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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.241
前列腺癌是男性老年疾病，近年来发病率呈逐渐增高趋势。如何能早期并准确地诊断前列腺癌，已成为泌尿外科医生的重要使命。前列腺穿刺活检由于简单易行，术后并发症少等优点已成为目前诊断前列腺癌的重要手段。本文就前列腺穿刺活检技术在前列腺癌早期诊断中的应用情况结合自己体会谈几点认识。
前列腺、前列腺增生与前列腺癌
前列腺是男性最大的附属性腺，位于阴茎根部和膀胱之间，包围着尿道。前列腺解剖上可分为前叶、中叶、后叶和两个侧叶，组织解剖上分为外周带、中央带、移行带及尿道周围腺体。大多数前列腺癌主要发生在后叶外周带区域。直肠指诊联合前列腺特异性抗原(PSA)检查可作为早期发现前列腺癌初筛方法，而前列腺穿刺活检是诊断早期前列腺癌最可靠的手段。
前列腺增生与前列腺癌发病可程度不同地出现排尿症状，部分前列腺癌患者早期往往没有症状。前列腺增生本身不会转变为前列腺癌，但可以同时存在。直肠指诊、血清PSA及经直肠B超检查可鉴别前列腺增生与前列腺癌，也是前列腺穿刺前必要的检查手段。另外，磁共振(MRI)检查也可提示前列腺癌可能性，但前列腺穿刺活检应在MRI之后。
前列腺穿刺活检指征
前列腺癌的确诊依赖于标本的组织病理性检查，过去认为存在前列腺结节或者转移性症状时才需要做前列腺穿刺活检，随着前列腺特异性抗原(PSA)的临床应用，目前单纯PSA升高就可行前列腺穿刺，而不需要具有异常症状或者直肠指诊结果［1］。前列腺穿刺标本病检结果与前列腺癌的分期、分级、手术切缘阳性率以及术后复发关系重大。一般说来，出现以下情况，建议行前列腺穿刺活检：①直肠指检发现结节，任何PSA值；②B超发现前列腺低回声结节或MRI发现异常信号，任何PSA值；③PSA＞10ng/ml，任何游离/血清前列腺特异性抗原(f/tPSA)或前列腺特异性抗原密度(PSAD)值；④PSA 4～10ng/ml，f/tPSA异常或PSAD值异常［2］。
前列腺穿刺活检途径
超声引导下经直肠及会阴前列腺穿刺是一种准确可靠、简单易行、安全性高、患者痛苦小的诊断手段。经直肠针刺活检(TNBP)是目前在泌尿外科应用最为广泛的方法，而经会阴径路是最先采用的前列腺活检的方法。不同的穿刺方法其准确性和并发症不同，经直肠穿刺在临床实践中经常可遇到继发的创伤性/出血性和感染性并发症如无症状菌尿、尿路感染症状、脓毒血症、发热等。因此经直肠途径比经会阴途径有较高的感染机会。
前列腺穿刺活检方法
经直肠穿刺一般检查前需要灌肠，口服抗生素预防感染，采用经直肠超声指引下进行，穿刺点数常采用6～12点，穿刺后常规抗生素预防感染，必要时止血治疗。
经会阴前列腺穿刺活检，因为穿刺针不经过直肠，一般不需要灌肠，部分学者推荐在穿刺前12小时进行普通灌肠，以减轻超声探头推挤直肠粪块造成患者的不适感，另一方面也可以提高超声图像质量。由于经会阴的穿刺一般在麻醉下进行，所以穿刺点的数量较经直肠者多，具体有12～50点不等。麻醉方法分局部麻醉、神经阻滞或脊髓麻醉。
前列腺穿刺活检的抗生素预防使用
尽管经直肠前列腺穿刺活检(TNBP)所致菌血症是一过性的、没有严重后遗症，但泌尿外科许多患者的菌血症往往有症状，值得关注。抗生素预防应用、灌肠、络合碘灌洗法在临床上都是活检前经验性的直肠准备。抗生素选择药物应对菌群敏感，用药时间应和该药的血药浓度高峰和实施活检的时间相吻合，并且能在活检后保持足够长时间的血药浓度。有学者采用TNBP前2～3小时单次服用环丙沙星500mg，他咪唑60mg就可起到预防作用。这种用药方法具有有效、易行，花费较小等特点，要注意的是药物应提前开取，服药时间应向患者注明，活检前应询问患者是否遵医嘱服用，这样就能减少并发症，并避免严重的感染发生。
