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【摘要】目的:分析CT引导下经皮穿刺射频消融（RFA）治疗肝癌的临床疗效和经验。方法:采用CT引导下经皮穿刺射频针治疗肝癌24例，每个病灶进行射频消融1～4次，其中17例患者结合1～4次TACE治疗，术后通过增强CT或MR评价疗效，所有病例随访6-18个月。结果:24个病灶完全坏死，余17个病灶大部分坏死，15名患者现仍存活。结论:CT引导下经皮穿刺射频消融（RFA）治疗肝癌安全、有效。
【关键词】射频消融；CT引导；肝癌；动脉栓塞
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0298-02
肝炎，肝硬化和肝癌在我国是高发地区，肝癌也是我国的常见病。原发性肝癌在我国男性恶性肿瘤中占第三位。研究表明肿瘤细胞对热的耐受能力比正常细胞差，加温至39℃～40℃可致癌细胞停止分裂，达到41℃～42℃后可杀死癌细胞或引起DNA损伤。射频消融(RadioFrequencyAblation，RFA)是在CT或B超引导下经皮穿刺将射频电极针插入病灶，发射出频率为460～500kHz的射频电流使其周围组织中的带电粒子高速震荡摩擦产热，温度达50℃～120℃，能快速有效地使病灶局部组织气化、干燥，最终凝固和灭活肿瘤组织，同时使肿瘤周围组织凝固坏死形成一个反应带，切断肿瘤血供并防止肿瘤转移，最终形成液化灶或纤维化组织，从而达到局部消除肿瘤组织的目的。高温影响肿瘤细胞生物膜的相变及流动性，影响肿瘤细胞生物膜的各种功能；高温增加肿瘤细胞内溶酶体活性，破坏多种细胞器；高温引起癌细胞凋亡；同时坏死物质的吸收作为内源性致热物的刺激，可激发机体的抗肿瘤免疫，进而提高机体的免疫功能。在临床观察上用射频消融治疗肝脏肿瘤有很好的效果，这种效果近似于外科手术根治性切除的效果。同时实现了肝癌治疗的微创化和根治的目地。
1材料和方法
1.1一般资料:
我科2010年1月至2011年8月应用CT引导下经皮穿刺射频消融（RFA）治疗肝癌24例患者共41个病灶。患者年龄30～74岁，中位年龄49岁。病灶最大径15cm。其中8例有穿刺病理诊断，16例为临床诊断。所有患者治疗前均检查血、尿常规、肝肾功能、凝血功能、胸片、心电图等，以全面了解患者身体情况。
1.2仪器设备:
美国产的瑞达（RITA）射频消融治疗系统，包括：射频发生仪、射频电极、中性电极板。穿刺引导机器为GE16排CT扫描机。
1.3治疗方法:
RFA方法：CT引导下选定穿刺点，设计穿刺路径，消毒铺巾局麻后用射频电极穿刺病灶。再次CT扫描确认射频电极位置准确后先开启射频消融仪，然后消融治疗，每个位点治疗时间设为12～20min，治疗过程中电极温度控制在90℃左右。然后根据病灶情况调整电极位置进行多次穿刺叠加治疗，拔针时进行针道消融。
患者术前30min开始静脉滴注生理盐水500ml加曲马多300mg并持续到手术结束，术前10min予地西泮5mg、阿托品0.5mg、哌替啶50mg和异丙嗪12.5mg肌注，穿刺点采用利多卡因局麻，术中必要时酌情再次肌注哌替啶30mg及异丙嗪12.5mg，治疗全程予吸氧心电监护并准备好抢救用品。
TACE方法：经皮股动脉穿刺插管,造影明确肿瘤的供血动脉后,将导管超选择插至肿瘤的供血动脉,然后注入含有表柔比星40～80mg、丝裂霉素10～20mg和超液化碘化油10～40ml的混合乳液。本组病例除5例单独使用RFA治疗外，其他患者均采取先行1～2次TACE再进行RFA治疗。然后根据复查情况必要时再次进行TACE或RFA治疗。
1.4疗效评价:
