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摘 要 总结创伤性气管、支气管断裂的诊断和治疗方法,提高诊断率及治疗效果,对病人的预后有重要临床意义。回顾性分析1997～2009年共收治创伤性支气管断裂患者14例临床资料。创伤性支气管断裂易被误诊,早期诊断、及时手术是避免术后再狭窄的关键。
关键词 创伤 支气管断裂 支气管修补 支气管重建
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.26.001
回顾1997～2009年收治的创伤性支气管断裂患者14例,认为创伤性支气管断裂易被误诊,早期诊断和及时手术是避免术后再狭窄的关键。现报告如下。
资料与方法
1997～2009年共收治创伤性支气管断裂患者14例,男12例,女2例。年龄15～52岁。
损伤原因:撞伤或砸伤11例,高处坠落伤2例,刀刺伤1例。伤后均早期出现呼吸困难、不同程度咯血10例,程度不等的颈、胸部皮下气肿10例,均伴有胸上部肋骨骨折。
胸部X线检查早期均显示颈、胸部皮下积气、纵隔气肿、血气胸、肺萎缩。本组伤后均行胸腔闭式引流术及纤维支气管镜检查。
结 果
本组均经手术证实诊断。右主支气管破裂者8例,右上叶段支气管水平处各段支气管均断裂1例,左主支气管破裂者5例。4例支气管破裂口不大,行修补术,9例支气管完全断裂而行端端吻合术。1例右上叶各段支气管均断裂将右上叶切除。以上病例术毕肺膨胀良好,均健康出院。
讨 论
创伤支气管断裂是一种少见的严重胸部损伤,国内文献报道其占胸外伤患者的0.8%～1.7%[1]。误诊率高达55%[2]。
穿透性创伤、锐器伤和钝性创伤可以造成气管支气管损伤。穿透性气管损伤伤口一般在颈部,气管在胸腔内位于中央,易受枪击或其他原因引起的穿透伤各种钝性创伤均可以损伤气管。胸部闭合性创伤可引起胸内气管的损伤,一般发生率较低,90%的撕裂口在距隆突25cm以内,首先破裂点在主支气管软骨和膜状部联合处,右侧多数在主支气管纵隔胸膜包被点和上叶支气管开口之间,左侧多数在主支气管主动脉弓下缘水平。典型的撕裂是环形和不完全的,罕见的撕裂是沿气管膜部与软骨环连接线垂直的撕裂。支气管完全离断常见,而气管离断极少见。
辅助检查:①X线检查:主支气管断裂早期X线改变主要是大量气胸、皮下及纵隔、颈深部气肿、胸上部肋骨骨折、主支气管截断或不连续、萎陷肺坠落征象与肺浮动征,即不张的肺脏上缘下降至肺门水平之下。在晚期,诊断主要依靠支气管分叉体层像及支气管碘油造影鶒,可以清楚显示盲袋状的支气管近端或狭窄健康搜索的支气管段。文献报道,25%～68%患者由于缺少典型的临床征象而延误诊断。原因是:受累鶒的支气管周围的组织维系支气管两断端的连接,使受累的肺脏仍可有通气,故在外伤早期,如遇到钝性创伤后的难治性气胸,要考虑到有支气管断裂的可能。②气管CT断层检查,可发现气管断裂鶒的直接征象,气管透亮带的变形及不连续甚至有错位的征象。③纤维支气管镜检查,可以明确气管支气管断裂及狭窄的部位、程度等,对于早期或晚期病例都有肯定的诊断价值。
总结本组资料,6例在2～6个月明确支气管断裂的诊断后,行剖胸探查支气管重建术。考虑误诊原因:①复合伤掩盖或转移支气管断裂的症状或体征。②伤情危重不允许做特殊检查。③伤后追踪检查延误。④认为胸腔闭式引流管的部位不佳,引流不畅。⑤误认为肺不张是支气管阻塞所致。本病根据致伤原因可分为开放性和闭合性损伤。按损伤部位可分为胸膜腔型(断裂部位与胸膜腔相通)和纵隔内型(断裂口位于纵隔与胸膜腔不相通)。前者临床上多见。
