之增高。比如以往妊娠期糖尿病标准是空腹血糖阈值≥5.8mmol/L,实际上研究发现,空腹血糖介于5.6～5.8mmol/L的孕妇,其胎儿高胰岛素血症发生率已超过30%,可见目前诊断标准阈值过高。
美国糖尿病学会发布的新标准将空腹血糖的诊断标准由5.3mmol/L 降至5.1mmol/L;口服75克葡萄糖后2小时血糖由8.6mmol/L降至8.5mmol/L(服糖后1小时血糖标准仍然维持10.0mmol/L);原来是必须有两项达到或者超过这个标准可以诊断,现在是任何一项血糖达到标准就可以诊断为妊娠期糖尿病。卫生部最新发布的诊断标准与此相同。
由于我们不同医院以往采用的血糖诊断标准不一致,而且多数采用的诊断标准远远高于此,所以对中国来说,这个标准变化可能更有意义。
妊娠期糖尿病危害深远
对于“糖妈妈”来说,首先要确定是怀孕前得的糖尿病(即糖尿病合并妊娠)还是怀孕后得的糖尿病(即本文探讨的妊娠期糖尿病)。一般来讲,糖尿病患者合并妊娠时血糖水平波动较大,血糖较难控制,大多数患者需要使用胰岛素控制血糖。而妊娠期糖尿病患者的血糖波动相对较小,多数患者只要通过严格的饮食计划和运动便可使血糖得到满意控制,仅部分患者需要使用胰岛素。
妊娠期糖尿病是因为怀孕以后机体发生一系列变化,如胎盘产生很多激素及大量细胞因子等导致胰岛素抵抗增加,引发高血糖发生。虽然这种血糖增高的情况大多数会随着母亲产后的恢复而变为正常,但是产科大夫多年来一直非常关注妊娠期糖尿病管理的原因就在于,妊娠期血糖增高不仅危害孕妇本身,更主要的是对于宫内发育的胎儿健康有影响。如早孕期高血糖可引起胎儿在宫内发育异常(胎儿畸形、生长受限、早产等)。另外,如果妊娠期糖尿病后期血糖没有得到很好控制的话,妊娠中后期高血糖就容易透过胎盘到达胎儿体内,从而引起胎儿的胰岛细胞发育,分泌较多的胰岛素,利用母体来源的葡萄糖,发生过度反应,导致胎儿在宫内过度生长发育,形成巨大儿。这样的胎儿不是提前成熟,而是肺发育成熟延迟,将来就容易发生新生儿呼吸紧迫综合征。
同样,因为母亲高血糖环境使得胰岛细胞过度兴奋,产生了很多胰岛素,婴儿在离开母体的高血糖环境后,胰岛细胞还在兴奋,一旦出生就容易发生新生儿低血糖。所以说,母亲血糖控制得越差,胎儿的并发症会越多。
另外,如果妊娠期糖尿病患者没有管理好血糖,她们的后代随着年龄的增加,发生肥胖、糖尿病、高血压和冠心病的危险性也会大大增加。
对于孕妇本身,糖代谢可能在产后恢复正常,但是产科医生进行随访后发现,有一半以上的人到了老年以后可能患上2型糖尿病。很多40～50岁患上糖尿病的女性,很有可能在怀孕的时候曾经有过高血糖。
所以,杨慧霞教授建议:对于所有得过妊娠期糖尿病的女性,都应在产后保持健康的生活方式,包括合理饮食、注意运动等,以降低将来发生2型糖尿病的风险。
重视妊娠期糖尿病的筛查及随访
杨慧霞教授说,对妊娠期糖尿病高危人群建议在明确怀孕后尽早监测血糖。妊娠期糖尿病的高危因素包括曾经有妊娠期糖尿病史、年龄≥35岁、孕前超重或肥胖、有糖耐量异常史、糖尿病家族史、多囊卵巢综合征、不明原因的死胎或死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形及死胎史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史者等。这些高危患者都应在怀孕后尽早监测血糖。
新的诊断标准建议,对妊娠期糖尿病高危孕妇及有条件的医疗机构不必进行50克葡萄糖负荷试验(GCT),而直接在妊娠24～28周行75克口服葡萄糖耐量试验(OGTT)。但是,对于一些资源比较缺乏,尤其是发病率相对比较低的地区(比如农村),怀孕年龄都比较小,又没有糖尿病家族史等,这个群体也可以先查空腹血糖。如果空腹血糖很低,不到4.4mmol/L,也可以暂时先不做OGTT。所以在中国将来推行的时候,尤其是在资源比较缺乏的一些地区,病人也很年轻,没有糖尿病家族史,也不一定都要做75克OGTT,但是有条件的医院还是建议要做。目前不建议妊娠24～28周进行50克葡萄糖负荷试验。