治疗后2～3月通过增强CT或MR了解病灶情况，如果有残余病灶则再次行TACE或RFA治疗，治疗后再次复查增强CT或MR,以病灶在增强扫描时是否强化为标准，病灶完全无强化为完全坏死，病灶坏死范围50％～99％之间为大部分坏死，并记录患者症状和监测AFP水平。对于病情稳定的患者每3～6月复查一次增强CT或MR，必要时行DSA检查。采用Kaplan-Meier方法统计患者生存率。
2结果
24例患者共行41次RFA治疗，每例1～4次,平均1.7次，24例患者中有17例结合TACE治疗，每例1～4次，平均2.5次，共42.5次。34例AFP增高的患者术后AFP均下降50％以上，1例患者术后HBSAG转阴。患者1年存活率83％，目前仍有16例患者存活。
RFA术中41例次治疗期间14例次治疗期间觉得右肩酸痛，4例次出现恶心，3例次觉轻度胸闷，1例次出现肝包膜下少许出血。1例术后出现腹胀，腹平片示肠郁张，4d后腹胀症状消失，2例出现一过性血红蛋白尿，3例出现频繁呃逆，3d后自行缓解。无气胸，无胃、肠、胆囊穿孔，无大出血，无合并肝脓肿，未发现针道种植转移，无需外科手术处理的严重并发症发生。
3讨论
早期的射频电极消融范围为1cm左右，仅适合于肝脏小病灶的治疗，后来各种新型的多头射频电极相继问世，单电极消融范围可达到3cm直径，多头电极消融范围可达到5～7cm，但一般认为病灶直径＜5cm为RFA的适应证，杨薇等研究出规范化的射频消融方案，使RFA治疗直径接近7cm的大肝癌成为可能，但由于RFA的三维漏空效应，多数学者认为巨大肝癌不宜选用RFA治疗，吴沛宏等提出的TACE序贯结合RFA的治疗模式使肝癌的治疗效果上升到一个新的阶段，也使应用RFA治疗巨大肝癌成为可能。
先TACE再行RFA可以增大RFA的消融范围，而RFA又能延长TACE治疗的间隔时间，有利于肝功能的恢复，从而取得更好的疗效,这个观点已经得到多数学者的认同。目前TACE的方法各医院大致相同，使用EPI、MMC和超液化碘化油的混悬液进行化疗性栓塞，而不使用顺铂、5－FU等药物进行灌注化疗。我们认为不进行灌注化疗的方法能够减轻肝脏的损伤，更好的保护肝脏功能，从而延长患者的生存时间，但这个观点是否正确还有待进一步论证。
TACE后由于高密度的碘油影响，CT扫描有时候难于发现残余病灶，本组有1例患者TACE后AFP从8800ng/ml降到800ng/ml，复查CT后在碘油残缺区进行射频治疗，但AFP未再下降，再复查MR发现病灶外侧靠近膈肌处有梭行残余肿瘤，再次RFA后AFP降到正常。有学者认为DSA造影是判断RFA疗效的金标准，但是我们初步认为这个观点有待商榷，因为部分RFA后残余的病灶，DSA造影并不能显示。我们目前对于碘油沉积良好的病灶倾向于使用增强MR作为首选评价残余肿瘤的方法,对于经济状况较好的患者必要时选择CT、MR、DSA、甚至PET-CT的综合应用可更准确地评价肿瘤坏死情况，以利于及时治疗。如何更加准确的评价肿瘤坏死情况是肝癌RFA中急需进一步研究的课题。
本组2例患者术后出现血红蛋白尿，经过利尿等处理后都2天内恢复正常。故我们认为对于肝癌进行RFA后要密切注意尿量和尿的颜色，保持充足的补液量，嘱患者多饮水，避免出现急性肾功能衰竭。
总之，从本组病例CT引导下经皮射频消融治疗肝癌研究看来,短期效果令人满意，值得进一步的探讨和总结。
参考文献
［1］范卫君，赵明，吴沛宏，等.经皮射频消融术在肝脏肿瘤治疗中的临床价值［J］.中华放射学杂志，2002，36：313-316.
［2］陈孝平，吴在德，裘法祖.171例肝癌手术切除治疗体会［J］.中华外科杂志，2000，38：6-9.
［3］杨秉辉,任正刚.原发性肝癌诊断标准［J］.中华肝脏病杂志,2000,8(2):135.
［4］平定，苗毅.肝脏肿瘤射频灭活的研究进展［J］.肝胆外科学杂志，2003，11：235-238.