前列腺穿刺活检体会及注意事项
在实施的经会阴前列腺穿刺活检病例中，常规按照左上中下、右上中下穿刺6针，视情况适当增加穿刺针数，提高活检阳性率。在遇到如下情况时，应考虑重复穿刺活检：在临床体检及影像学检查提示有明显占位，而穿刺活检为阴性时要重穿。这可能是由于穿刺不到位或定位不准确或病变较小不易穿到所致；多次血清PSA水平较高而呈逐步升高趋势但穿刺活检阴性时。炎症、上皮内瘤变(PIN)、癌症均可使血PSA水平升高，而且各自升高程度又不同，因此应仔细分析后再做决定；穿刺活检提示有不典型增生病变时；穿刺活检提示有PIN，尤其是高级别PIN时。应该注意的是经首次活检阴性的患者应在6周后进行第二次活检。
讨 论
前列腺穿刺活检患者因多为老年男性，往往伴有多系统疾病，成为导致术后并发症的潜在危险因素。患者往往对穿刺检查存在顾虑，术前多有不同程度的紧张、忧虑甚至恐惧等情绪，因此术前与患者及家属充分告知手术的必要性相关情况(如疼痛等)可能出现的并发症及处理措施等，以降低患者的紧张情绪增强信心，安定患者情绪，充分休息交流及患者的维护。穿刺活检术后常见的并发症有感染、血尿、血精、血便、排尿困难等，这就需要提高穿刺技术和完善围术期处理来预防。另外，在基层医院，临床医师尤其是泌尿外科医生充分认识前列腺癌的临床特点及早期骨转移所引起的骨痛症状，掌握好前列腺活检穿刺适应症，就能提高阳性率，减少误诊、漏诊。
参考文献
1 蓝儒竹,叶章群.前列腺穿刺活检技术［J］.现代泌尿生殖肿瘤杂志,2009,1(5):314-316.
2 那彦群,孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2009版)［M］.北京:人民卫生出版社,2009:49.
前列腺癌是男性老年疾病，近年来发病率呈逐渐增高趋势。如何能早期并准确地诊断前列腺癌，已成为泌尿外科医生的重要使命。前列腺穿刺活检由于简单易行，术后并发症少等优点已成为目前诊断前列腺癌的重要手段。本文就前列腺穿刺活检技术在前列腺癌早期诊断中的应用情况结合自己体会谈几点认识。
前列腺、前列腺增生与前列腺癌
前列腺是男性最大的附属性腺，位于阴茎根部和膀胱之间，包围着尿道。前列腺解剖上可分为前叶、中叶、后叶和两个侧叶，组织解剖上分为外周带、中央带、移行带及尿道周围腺体。大多数前列腺癌主要发生在后叶外周带区域。直肠指诊联合前列腺特异性抗原(PSA)检查可作为早期发现前列腺癌初筛方法，而前列腺穿刺活检是诊断早期前列腺癌最可靠的手段。
前列腺增生与前列腺癌发病可程度不同地出现排尿症状，部分前列腺癌患者早期往往没有症状。前列腺增生本身不会转变为前列腺癌，但可以同时存在。直肠指诊、血清PSA及经直肠B超检查可鉴别前列腺增生与前列腺癌，也是前列腺穿刺前必要的检查手段。另外，磁共振(MRI)检查也可提示前列腺癌可能性，但前列腺穿刺活检应在MRI之后。
前列腺穿刺活检指征
前列腺癌的确诊依赖于标本的组织病理性检查，过去认为存在前列腺结节或者转移性症状时才需要做前列腺穿刺活检，随着前列腺特异性抗原(PSA)的临床应用，目前单纯PSA升高就可行前列腺穿刺，而不需要具有异常症状或者直肠指诊结果［1］。前列腺穿刺标本病检结果与前列腺癌的分期、分级、手术切缘阳性率以及术后复发关系重大。一般说来，出现以下情况，建议行前列腺穿刺活检：①直肠指检发现结节，任何PSA值；②B超发现前列腺低回声结节或MRI发现异常信号，任何PSA值；③PSA＞10ng/ml，任何游离/血清前列腺特异性抗原(f/tPSA)或前列腺特异性抗原密度(PSAD)值；④PSA 4～10ng/ml，f/tPSA异常或PSAD值异常［2］。