临床表现:胸膜腔型支气管断裂处与胸腔相通,主要表现为严重或张力性气胸,胸腔闭式引流术后,大量气体不断逸出,肺仍不复张,有呼吸困难、咯血、皮下气肿、纵隔气肿。纵隔内型支气管断裂处不与胸腔相通或不完全相通,伤者可无或有少量气胸,除后期可出现肺不张外,呼吸功能改变不大,症状、体征较轻,但可发生明显的纵隔气肿,胸部X线主要表现为肺不张,易被误诊。诊断多靠纤维支气管镜检查,发现气管支气管的裂口。
胸部X线检查:胸部X线检查是诊断支气管断裂重要的依据。X线影像特点:①气胸、肺不张下垂征,对诊断支气管断裂很有价值,但并非所有伤者都出现这种典型下垂征,本组表现4例,占比286%。②纵隔和颈部深部气肿。
纤维支气管镜检查:纤维支气管镜检查可清除积血、痰液,直接观察支气管断裂的位置和程度,是诊断的可靠方法。但是较多患者因病情较重而不能进行。早期支气管断裂者支气管镜并非常规,只适用于病情稳定且呼吸困难较轻及延误诊断时间较长者。我们对胸腔闭式引流后萎陷肺仍不见膨胀者,或者有纵隔颈深部气肿者常规行纤维支气管镜检查,早期急性损伤可见断裂处黏膜及软骨环中断。
早期治疗及预后:创伤性支气管断裂一经确诊应及早手术治疗。如不及早手术,易并发气道堵塞感染、肺不张、肺脓肿、肺纤维化等部分肺功能丧失。
早期手术的优点:①支气管断端创面新鲜,解剖清晰,较易修复及吻合。②胸腔或肺部感染轻或无感染。③避免组织粘连重分离出血多等。降低手术难度,最大限度保留肺组织。
手术应在双腔气管插管全身麻醉下进行,对于陈旧性支气管断裂残端应仔细寻找,右主支气管远端易回缩包埋于肺内,可经由中间干支气管后部向上解剖,左侧支气管断裂近端较短时易回缩至纵隔内,可沿支气管径路在主动脉弓降部向后上方气管隆突部方向解剖。吸出支气管内分泌物应彻底,修剪支气管至正常组织后先吻合软骨部,再吻合膜部,4-0Prolene行连续黏膜下缝合,吻合支气管。
术后常规雾化吸入,鼓励患者咳嗽,必要时纤支镜吸痰保持气道通畅,使患肺良好膨胀,同时给予糖皮质激素以减轻吻合口瘢痕形成。
参考文献
1 黄偶麟,曹克坚.见:顾恺时,主编.顾恺时胸心外科手术学[M].第3版.上海:上海科学技术出版社,2003:830-835.
2 蒋耀光.胸部创伤救治情况[J].中华创伤杂志,1995,11(3):274-276.
关键词 创伤 支气管断裂 支气管修补 支气管重建
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.26.001
回顾1997～2009年收治的创伤性支气管断裂患者14例,认为创伤性支气管断裂易被误诊,早期诊断和及时手术是避免术后再狭窄的关键。现报告如下。
资料与方法
1997～2009年共收治创伤性支气管断裂患者14例,男12例,女2例。年龄15～52岁。
损伤原因:撞伤或砸伤11例,高处坠落伤2例,刀刺伤1例。伤后均早期出现呼吸困难、不同程度咯血10例,程度不等的颈、胸部皮下气肿10例,均伴有胸上部肋骨骨折。
胸部X线检查早期均显示颈、胸部皮下积气、纵隔气肿、血气胸、肺萎缩。本组伤后均行胸腔闭式引流术及纤维支气管镜检查。
结 果
本组均经手术证实诊断。右主支气管破裂者8例,右上叶段支气管水平处各段支气管均断裂1例,左主支气管破裂者5例。4例支气管破裂口不大,行修补术,9例支气管完全断裂而行端端吻合术。1例右上叶各段支气管均断裂将右上叶切除。以上病例术毕肺膨胀良好,均健康出院。
讨 论
创伤支气管断裂是一种少见的严重胸部损伤,国内文献报道其占胸外伤患者的0.8%～1.7%[1]。误诊率高达55%[2]。
穿透性创伤、锐器伤和钝性创伤可以造成气管支气管损伤。穿透性气管损伤伤口一般在颈部,气管在胸腔内位于中央,易受枪击或其他原因引起的穿透伤各种钝性创伤均可以损伤气管。胸部闭合性创伤可引起胸内气管的损伤,一般发生率较低,90%的撕裂口在距隆突25cm以内,首先破裂点在主支气管软骨和膜状部联合处,右侧多数在主支气管纵隔胸膜包被点和上叶支气管开口之间,左侧多数在主支气管主动脉弓下缘水平。典型的撕裂是环形和不完全的,罕见的撕裂是沿气管膜部与软骨环连接线垂直的撕裂。支气管完全离断常见,而气管离断极少见。