［5］杨薇，陈敏华，严昆，等.射频消融对较大肝肿瘤治疗范围与布针方案计算的研究［J］.中华超声影像学杂志，2002，11:244-247.
［6］朱一宁，阎文，庞志东，等.经皮射频消融治疗肝癌的临床研究［J］.肝胆外科杂志，2002，10：178-180.［7］刘增荣，吴晗，贺俊花，等.介入治疗肝癌71例分析［J］.现代医用影像学，2003，12：148-149.
【关键词】射频消融；CT引导；肝癌；动脉栓塞
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0298-02
肝炎，肝硬化和肝癌在我国是高发地区，肝癌也是我国的常见病。原发性肝癌在我国男性恶性肿瘤中占第三位。研究表明肿瘤细胞对热的耐受能力比正常细胞差，加温至39℃～40℃可致癌细胞停止分裂，达到41℃～42℃后可杀死癌细胞或引起DNA损伤。射频消融(RadioFrequencyAblation，RFA)是在CT或B超引导下经皮穿刺将射频电极针插入病灶，发射出频率为460～500kHz的射频电流使其周围组织中的带电粒子高速震荡摩擦产热，温度达50℃～120℃，能快速有效地使病灶局部组织气化、干燥，最终凝固和灭活肿瘤组织，同时使肿瘤周围组织凝固坏死形成一个反应带，切断肿瘤血供并防止肿瘤转移，最终形成液化灶或纤维化组织，从而达到局部消除肿瘤组织的目的。高温影响肿瘤细胞生物膜的相变及流动性，影响肿瘤细胞生物膜的各种功能；高温增加肿瘤细胞内溶酶体活性，破坏多种细胞器；高温引起癌细胞凋亡；同时坏死物质的吸收作为内源性致热物的刺激，可激发机体的抗肿瘤免疫，进而提高机体的免疫功能。在临床观察上用射频消融治疗肝脏肿瘤有很好的效果，这种效果近似于外科手术根治性切除的效果。同时实现了肝癌治疗的微创化和根治的目地。
1材料和方法
1.1一般资料:
我科2010年1月至2011年8月应用CT引导下经皮穿刺射频消融（RFA）治疗肝癌24例患者共41个病灶。患者年龄30～74岁，中位年龄49岁。病灶最大径15cm。其中8例有穿刺病理诊断，16例为临床诊断。所有患者治疗前均检查血、尿常规、肝肾功能、凝血功能、胸片、心电图等，以全面了解患者身体情况。
1.2仪器设备:
美国产的瑞达（RITA）射频消融治疗系统，包括：射频发生仪、射频电极、中性电极板。穿刺引导机器为GE16排CT扫描机。
1.3治疗方法:
RFA方法：CT引导下选定穿刺点，设计穿刺路径，消毒铺巾局麻后用射频电极穿刺病灶。再次CT扫描确认射频电极位置准确后先开启射频消融仪，然后消融治疗，每个位点治疗时间设为12～20min，治疗过程中电极温度控制在90℃左右。然后根据病灶情况调整电极位置进行多次穿刺叠加治疗，拔针时进行针道消融。
患者术前30min开始静脉滴注生理盐水500ml加曲马多300mg并持续到手术结束，术前10min予地西泮5mg、阿托品0.5mg、哌替啶50mg和异丙嗪12.5mg肌注，穿刺点采用利多卡因局麻，术中必要时酌情再次肌注哌替啶30mg及异丙嗪12.5mg，治疗全程予吸氧心电监护并准备好抢救用品。
TACE方法：经皮股动脉穿刺插管,造影明确肿瘤的供血动脉后,将导管超选择插至肿瘤的供血动脉,然后注入含有表柔比星40～80mg、丝裂霉素10～20mg和超液化碘化油10～40ml的混合乳液。本组病例除5例单独使用RFA治疗外，其他患者均采取先行1～2次TACE再进行RFA治疗。然后根据复查情况必要时再次进行TACE或RFA治疗。
1.4疗效评价:
治疗后2～3月通过增强CT或MR了解病灶情况，如果有残余病灶则再次行TACE或RFA治疗，治疗后再次复查增强CT或MR,以病灶在增强扫描时是否强化为标准，病灶完全无强化为完全坏死，病灶坏死范围50％～99％之间为大部分坏死，并记录患者症状和监测AFP水平。对于病情稳定的患者每3～6月复查一次增强CT或MR，必要时行DSA检查。采用Kaplan-Meier方法统计患者生存率。
