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【摘要】 目的 腹腔镜胆囊切除术(LC)具有创口小,术后恢复快等优点,目前已在临床上广泛应用。但是其术后恶心呕吐(PONV)的发生率明显高于开腹的手术,在一定程度上增加了患者的痛苦和费用,对再次手术的害怕,反感[1]。本文旨在比较各个药物在预防性用药中的疗效,寻找一个有效安全和经济实惠的镇吐配方。方法 择期腹腔镜下行胆囊切除术后270例,ASA I或II级,随机分为6组(n=45例),采用常规的麻醉诱导和维持。术毕分别静脉注射等量生理盐水,为对照组(I组),昂丹司琼组4 mg(用生理盐水稀释至5 ml,为II组),氟哌利多组1.25 mg(用生理盐水稀释到5 ml,为III组),地塞米松8 mg(Ⅳ组),昂丹司琼4 mg加氟哌利多1.25 mg(Ⅴ组),昂丹司琼4 mg加地塞米松8 mg(Ⅵ组),观察术后24 h内恶心,干呕和呕吐的发生率,并用评分法(0~10分)评估其程度并记录评分及不良反应。结果 与对照组相比,均能显著降低患者术后恶心,干呕和呕吐的发生率(P<0.05)。结论 昂丹司琼,氟哌利多或地塞米松均可减少腹腔镜胆囊切除术后恶心,干呕和呕吐的发生并降低其严重程度。小剂量昂丹司琼复合小剂量氟哌利多或小剂量地塞米松可以起到相互协同的作用,认为是一种很好的配伍。两种药物复合方式防治PONV的效果相同,均优于单独用药,各组均未发生一例椎体外系症状的副反应。据此可以认为静脉联合应用昂丹司琼和氟哌利多或地塞米松较适合于临床的使用和推广。
【关键词】昂丹司琼;氟哌利多;地塞米松;腹腔镜;术后恶心呕吐
随着LC的广泛开展,我院从1999年6月至2008年6月开展了LC术4500例左右,但术后PONV是常见的症状之一。据有关报道腹腔内的胃,肠,胆道手术的恶心呕吐的发生率为70%,腹腔镜检查40%~77%[1],PONV不但增加患者的痛苦,还可导致脱水,碱中毒和电解质失调等内环境紊乱,延长患者住院时间和增加医疗费用[2-4]。术毕给予镇吐药可以预防PONV的发生。具有高度选择性的5-HT3受体拮抗剂昂丹司琼可通过其高特异性的拮抗作用,产生持久地止吐效应,是一种新型的止吐药[5],抗呕吐作用大于抗恶心作用[6],术毕给药预防效果优于术前给药[7],且能增强胃排空活动,有助于减轻恶心感,又抗焦虑,安定作用,没有其他止吐药的副作用,如无锥体外系的反应等[5]。丁酰苯类代表氟哌利多,是传统抗吐药,抗恶心作用大于抗呕吐作用,预防剂量1.25 mg与昂丹司琼4 mg作用相等,且成本效益比更好,不良反应较小[9]。术毕给药预防效果优于术前给药[8],但它有可能引起锥体外系症状,烦躁和致命性QT间期延长,尖端扭转型室性心动过速等副作用,chan等[10]在测量了在应用1.25 mg氟哌利多,4 mg昂丹司琼或合并使用以上两种药物后5 min以及2~3 h后的QT间期,各组间差异无显著性,且没有一例患者出现心率失常[8],地塞米松可降低化疗后呕吐的发生率,预防各种青光眼,角膜移植术后排斥反应,内眼手术后创伤等[5],口腔额面外科术,妇科手术的术后PONV。本观察旨在比较昂丹司琼,氟哌利多,地塞米松单独或联合用于预防LC后患者PONV的效果,寻求临床理想,安全的药物组合。
1 资料和方法
1.1 一般资料 择期行腹腔镜胆囊切除术270例,ASA I或II级;男112例,女158例,年龄18~65岁,体重48~70 kg。术前均行B超检查,排除条件:急诊手术;术前24 h曾用抗呕吐药;入院前1个月有急性胆囊炎发病史,没有糖皮质类及鸦片类药物或其他镇静药物应用史,有晕动病,妊娠妇女。
