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【摘 要】目的：通过研究糖尿病肾病患者的基础胰岛素用量在不同肾功能阶段的改变，探讨糖尿病肾病不同阶段基础胰岛素用量的差异及机理。方法：121例，糖尿病肾病患者，根据患者eGFR分为A、B、C三组。三组患者的年龄、病史、糖化血红蛋白水平基本匹配。三组均采用甘精胰岛素为基础胰岛素加三餐前30分钟普通胰岛素皮下注射，血糖稳定后，记录每人每日基础胰岛素使用剂量，进行统计学分析。结果：A组与B组比较差异有统计学意义（t=17·07，P<0.01）。B组与C组比较差异有统计学意义（t=17·72，P<0.01）。结论：基础胰岛素的用量与肾功能的受损程度呈反比，治疗糖尿病肾病时，易引起低血糖反应甚至诱发严重低血糖。
【关键词】糖尿病肾病；基础胰岛素
【文章编号】1004-7484（2014）07-4737-01
胰岛素是糖尿病肾病发生后的主要降血糖药物[1]，起到替代口服降血糖药物控制血糖、延缓肾功能损害、延长糖尿病患者生存期的作用。其中基础胰岛素用量不受进食量影响，更能反应机体对胰岛素的代谢情况。本研究探索糖尿病肾病不同阶段基础胰岛素用量的差异及机理。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择2011年10月至2013年12月我院住院的糖尿病肾病患者121例，其起病特点、临床表现均符合中国2型糖尿病防治指南（2010年版）糖尿病肾病诊断[2]。其中男性62例，女性59例，年龄32～79岁，平均56.3岁，病程6～17年，平均10.6年，均停用口服降血糖药物，使用胰岛素控制血糖。排出肝病、甲状腺疾病、下丘脑、垂体等明显影响血糖的疾病，血糖控制在一般水平的标准[2]：空腹血糖≤7.0 mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L。用MDRD公式估算患者的肾小球滤过率（eGFR）[3]，根据eGFR分3组。A组42例，eGFR>60ml·min-1·（1.73 m2）-1组，B组47例，30 ml·min-1·（1.73 m2）-1 1.2 胰岛素的使用方法：全部患者均按中国2型糖尿病防治指南（2010年版）控制饮食、运动[2]。胰岛素运甘精胰岛素为基础胰岛素加三餐前30分钟普通胰岛素皮下注射（甘精胰岛素为赛诺菲安万特公司生产，普通胰岛素江苏万邦公司为生产）。连续监测8次血糖，待血糖稳定在一般水平3天后， 无其他应激病症，记录每人每日基础胰岛素使用剂量。
1.3 统计学分析： 采用SAS8.0软件包（Statistical Analysis System 8.0）对数据进行分析。所有资料采用均数±标准差的形式表示，组间比较采用t检验分析。以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
3组胰岛素使用平均量：A组（27.6±3.2）U，B组为（16.1±2.3）U，C组为（7.3±1.4）U。A组与B组比较差异有统计学意义（t=19.26，P<0.05）。B组与C组比较差异有统计学意义（t=21.18，P<0.05）。
3 讨论
糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病常见的微血管并发症。随着糖尿病患者数量的增加，DN成为引起终末期肾脏疾病（end stage renal disease，ESRD）的最常见原因。严重肾功能受损时，α-糖苷酶抑制剂、非磺脲类促泌剂、胰岛素增敏剂、DPP-4抑制剂及某些肠促胰素可能仍有一定的适用范围，但其安全性尚须更多大规模临床研究 [4]。而胰岛素通过加速葡萄糖的氧化与酵解，促进糖原合成，抑制糖原分解和糖异生，从而降低空腹和餐后血糖。同时也能促进脂肪、蛋白质合成并抑制其分解，减少酮体和游离脂肪酸生成。对于中重度肾功能不全的糖尿病患者，胰岛素治疗是控制血糖的主要方式。胰岛素在血中半衰期不到5min。在肝脏内消除约60%～80%，在肌肉、脂肪内降解约10%～20%，在肾脏消除约10%～20%，不到1%的胰岛素以原型从尿排出。肾功能不全时肾脏清除能力下降，通过多种机制导致体内胰岛素半衰期延长，最终使DN患者胰岛素需要量减少。研究发现，DN患者肾脏对胰岛素的清除率会降低30%-40%[5]。
本研究发现在维持血糖在一般水平时，基础胰岛素的用量与肾功能的受损程度呈反比，可能与胰岛素的灭活减慢有关。因此，用胰岛素治疗DN患者，低血糖风险增加是导致ESRD死亡的重要原因之一。要特别重视随着肾功能损害的加重，易引起低血糖反应甚至诱发严重低血糖，危及患者生命。
参考文献：
[1] 陈灏珠，林果为，王吉耀编.实用内科学[M].第14版，人民卫生出版社，2013：994.
[2] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010年版） [M]. 北京：北京大学医学出版社，2011，5.