辅助检查:①X线检查:主支气管断裂早期X线改变主要是大量气胸、皮下及纵隔、颈深部气肿、胸上部肋骨骨折、主支气管截断或不连续、萎陷肺坠落征象与肺浮动征,即不张的肺脏上缘下降至肺门水平之下。在晚期,诊断主要依靠支气管分叉体层像及支气管碘油造影鶒,可以清楚显示盲袋状的支气管近端或狭窄健康搜索的支气管段。文献报道,25%～68%患者由于缺少典型的临床征象而延误诊断。原因是:受累鶒的支气管周围的组织维系支气管两断端的连接,使受累的肺脏仍可有通气,故在外伤早期,如遇到钝性创伤后的难治性气胸,要考虑到有支气管断裂的可能。②气管CT断层检查,可发现气管断裂鶒的直接征象,气管透亮带的变形及不连续甚至有错位的征象。③纤维支气管镜检查,可以明确气管支气管断裂及狭窄的部位、程度等,对于早期或晚期病例都有肯定的诊断价值。
总结本组资料,6例在2～6个月明确支气管断裂的诊断后,行剖胸探查支气管重建术。考虑误诊原因:①复合伤掩盖或转移支气管断裂的症状或体征。②伤情危重不允许做特殊检查。③伤后追踪检查延误。④认为胸腔闭式引流管的部位不佳,引流不畅。⑤误认为肺不张是支气管阻塞所致。本病根据致伤原因可分为开放性和闭合性损伤。按损伤部位可分为胸膜腔型(断裂部位与胸膜腔相通)和纵隔内型(断裂口位于纵隔与胸膜腔不相通)。前者临床上多见。
临床表现:胸膜腔型支气管断裂处与胸腔相通,主要表现为严重或张力性气胸,胸腔闭式引流术后,大量气体不断逸出,肺仍不复张,有呼吸困难、咯血、皮下气肿、纵隔气肿。纵隔内型支气管断裂处不与胸腔相通或不完全相通,伤者可无或有少量气胸,除后期可出现肺不张外,呼吸功能改变不大,症状、体征较轻,但可发生明显的纵隔气肿,胸部X线主要表现为肺不张,易被误诊。诊断多靠纤维支气管镜检查,发现气管支气管的裂口。
胸部X线检查:胸部X线检查是诊断支气管断裂重要的依据。X线影像特点:①气胸、肺不张下垂征,对诊断支气管断裂很有价值,但并非所有伤者都出现这种典型下垂征,本组表现4例,占比286%。②纵隔和颈部深部气肿。
纤维支气管镜检查:纤维支气管镜检查可清除积血、痰液,直接观察支气管断裂的位置和程度,是诊断的可靠方法。但是较多患者因病情较重而不能进行。早期支气管断裂者支气管镜并非常规,只适用于病情稳定且呼吸困难较轻及延误诊断时间较长者。我们对胸腔闭式引流后萎陷肺仍不见膨胀者,或者有纵隔颈深部气肿者常规行纤维支气管镜检查,早期急性损伤可见断裂处黏膜及软骨环中断。
早期治疗及预后:创伤性支气管断裂一经确诊应及早手术治疗。如不及早手术,易并发气道堵塞感染、肺不张、肺脓肿、肺纤维化等部分肺功能丧失。
早期手术的优点:①支气管断端创面新鲜,解剖清晰,较易修复及吻合。②胸腔或肺部感染轻或无感染。③避免组织粘连重分离出血多等。降低手术难度,最大限度保留肺组织。
手术应在双腔气管插管全身麻醉下进行,对于陈旧性支气管断裂残端应仔细寻找,右主支气管远端易回缩包埋于肺内,可经由中间干支气管后部向上解剖,左侧支气管断裂近端较短时易回缩至纵隔内,可沿支气管径路在主动脉弓降部向后上方气管隆突部方向解剖。吸出支气管内分泌物应彻底,修剪支气管至正常组织后先吻合软骨部,再吻合膜部,4-0Prolene行连续黏膜下缝合,吻合支气管。
术后常规雾化吸入,鼓励患者咳嗽,必要时纤支镜吸痰保持气道通畅,使患肺良好膨胀,同时给予糖皮质激素以减轻吻合口瘢痕形成。
参考文献
1 黄偶麟,曹克坚.见:顾恺时,主编.顾恺时胸心外科手术学[M].第3版.上海:上海科学技术出版社,2003:830-835.
2 蒋耀光.胸部创伤救治情况[J].中华创伤杂志,1995,11(3):274-276.