将270例入选患者随机分为6组(n=45例)生理盐水为对照组(I组),昂丹司琼4 mg(II组),氟哌利多1.25 m g(III组),地塞米松8 mg组(Ⅳ组),昂丹司琼4 mg加氟哌利多1.25 mg组(Ⅴ组),昂丹司琼4 mg加地塞米松8 mg(Ⅵ组)。
1.2 用药方法 术前用药:肌肉注射苯巴比妥0.1 g和阿托品0.5 mg,入室后采用太空多功能监测仪监测无创血压(NIBP),心电图(EKG),脉搏血氧饱和度(SpO2),心率(HR),开放上肢静脉通路,静脉注射咪唑安定0.04 mg/kg,芬太尼3 μg/kg,维库溴胺0.08~0.1 mg/kg,异丙酚1.2~1.5 mg/kg麻醉诱导,去氮吸氧,按压胃部(尽量避免气体进入胃腔),行气管插管后接麻醉机行间歇正压通气,吸入2%异氟醚,氧流量1 L/min,术中间断静脉芬太尼1~2 μg/kg维持麻醉,间断静脉注射维库溴胺0.05 mg/kg维持肌松,术中维持呼气末二氧化碳压在35~45 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)。LC采用四孔法。CO2气腹压维持在12~15 mm Hg(1 mm Hg=1.33 kPa),手术结束前10 min各组分别静脉注射对照组给与等量生理盐水,昂丹司琼组静脉4 mg(批号:H10970065,山东齐鲁制药有限公司,用生理盐水稀释至5 ml)氟哌利多组静脉注射1.25 mg(H31020895,上海旭东海普药业有限公司,用生理盐水稀释至5 ml),地塞米松组静注8 mg(批号:0903019,山东新华制药股份有限公司,用生理盐水稀释至5 ml),Ⅴ组静脉注射昂丹司琼4 mg加地塞米松8 mg(用生理盐水稀释至5 ml)。Ⅵ组昂丹司琼4 mg加地塞米松8 mg(用生理盐水稀释至5 ml)。术毕均用新斯的明2 mg,阿托品0.5 mg,拮抗残余肌松作用,患者清醒拔管后安返病房,分别观察并记录恶心,干呕和呕吐的发生情况及其程度。
1.3 恶心呕吐程度评分方法 恶心系一种紧迫欲呕的感觉[11],但没有腹肌,膈肌等收缩运动。干呕时呼吸运动突然中止并声门关闭,有膈肌胸肌及腹壁肌肉的痉挛性收缩但没有胃内容物呕出。呕吐,有腹肌收缩,膈肌下降,贲门的开放而致胃内容物呕出,采用评分法评价恶心干呕呕吐的程度,无恶心,患者非常满意;轻度:仅有恶心没有呕吐;中度:明显的恶心能耐受,呕吐次数<5次;重度:剧烈恶心呕吐症状,耐受呕吐次数>5次(分别为0~3分);清醒程度:熟睡为1分,昏昏欲睡为2分,清醒为3分。并记录头痛,眩晕,烦躁,排尿困难,和锥体外系症状等。
1.4 统计学方法 采用SP02 12.0统计软件进行统计学分析,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用单因素方差分析,计数资料采用χ2检验,等级资料采用秩和检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
270例患者中2例中转开腹被刷除,实际268例患者完成研究。6组患者一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