前列腺穿刺活检途径
超声引导下经直肠及会阴前列腺穿刺是一种准确可靠、简单易行、安全性高、患者痛苦小的诊断手段。经直肠针刺活检(TNBP)是目前在泌尿外科应用最为广泛的方法，而经会阴径路是最先采用的前列腺活检的方法。不同的穿刺方法其准确性和并发症不同，经直肠穿刺在临床实践中经常可遇到继发的创伤性/出血性和感染性并发症如无症状菌尿、尿路感染症状、脓毒血症、发热等。因此经直肠途径比经会阴途径有较高的感染机会。
前列腺穿刺活检方法
经直肠穿刺一般检查前需要灌肠，口服抗生素预防感染，采用经直肠超声指引下进行，穿刺点数常采用6～12点，穿刺后常规抗生素预防感染，必要时止血治疗。
经会阴前列腺穿刺活检，因为穿刺针不经过直肠，一般不需要灌肠，部分学者推荐在穿刺前12小时进行普通灌肠，以减轻超声探头推挤直肠粪块造成患者的不适感，另一方面也可以提高超声图像质量。由于经会阴的穿刺一般在麻醉下进行，所以穿刺点的数量较经直肠者多，具体有12～50点不等。麻醉方法分局部麻醉、神经阻滞或脊髓麻醉。
前列腺穿刺活检的抗生素预防使用
尽管经直肠前列腺穿刺活检(TNBP)所致菌血症是一过性的、没有严重后遗症，但泌尿外科许多患者的菌血症往往有症状，值得关注。抗生素预防应用、灌肠、络合碘灌洗法在临床上都是活检前经验性的直肠准备。抗生素选择药物应对菌群敏感，用药时间应和该药的血药浓度高峰和实施活检的时间相吻合，并且能在活检后保持足够长时间的血药浓度。有学者采用TNBP前2～3小时单次服用环丙沙星500mg，他咪唑60mg就可起到预防作用。这种用药方法具有有效、易行，花费较小等特点，要注意的是药物应提前开取，服药时间应向患者注明，活检前应询问患者是否遵医嘱服用，这样就能减少并发症，并避免严重的感染发生。
前列腺穿刺活检体会及注意事项
在实施的经会阴前列腺穿刺活检病例中，常规按照左上中下、右上中下穿刺6针，视情况适当增加穿刺针数，提高活检阳性率。在遇到如下情况时，应考虑重复穿刺活检：在临床体检及影像学检查提示有明显占位，而穿刺活检为阴性时要重穿。这可能是由于穿刺不到位或定位不准确或病变较小不易穿到所致；多次血清PSA水平较高而呈逐步升高趋势但穿刺活检阴性时。炎症、上皮内瘤变(PIN)、癌症均可使血PSA水平升高，而且各自升高程度又不同，因此应仔细分析后再做决定；穿刺活检提示有不典型增生病变时；穿刺活检提示有PIN，尤其是高级别PIN时。应该注意的是经首次活检阴性的患者应在6周后进行第二次活检。
讨 论
前列腺穿刺活检患者因多为老年男性，往往伴有多系统疾病，成为导致术后并发症的潜在危险因素。患者往往对穿刺检查存在顾虑，术前多有不同程度的紧张、忧虑甚至恐惧等情绪，因此术前与患者及家属充分告知手术的必要性相关情况(如疼痛等)可能出现的并发症及处理措施等，以降低患者的紧张情绪增强信心，安定患者情绪，充分休息交流及患者的维护。穿刺活检术后常见的并发症有感染、血尿、血精、血便、排尿困难等，这就需要提高穿刺技术和完善围术期处理来预防。另外，在基层医院，临床医师尤其是泌尿外科医生充分认识前列腺癌的临床特点及早期骨转移所引起的骨痛症状，掌握好前列腺活检穿刺适应症，就能提高阳性率，减少误诊、漏诊。
参考文献
1 蓝儒竹,叶章群.前列腺穿刺活检技术［J］.现代泌尿生殖肿瘤杂志,2009,1(5):314-316.
2 那彦群,孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2009版)［M］.北京:人民卫生出版社,2009:49.