2结果
24例患者共行41次RFA治疗，每例1～4次,平均1.7次，24例患者中有17例结合TACE治疗，每例1～4次，平均2.5次，共42.5次。34例AFP增高的患者术后AFP均下降50％以上，1例患者术后HBSAG转阴。患者1年存活率83％，目前仍有16例患者存活。
RFA术中41例次治疗期间14例次治疗期间觉得右肩酸痛，4例次出现恶心，3例次觉轻度胸闷，1例次出现肝包膜下少许出血。1例术后出现腹胀，腹平片示肠郁张，4d后腹胀症状消失，2例出现一过性血红蛋白尿，3例出现频繁呃逆，3d后自行缓解。无气胸，无胃、肠、胆囊穿孔，无大出血，无合并肝脓肿，未发现针道种植转移，无需外科手术处理的严重并发症发生。
3讨论
早期的射频电极消融范围为1cm左右，仅适合于肝脏小病灶的治疗，后来各种新型的多头射频电极相继问世，单电极消融范围可达到3cm直径，多头电极消融范围可达到5～7cm，但一般认为病灶直径＜5cm为RFA的适应证，杨薇等研究出规范化的射频消融方案，使RFA治疗直径接近7cm的大肝癌成为可能，但由于RFA的三维漏空效应，多数学者认为巨大肝癌不宜选用RFA治疗，吴沛宏等提出的TACE序贯结合RFA的治疗模式使肝癌的治疗效果上升到一个新的阶段，也使应用RFA治疗巨大肝癌成为可能。
先TACE再行RFA可以增大RFA的消融范围，而RFA又能延长TACE治疗的间隔时间，有利于肝功能的恢复，从而取得更好的疗效,这个观点已经得到多数学者的认同。目前TACE的方法各医院大致相同，使用EPI、MMC和超液化碘化油的混悬液进行化疗性栓塞，而不使用顺铂、5－FU等药物进行灌注化疗。我们认为不进行灌注化疗的方法能够减轻肝脏的损伤，更好的保护肝脏功能，从而延长患者的生存时间，但这个观点是否正确还有待进一步论证。
TACE后由于高密度的碘油影响，CT扫描有时候难于发现残余病灶，本组有1例患者TACE后AFP从8800ng/ml降到800ng/ml，复查CT后在碘油残缺区进行射频治疗，但AFP未再下降，再复查MR发现病灶外侧靠近膈肌处有梭行残余肿瘤，再次RFA后AFP降到正常。有学者认为DSA造影是判断RFA疗效的金标准，但是我们初步认为这个观点有待商榷，因为部分RFA后残余的病灶，DSA造影并不能显示。我们目前对于碘油沉积良好的病灶倾向于使用增强MR作为首选评价残余肿瘤的方法,对于经济状况较好的患者必要时选择CT、MR、DSA、甚至PET-CT的综合应用可更准确地评价肿瘤坏死情况，以利于及时治疗。如何更加准确的评价肿瘤坏死情况是肝癌RFA中急需进一步研究的课题。
本组2例患者术后出现血红蛋白尿，经过利尿等处理后都2天内恢复正常。故我们认为对于肝癌进行RFA后要密切注意尿量和尿的颜色，保持充足的补液量，嘱患者多饮水，避免出现急性肾功能衰竭。
总之，从本组病例CT引导下经皮射频消融治疗肝癌研究看来,短期效果令人满意，值得进一步的探讨和总结。
参考文献
［1］范卫君，赵明，吴沛宏，等.经皮射频消融术在肝脏肿瘤治疗中的临床价值［J］.中华放射学杂志，2002，36：313-316.
［2］陈孝平，吴在德，裘法祖.171例肝癌手术切除治疗体会［J］.中华外科杂志，2000，38：6-9.
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［6］朱一宁，阎文，庞志东，等.经皮射频消融治疗肝癌的临床研究［J］.肝胆外科杂志，2002，10：178-180.［7］刘增荣，吴晗，贺俊花，等.介入治疗肝癌71例分析［J］.现代医用影像学，2003，12：148-149.