与I组比较,II组,III组,Ⅳ组,Ⅴ组,Ⅵ组恶心呕吐发生率降低(P<0.05),II组,III组,Ⅳ组间比较无统计学意义(P>0.05),Ⅴ组和 Ⅵ组间比较无统计学意义(P>0.05),与II组,III组,Ⅳ组比较,Ⅴ组,Ⅵ组的恶心呕吐发生率降低(P<0.05)。I组有3例患者恶心,呕吐严重,静脉注射昂丹司琼4 mg加地塞米松8 mg很快停止。
5组术后24 h内恶心的程度评分降低,干呕的发生率程度评分>5分构成比降低(P<0.05)见表2。
与Ⅰ组比较,术后24 h头痛和烦躁的发生率低于对照组(P<0.05)。5组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。II组,III组,Ⅳ组,Ⅴ组,Ⅵ组组间评分比较差异无统计学意义。见表3。
6组术毕-术后24 hⅠ组,II组,III组,Ⅳ组,Ⅴ组,Ⅵ组组间分别有5~6例患者清醒评分为2分,其余均为3分,六组间术毕-术后24 h清醒评分比较无统计学意义。268例患者中,未发现有镇静,焦虑,椎体外系等不良反应的发生。
3 讨论
术后恶心呕吐的发生及其程度的因素很多。患者的一般情况如年龄,性别,月经周期,肥胖,术前焦虑及麻醉方法和用药。Dagher等[12]在排除低血压和高平面阻滞的前提下如椎管内麻醉后的PONV的发生虑为13%~42%。全身麻醉诱导面罩给氧,气体进入胃肠道,引起胃肠道扩张,迷走神经兴奋[13]。手术因素,如腹部手术的PONV发生率为54%~60%。而LC时CO2人工气腹对腹腔的刺激引起迷走神经的兴奋,气腹对胃肠的机械性压迫,迷走神经末梢的刺激和牵拉是LC的PONV最主要的因素,此外,CO2扩张脑血管引起颅内压升高,手术结束后腹腔残留CO2气体刺激膈肌以及CO2吸收后引起的高碳血症都可以增发PONV,发生率为40%~77%[2]。本观察研究选择同一种手术种类,麻醉用药和麻醉方式,以减少影响恶心呕吐的因素,从而保证观察研究结果的可靠性。
昂丹司琼是一种高度选择性的,强效的,5-羟色胺(5-HT3)受体拮抗剂[5],是常用的PONV治疗药物,是通过拮抗外周迷走神经末梢和中枢化学感受区中5-HT3受体,可抑制恶心呕吐的发生。同时也抑制迷走神经所致的第四脑室后支区5-羟色胺的释放,有效地防止恶心呕吐[14]。而地塞米松作用机制目前还不明确,有研究发现等剂量的地塞米松和昂丹司琼具有相同的镇吐作用,且与其他镇吐药合用可显示出协调作用[15]。最常见的联用方式为5-HT3受体拮抗剂联用氟哌利多,或地塞米松,两种联用方式防治PONV的效果相同,均优于单独用药[16-18]。在本研究中,Ⅴ组和Ⅵ组两种联用方式防治PONV效果相同,均优于II组,III组,Ⅳ组,与Ⅰ组相比较,II组,III组,Ⅳ组,Ⅴ组和Ⅵ组恶心,呕吐率降低。证实都有不同程度作用,II组,III组,Ⅳ组单独使用均能降低PONV达30%,和罗耀文等[19]研究一致。提示对LC后PONV,联合应用昂丹司琼+氟哌利多,或昂丹司琼+地塞米松预防LC后PONV取得较好的疗效,减少单剂用量和不良反应,恶心呕吐不是单一的症状,它包含了恶心,干呕和呕吐由轻至重的一系列症状,这些症状即可同时或相继发生,又可各自单独发生。因此,为了更全面的和客观的评价5组防治恶心呕吐的效果,在本研究中将恶心,干呕,呕吐各自作为独立的症状分别进行评估。
本研究结果显示对照组有3例患者发生严重呕吐,静脉注射昂丹司琼+地塞米松后也很快达到呕吐,表明静脉注射昂丹司琼+地塞米松对于术后急性恶心呕吐有较好的预防治疗作用。未发现与昂丹司琼,氟哌利多,地塞米松有关的副作用,六组清醒程度无差异。II组,III组,Ⅳ组,Ⅴ组,Ⅵ组,头痛,眩晕和烦躁发生率均低于Ⅰ组。