也许很多人会问:随着标准的更严格化,会有更多的妊娠期糖尿病孕妇被诊断出来,对于这部分患者,怎么样管理好,以减少对于母儿的影响呢?这是各级医院和卫生组织都在考虑的一个问题。为此,杨慧霞教授自2011年开始在全国陆续进行关于妊娠期糖尿病规范化管理的培训,以提高我国医务工作者对妊娠期糖尿病的管理能力。
存在的问题
同样在北京大学第一医院妇产科工作的孙伟杰教授认为,虽然我国已经开始规范妊娠期糖尿病的诊断和治疗,经过规范化的管理,母儿的结局已经有了明显的改善,但是还是存在很多问题。
首先是诊断标准还没有完全统一。实际上这个诊断标准不止是我们中国没有统一,在世界上也没有统一。不同国家和不同地区,诊断标准有很大的差别。一个新诊断标准的提出,到底是一个问题的解决,还是更复杂的一个局面的开始?基于观念的不同,现在还没有人能够回答。可能我们不一定要找到一个最好的观点,但是我们一定要找到一个最适合我们自己用的标准。
存在的第二个问题,就是管理人群中仍然有比较高的妊娠合并症的发生。北京大学第一医院的数据表明,即使经过规范化管理,糖代谢异常孕妇的并发症仍然不可避免,尤其是巨大胎儿和子痫前期的发生率远远高于糖代谢正常人群。所以说,我们对妊娠期糖尿病的管理仍需进一步加强。这是一个长期的目标,要做好多学科合作,提高整体管理水平。
从时间上来说,孕前就要进行咨询指导,孕期要加强教育和管理,另外产后的随访也非常重要。目前我们的一个突出问题是产后随访率偏低。北京大学第一医院的数据是对产妇的随访只占到38.8%,世界水平基本上也就30%左右,水平都偏低。我们要想办法提高产后随访率,包括产后跟踪提醒,寻求街道社区等多渠道合作。
还有一个严重的问题是,到目前为止,全国范围内仍然有很多地区没有开展对妊娠期糖尿病的规范化管理。尤其是一些基层卫生单位,这方面的工作做得远远不够。所以,我们迫切希望来自政策方面的支持。
孙伟杰教授最后强调,妊娠期糖尿病是一个宫内不良的状况,尤其在血糖控制不满意的时候,对胎儿的发育及未来的成长影响都极为深远,所以管理好妊娠期的糖尿病功在当代,利在千秋。
多学科合作管理妊娠期糖尿病
北京协和医院内分泌科主任医师赵维纲教授说:“从20世纪90年代开始,我院对于妊娠期糖尿病的管理就已经是三科(产科、内分泌科和营养科)联合进行看护、随诊和管理,其核心内容就是通过综合管理的手段和方法帮助‘糖妈妈’们将血糖控制在达标范围。”
寻求内分泌医师帮助
内分泌科接诊妊娠期糖尿病患者时,在全面了解患者情况后,要为患者制订在孕期的血糖控制目标。
由上表可以看出,我国与美国的血糖控制目标大致相同。另外,我国2型糖尿病防治指南中还指出,如果经饮食控制,餐后2小时血糖≥6.7mmol/L或空腹血糖≥ 5.8mmol/L时,需要使用胰岛素来帮助控制血糖。
围绕血糖达标,我们依旧可以用糖尿病的“五驾马车”治疗来形容,只是这每一驾“马车”的内容更具有针对性和个体化。
1.每天吃5～6餐
饮食控制是妊娠期糖尿病患者控制血糖的主要途径,血糖轻度异常者仅通过饮食和运动就能把血糖控制平稳。妊娠期糖尿病患者食物的选择种类和数量受到限制,血糖不稳定又会影响胎儿健康,在美食和健康面前不知如何配合时,可以寻求营养师的帮助。在营养师指导下根据孕妇的身高、体重及孕周进行个体化医学营养治疗。妊娠期间饮食控制要求既能满足孕妇和胎儿的营养需要,又适当限制碳水化合物摄入,维持血糖在正常范围,而不发生饥饿性酮症。饮食上可以将每日3餐改为每日5～6餐,少量多餐的方法可以减少血糖波动。为避免夜间低血糖发生,睡前可进食少量食物,如蛋白质含量高的食物。从饮食结构上说,碳水化合物可以在50%～55%,蛋白质要达到20%,而脂肪在30%左右就可以了。
2.运动宜舒缓
糖尿病孕妇宜选择比较舒缓、有节奏的运动,如散步、缓慢的游泳、太极拳,一般的家务劳动等。以散步为例,每天坚持30分钟,能锻炼与分娩有关的肌肉群和心肺功能,为分娩做好准备。散步时注意抬头挺胸,摆动双臂,伸展胸廓,会阴部肌肉收缩,足跟先着地,步速由慢到快。千万不能进行剧烈的运动,如跑步、球类运动、俯卧撑、滑雪等。进行运动管理需要配合全天的血糖监测,包括餐前和夜间。