[3] 王文霞，贾伟平，包玉倩等.肾小球滤过率评价糖尿病患者肾功能的意义及方法学比较[J].中华医学杂志，2007，87（48）：3386-3388.
[4] Abe M， Okada K， Soma M. Antidiabetic Agents in Patients with Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease on Dialysis： Metabolism and Clinical Practice[J]. Current Drug Metabolism， 2011， 12： 57-69.
[5] Rave K， Heise T， Pfutzner A， et al. Impact of diabetic nephropathy on pharmacodynamic and Pharmacokinetic properties of insulin in type 1 diabetic patients[J]. Diabetes Care， 2001， 24（5）： 886-890.
【关键词】糖尿病肾病；基础胰岛素
【文章编号】1004-7484（2014）07-4737-01
胰岛素是糖尿病肾病发生后的主要降血糖药物[1]，起到替代口服降血糖药物控制血糖、延缓肾功能损害、延长糖尿病患者生存期的作用。其中基础胰岛素用量不受进食量影响，更能反应机体对胰岛素的代谢情况。本研究探索糖尿病肾病不同阶段基础胰岛素用量的差异及机理。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择2011年10月至2013年12月我院住院的糖尿病肾病患者121例，其起病特点、临床表现均符合中国2型糖尿病防治指南（2010年版）糖尿病肾病诊断[2]。其中男性62例，女性59例，年龄32～79岁，平均56.3岁，病程6～17年，平均10.6年，均停用口服降血糖药物，使用胰岛素控制血糖。排出肝病、甲状腺疾病、下丘脑、垂体等明显影响血糖的疾病，血糖控制在一般水平的标准[2]：空腹血糖≤7.0 mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L。用MDRD公式估算患者的肾小球滤过率（eGFR）[3]，根据eGFR分3组。A组42例，eGFR>60ml·min-1·（1.73 m2）-1组，B组47例，30 ml·min-1·（1.73 m2）-1
1.3 统计学分析： 采用SAS8.0软件包（Statistical Analysis System 8.0）对数据进行分析。所有资料采用均数±标准差的形式表示，组间比较采用t检验分析。以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
3组胰岛素使用平均量：A组（27.6±3.2）U，B组为（16.1±2.3）U，C组为（7.3±1.4）U。A组与B组比较差异有统计学意义（t=19.26，P<0.05）。B组与C组比较差异有统计学意义（t=21.18，P<0.05）。
3 讨论
糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病常见的微血管并发症。随着糖尿病患者数量的增加，DN成为引起终末期肾脏疾病（end stage renal disease，ESRD）的最常见原因。严重肾功能受损时，α-糖苷酶抑制剂、非磺脲类促泌剂、胰岛素增敏剂、DPP-4抑制剂及某些肠促胰素可能仍有一定的适用范围，但其安全性尚须更多大规模临床研究 [4]。而胰岛素通过加速葡萄糖的氧化与酵解，促进糖原合成，抑制糖原分解和糖异生，从而降低空腹和餐后血糖。同时也能促进脂肪、蛋白质合成并抑制其分解，减少酮体和游离脂肪酸生成。对于中重度肾功能不全的糖尿病患者，胰岛素治疗是控制血糖的主要方式。胰岛素在血中半衰期不到5min。在肝脏内消除约60%～80%，在肌肉、脂肪内降解约10%～20%，在肾脏消除约10%～20%，不到1%的胰岛素以原型从尿排出。肾功能不全时肾脏清除能力下降，通过多种机制导致体内胰岛素半衰期延长，最终使DN患者胰岛素需要量减少。研究发现，DN患者肾脏对胰岛素的清除率会降低30%-40%[5]。
本研究发现在维持血糖在一般水平时，基础胰岛素的用量与肾功能的受损程度呈反比，可能与胰岛素的灭活减慢有关。因此，用胰岛素治疗DN患者，低血糖风险增加是导致ESRD死亡的重要原因之一。要特别重视随着肾功能损害的加重，易引起低血糖反应甚至诱发严重低血糖，危及患者生命。
参考文献：
[1] 陈灏珠，林果为，王吉耀编.实用内科学[M].第14版，人民卫生出版社，2013：994.
[2] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010年版） [M]. 北京：北京大学医学出版社，2011，5.
[3] 王文霞，贾伟平，包玉倩等.肾小球滤过率评价糖尿病患者肾功能的意义及方法学比较[J].中华医学杂志，2007，87（48）：3386-3388.
[4] Abe M， Okada K， Soma M. Antidiabetic Agents in Patients with Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease on Dialysis： Metabolism and Clinical Practice[J]. Current Drug Metabolism， 2011， 12： 57-69.
[5] Rave K， Heise T， Pfutzner A， et al. Impact of diabetic nephropathy on pharmacodynamic and Pharmacokinetic properties of insulin in type 1 diabetic patients[J]. Diabetes Care， 2001， 24（5）： 886-890.