腹腔镜胆囊切除术患者是PONV的高危人群。昂丹司琼是一种强效并有高度选择性的5-HT3受体拮抗剂,能选择性抑制呕吐中枢5-HT3受体活性。氟哌利多是丁酰苯类药物,它通过阻滞中枢神经系统中的多巴胺受体发挥其较强的镇吐和镇静作用,由于费用低廉,可以有效的预防PONV,有很好的性价比。虽可产生嗜睡,低血压和椎体外系反应等副作用,但我们在临床中均未发现以上不良反应,而地塞米松作用时间较长,与昂丹司琼联合使用可以增强疗效,减少并发症的发生。
综上所述,两者联合使用可以增强效果,减少并发症的发生。因此,我认为静脉联合使用昂丹司琼+氟哌利多或地塞米松可以预防腹腔镜下胆囊切除术后引起的恶心呕吐,有良好的镇吐疗效,很适合临床的应用和推广。
参考文献
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【关键词】昂丹司琼;氟哌利多;地塞米松;腹腔镜;术后恶心呕吐
随着LC的广泛开展,我院从1999年6月至2008年6月开展了LC术4500例左右,但术后PONV是常见的症状之一。据有关报道腹腔内的胃,肠,胆道手术的恶心呕吐的发生率为70%,腹腔镜检查40%~77%[1],PONV不但增加患者的痛苦,还可导致脱水,碱中毒和电解质失调等内环境紊乱,延长患者住院时间和增加医疗费用[2-4]。术毕给予镇吐药可以预防PONV的发生。具有高度选择性的5-HT3受体拮抗剂昂丹司琼可通过其高特异性的拮抗作用,产生持久地止吐效应,是一种新型的止吐药[5],抗呕吐作用大于抗恶心作用[6],术毕给药预防效果优于术前给药[7],且能增强胃排空活动,有助于减轻恶心感,又抗焦虑,安定作用,没有其他止吐药的副作用,如无锥体外系的反应等[5]。丁酰苯类代表氟哌利多,是传统抗吐药,抗恶心作用大于抗呕吐作用,预防剂量1.25 mg与昂丹司琼4 mg作用相等,且成本效益比更好,不良反应较小[9]。术毕给药预防效果优于术前给药[8],但它有可能引起锥体外系症状,烦躁和致命性QT间期延长,尖端扭转型室性心动过速等副作用,chan等[10]在测量了在应用1.25 mg氟哌利多,4 mg昂丹司琼或合并使用以上两种药物后5 min以及2~3 h后的QT间期,各组间差异无显著性,且没有一例患者出现心率失常[8],地塞米松可降低化疗后呕吐的发生率,预防各种青光眼,角膜移植术后排斥反应,内眼手术后创伤等[5],口腔额面外科术,妇科手术的术后PONV。本观察旨在比较昂丹司琼,氟哌利多,地塞米松单独或联合用于预防LC后患者PONV的效果,寻求临床理想,安全的药物组合。
1 资料和方法
1.1 一般资料 择期行腹腔镜胆囊切除术270例,ASA I或II级;男112例,女158例,年龄18~65岁,体重48~70 kg。术前均行B超检查,排除条件:急诊手术;术前24 h曾用抗呕吐药;入院前1个月有急性胆囊炎发病史,没有糖皮质类及鸦片类药物或其他镇静药物应用史,有晕动病,妊娠妇女。
将270例入选患者随机分为6组(n=45例)生理盐水为对照组(I组),昂丹司琼4 mg(II组),氟哌利多1.25 m g(III组),地塞米松8 mg组(Ⅳ组),昂丹司琼4 mg加氟哌利多1.25 mg组(Ⅴ组),昂丹司琼4 mg加地塞米松8 mg(Ⅵ组)。