有先兆流产或早产倾向、血糖控制不佳、伴高血压或糖尿病视网膜病变、糖尿病肾脏病变、身体遇到特殊不适时(如发热等情况),不宜进行运动。
3.每天监测4～6次血糖
糖尿病孕妇一经诊断就需要进行自我血糖监测,有条件者可每日测空腹血糖和三餐前/后血糖4～6次。科学的发展使现在有了更先进的动态血糖监测仪,能够监测到影响孕妇血糖波动的更多细节化的因素,使临床管理水平有了很大提高。
4.尽早使用胰岛素
如果经饮食控制3～5天后血糖明显超过达标范围,需尽早进行胰岛素治疗。在应用胰岛素的时候,很多孕妇担心打针会对胎儿有影响,其实胰岛素是大分子物质,在控制血糖的同时不会通过血流透入胎盘,对胎儿不会有影响。常规的治疗方案是在三餐前注射短效人胰岛素或速效胰岛素类似物。如果夜间血糖升高,则需睡前注射一针中效人胰岛素来控制夜间的血糖。控制血糖达标的真正意义是为了减少高血糖对胎儿的影响。
5.孕期糖尿病教育
无论糖尿病孕妇的教育背景和文化水平有多大差异,都需要接受关于妊娠期糖尿病知识的相关教育。让她们知道得了妊娠期糖尿病也不用恐慌。只要与医生密切配合,多交流,多学习有关饮食、运动、监测和药物方面的知识,做好妊娠期间的自我护理和管理,很多妊娠期糖尿病不需要药物治疗就能把轻度高血糖管理住,这样对胎儿的影响就减少了。
对于基层医院,需要落实妊娠期糖尿病的筛查和检出率。要让基层医生知道,孕妇第一次体检都需要查空腹血糖,如果空腹血糖超过5.1mmol/L就需要早期干预或进一步转诊治疗。空腹血糖正常的孕妇到了孕24周都需要做75克OGTT试验,血糖异常者也需尽早干预和治疗。
对于二级以上的医院,需要落实妊娠期糖尿病治疗的流程化和管理的体系化,应该有正规的营养师参与到体系中,注重孕期营养的教育宣传。建议医生、护士参与饮食营养管理中,给孕妇介绍常用食物的热量,教会她们进行血糖测定。
寻求营养师帮助
在北京协和医院,孕妇在产科被诊断为妊娠期糖尿病后,产科医生会建议患者除了接受内分泌科医生帮助外,还要到营养门诊接受营养师的个体化指导。据调查,85%的患者通过饮食干预就可以把血糖控制平稳。那么,北京协和医院有哪些经验值得借鉴呢?孕妈妈们在看营养门诊时需要做何准备?记者就此采访了北京协和医院临床营养科刘燕萍副主任医师。
1.携带必要的检查单
妊娠期糖尿病患者第一次就诊时需携带葡萄糖耐量试验(OGTT)结果,有胎儿生长发育状况的B超单,肝功、血脂、血常规、糖化血红蛋白、尿常规等检查结果,以便营养师评估母亲和胎儿的营养状况。如果没有上述检查资料,需要在该医院重新做检查。如果相关项目存在异常结果,可能会要求做进一步检查以明确病因。
2.个体化饮食指导
经过详细了解,营养师会根据营养评估结果及患者饮食习惯和孕妈妈们商议,制订合理的饮食方案及个体化食谱。包括每餐食物的选择,摄入量的多少,食物的交换,科学分餐等。营养师会发给患者一张自我监测记录单,要求患者如实记录日常饮食内容、体重变化情况、血糖(空腹、餐后2小时和夜间)监测结果等。
3.定期随诊
一周后,患者携带自我监测记录单再次到营养门诊就诊,营养师根据所记录的血糖、体重及饮食情况等,判断实际执行情况,并评估制订的饮食方案是否合理。如果血糖控制不是很理想或营养状况不满意,需再次调整饮食方案。1周后再次进行评估调整。直至血糖控制满意且体重变化在正常范围内,胎儿发育符合孕周,获得合理的饮食营养,说明饮食方案合理。嘱患者继续坚持,按期复诊。
如果营养师指导两周左右,血糖仍没有控制在目标范围内,需要寻求内分泌科医生的帮助。
正如前面孙伟杰教授所说,加强妊娠期糖尿病患者的管理,功在当代,利在千秋。北京协和医院的多学科合作也正是基于这样的目的。随着新的妊娠期糖尿病诊断标准更趋严格,带来的可能是人群发病率的增高。这虽然让人忧虑,但同时也代表着会有更多的患者纳入血糖管理行列,从而减少不良妊娠结局的发生,尽最大可能减少母子两代近、远期的不良影响。在此基础上,对妊娠期糖尿病的管理应更加重视,使之更加规范,也在更大范围内得到普及。我们相信,只要我们积极应对,所有这一切努力都是值得的。