1.2 用药方法 术前用药:肌肉注射苯巴比妥0.1 g和阿托品0.5 mg,入室后采用太空多功能监测仪监测无创血压(NIBP),心电图(EKG),脉搏血氧饱和度(SpO2),心率(HR),开放上肢静脉通路,静脉注射咪唑安定0.04 mg/kg,芬太尼3 μg/kg,维库溴胺0.08~0.1 mg/kg,异丙酚1.2~1.5 mg/kg麻醉诱导,去氮吸氧,按压胃部(尽量避免气体进入胃腔),行气管插管后接麻醉机行间歇正压通气,吸入2%异氟醚,氧流量1 L/min,术中间断静脉芬太尼1~2 μg/kg维持麻醉,间断静脉注射维库溴胺0.05 mg/kg维持肌松,术中维持呼气末二氧化碳压在35~45 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)。LC采用四孔法。CO2气腹压维持在12~15 mm Hg(1 mm Hg=1.33 kPa),手术结束前10 min各组分别静脉注射对照组给与等量生理盐水,昂丹司琼组静脉4 mg(批号:H10970065,山东齐鲁制药有限公司,用生理盐水稀释至5 ml)氟哌利多组静脉注射1.25 mg(H31020895,上海旭东海普药业有限公司,用生理盐水稀释至5 ml),地塞米松组静注8 mg(批号:0903019,山东新华制药股份有限公司,用生理盐水稀释至5 ml),Ⅴ组静脉注射昂丹司琼4 mg加地塞米松8 mg(用生理盐水稀释至5 ml)。Ⅵ组昂丹司琼4 mg加地塞米松8 mg(用生理盐水稀释至5 ml)。术毕均用新斯的明2 mg,阿托品0.5 mg,拮抗残余肌松作用,患者清醒拔管后安返病房,分别观察并记录恶心,干呕和呕吐的发生情况及其程度。
1.3 恶心呕吐程度评分方法 恶心系一种紧迫欲呕的感觉[11],但没有腹肌,膈肌等收缩运动。干呕时呼吸运动突然中止并声门关闭,有膈肌胸肌及腹壁肌肉的痉挛性收缩但没有胃内容物呕出。呕吐,有腹肌收缩,膈肌下降,贲门的开放而致胃内容物呕出,采用评分法评价恶心干呕呕吐的程度,无恶心,患者非常满意;轻度:仅有恶心没有呕吐;中度:明显的恶心能耐受,呕吐次数<5次;重度:剧烈恶心呕吐症状,耐受呕吐次数>5次(分别为0~3分);清醒程度:熟睡为1分,昏昏欲睡为2分,清醒为3分。并记录头痛,眩晕,烦躁,排尿困难,和锥体外系症状等。
1.4 统计学方法 采用SP02 12.0统计软件进行统计学分析,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用单因素方差分析,计数资料采用χ2检验,等级资料采用秩和检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
270例患者中2例中转开腹被刷除,实际268例患者完成研究。6组患者一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
与I组比较,II组,III组,Ⅳ组,Ⅴ组,Ⅵ组恶心呕吐发生率降低(P<0.05),II组,III组,Ⅳ组间比较无统计学意义(P>0.05),Ⅴ组和 Ⅵ组间比较无统计学意义(P>0.05),与II组,III组,Ⅳ组比较,Ⅴ组,Ⅵ组的恶心呕吐发生率降低(P<0.05)。I组有3例患者恶心,呕吐严重,静脉注射昂丹司琼4 mg加地塞米松8 mg很快停止。
5组术后24 h内恶心的程度评分降低,干呕的发生率程度评分>5分构成比降低(P<0.05)见表2。
与Ⅰ组比较,术后24 h头痛和烦躁的发生率低于对照组(P<0.05)。5组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。II组,III组,Ⅳ组,Ⅴ组,Ⅵ组组间评分比较差异无统计学意义。见表3。
6组术毕-术后24 hⅠ组,II组,III组,Ⅳ组,Ⅴ组,Ⅵ组组间分别有5~6例患者清醒评分为2分,其余均为3分,六组间术毕-术后24 h清醒评分比较无统计学意义。268例患者中,未发现有镇静,焦虑,椎体外系等不良反应的发生。
3 讨论
术后恶心呕吐的发生及其程度的因素很多。患者的一般情况如年龄,性别,月经周期,肥胖,术前焦虑及麻醉方法和用药。Dagher等[12]在排除低血压和高平面阻滞的前提下如椎管内麻醉后的PONV的发生虑为13%~42%。全身麻醉诱导面罩给氧,气体进入胃肠道,引起胃肠道扩张,迷走神经兴奋[13]。手术因素,如腹部手术的PONV发生率为54%~60%。而LC时CO2人工气腹对腹腔的刺激引起迷走神经的兴奋,气腹对胃肠的机械性压迫,迷走神经末梢的刺激和牵拉是LC的PONV最主要的因素,此外,CO2扩张脑血管引起颅内压升高,手术结束后腹腔残留CO2气体刺激膈肌以及CO2吸收后引起的高碳血症都可以增发PONV,发生率为40%~77%[2]。本观察研究选择同一种手术种类,麻醉用药和麻醉方式,以减少影响恶心呕吐的因素,从而保证观察研究结果的可靠性。
昂丹司琼是一种高度选择性的,强效的,5-羟色胺(5-HT3)受体拮抗剂[5],是常用的PONV治疗药物,是通过拮抗外周迷走神经末梢和中枢化学感受区中5-HT3受体,可抑制恶心呕吐的发生。同时也抑制迷走神经所致的第四脑室后支区5-羟色胺的释放,有效地防止恶心呕吐[14]。而地塞米松作用机制目前还不明确,有研究发现等剂量的地塞米松和昂丹司琼具有相同的镇吐作用,且与其他镇吐药合用可显示出协调作用[15]。最常见的联用方式为5-HT3受体拮抗剂联用氟哌利多,或地塞米松,两种联用方式防治PONV的效果相同,均优于单独用药[16-18]。在本研究中,Ⅴ组和Ⅵ组两种联用方式防治PONV效果相同,均优于II组,III组,Ⅳ组,与Ⅰ组相比较,II组,III组,Ⅳ组,Ⅴ组和Ⅵ组恶心,呕吐率降低。证实都有不同程度作用,II组,III组,Ⅳ组单独使用均能降低PONV达30%,和罗耀文等[19]研究一致。提示对LC后PONV,联合应用昂丹司琼+氟哌利多,或昂丹司琼+地塞米松预防LC后PONV取得较好的疗效,减少单剂用量和不良反应,恶心呕吐不是单一的症状,它包含了恶心,干呕和呕吐由轻至重的一系列症状,这些症状即可同时或相继发生,又可各自单独发生。因此,为了更全面的和客观的评价5组防治恶心呕吐的效果,在本研究中将恶心,干呕,呕吐各自作为独立的症状分别进行评估。
本研究结果显示对照组有3例患者发生严重呕吐,静脉注射昂丹司琼+地塞米松后也很快达到呕吐,表明静脉注射昂丹司琼+地塞米松对于术后急性恶心呕吐有较好的预防治疗作用。未发现与昂丹司琼,氟哌利多,地塞米松有关的副作用,六组清醒程度无差异。II组,III组,Ⅳ组,Ⅴ组,Ⅵ组,头痛,眩晕和烦躁发生率均低于Ⅰ组。
腹腔镜胆囊切除术患者是PONV的高危人群。昂丹司琼是一种强效并有高度选择性的5-HT3受体拮抗剂,能选择性抑制呕吐中枢5-HT3受体活性。氟哌利多是丁酰苯类药物,它通过阻滞中枢神经系统中的多巴胺受体发挥其较强的镇吐和镇静作用,由于费用低廉,可以有效的预防PONV,有很好的性价比。虽可产生嗜睡,低血压和椎体外系反应等副作用,但我们在临床中均未发现以上不良反应,而地塞米松作用时间较长,与昂丹司琼联合使用可以增强疗效,减少并发症的发生。
综上所述,两者联合使用可以增强效果,减少并发症的发生。因此,我认为静脉联合使用昂丹司琼+氟哌利多或地塞米松可以预防腹腔镜下胆囊切除术后引起的恶心呕吐,有良好的镇吐疗效,很适合临床的应用和推广。
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