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摘要：目的 探索影响热射病伴神经功能障碍的因素，以形成有效的治疗方法。方法 以2018年7月18日本院收治1例热射病合并多器官功能障碍的患者为研究对象，对患者的病情、治疗过程进行观察与研究。结果 观察表明，热射病伴神经功能障碍包括环境因素、药物使用、受损的健康状况和遗传条件。内毒素和细胞因子的作用更能清楚地识别这些因素在全身炎症反应综合征中的作用。需要更敏感的临床器官损伤的生物标志物进行检查。结论 传统的和新兴的冷却治疗方法为保护外周器官损伤和选择性脑冷却提供了可靠依据。
关键词：热射病；神经功能；分析
【中图分类号】246.6 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）02-165-02
热射病（heat stoke，HS）即重症中暑，是一种严重的和潜在的危及生命的状态，被定义为核心体温超过40摄氏度。典型的中暑，通常发生在非常年轻或老年人的劳力性中暑，更常見于体力活动的个体。初期的临床表现，如头晕、极度疲劳、热干性皮肤或大量出汗、恶心、呕吐、腹泻以及不协调的运动等[1]。严重HS相关的潜在并发症是急性肾衰竭、弥散性血管内凝血、横纹肌溶解症、急性呼吸窘迫综合征、酸碱失衡和电解质代谢功能紊乱。在大约20%的患者中发生了长期的神经后遗症。HS如能早期诊断并给予及时降温、液体复苏、电解质置换预后最佳。延误治疗时预后最差[2]。2018年7月18日本院收治1例热射病合并多器官功能障碍的患者，现将该患者的具体抢救和治疗情况进行回顾分析如下。
1病例介绍
病人张**，男，53岁，于2018年7月18日17时左右在工作中突然出现意识不清，伴呕吐，呕吐物为黑色内容物，并伴四肢抽搐。急送区医院，测体温41℃，给予冰块降温、静脉补液，为进一步治疗转入我院。入院查体：体温38℃，脉搏110次/分，呼吸30次/分，血压 91/55mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，口唇紫绀。双肺呼吸音粗，可闻及大量湿啰音。四肢抽搐，肌张力增高。辅助检查：血气分析：pH 7.316，pCO2 36.3mmHg，pO2 552mmHg，HCO3- 18.1mmol/L，Na+ 127.3mmol/L，K+ 3.18mmol/L，Ca2+ 0.992mmol/L。凝血功能：PT% 74.9%，FBG 1.74g/L，DDi 1.35mg/L。血常规：WBC 10.83×109/L，RBC 4.68×1012/L，HGB 135.00g/L，PLT 35.00×109/L，NEUT% 85%。生化：K 3.4mmol/L，Cu 10.20mmol/L，P 0.60mmol/L，ALT 45U/L，AST 92U/L，TBIL 42.11umol/L，DBIL 11.81umol/L，CHOL 2.58mmol/L，TG 0.47mmol/L，LDH-L 373U/L，a-HBDH 278U/L，CK 2002U/L，CKMB 54U/L，B-AMY 234U/L，IBIL 30.30umol/L，PCT 2.78ng/mL。颅脑及胸部CT：少许腔隙性脑梗塞，伴有肺部感染，少量胸腔积液。入院后给予紧急抢救、迅速降温及对症治疗。期间患者出现神志模糊、烦躁不安，考虑热射病引起的脑损害所致，给予高压氧治疗。2018年8月15日，患者病情好转，生命体征恢复平稳，意识清楚，对答流畅，但留下了如吐字不清的神经后遗症，出院。
2治疗及救治措施
2.1保持呼吸道通畅
患者入院时处于昏迷状态，符合气管插管指征，给予经口气管插管并且接入呼吸机进行辅助通气，血氧饱和度逐渐上升至100%，收入EICU进行治疗。2018年7月22日14时患者神志清楚，停止气管插管，给予鼻导管吸氧，氧饱和度99%左右，无明显胸闷、憋气，可自主咳痰。
2.2降温
快速降温是治疗的首要措施，高温对组织损伤有非常大的影响，与其高热和体温过高的持续时间及强度与病死率有关。快速及时把温度降到38.5℃以下对防止出现并发症具有重要意义，选择恰当的降温方法也非常有必要。短时间内将核心温度降下来是HS快速降温的首要，2h内核心体温降至适宜温度，能够明显降低HS病人的病死率[3]。病人于2018年7月18日21时31分入院，立即给予冰毯物理降温和静脉输注冰盐水，以纠正病人体温调节功能紊乱。
2.3高压氧治疗
高压氧可以迅速消除机体的缺氧状态，急性脑功能障碍是高压氧治疗的适应症之一，目前尚无报道说明高压氧可治疗热射病。但是该热射病患者出现脑损害表现，经高压氧治疗后病情好转，说明高压氧治疗有一定疗效，因此，对于热射病患者，可将高压氧作为其治疗手段之一，以改善患者脑功能，提高预后。
2.4营养支持
营养支持、基础疾病的防护及治疗对于老年性HS及患有相关基础病的病人有加快改善预后的作用[4]。病人早期出现代谢性酸中毒，并出现低钠和低钾血症等电解质紊乱，所以积极降温的同时需及时补充电解质，扩容治疗，纠正严重的电解质失衡和酸中毒也非常重要。
2.5脏器功能障碍观察及治疗
热射病早期受影响的器官主要是脑、心脏、肾和肝。病人持续抽搐，予病人相关药物进行镇静，以便于保护脑细胞。给予高压氧治疗，对于保护脑细胞、改善脑功能循环、缩短机体缺氧时间及改善预后有疗效。营养神经、糖皮质激素、促醒等药物也对脑保护及对改善热射病的脑损伤预后具有良好的作用[5]。中暑时的直接热损伤和胃部血液灌流减少使得患者有消化道出血倾向，采取PPI可更好地治疗上消化道出血。患者同时出现了肺部的炎症，及时使用抗生素抗感染治疗。
2.6 其他治疗
尽早开始抗凝止血治疗，预防 DIC，针对患者及时给予补充血容量、血小板、凝血因子等治疗，凝血紊乱未得到有效控制之前，应尽量避免手术治疗和有创操作[10]。横纹肌溶解是HS常见的并发症，主要表现为患者肌酸激酶数值明显升高，随时观察病人肌酶是否存在升高情况，如若存在横纹肌溶解，应予静脉泵入碱化尿液或透析治疗。 3 讨论
劳力型热射病（exertional heat stroke，EHS）是指在高温、高湿环境下高强度运动而引起的一种危及生命的最严重的中暑类型。EHS 发病急，如果现场救治不及时、准确、有效，病死率高达 40-50%，且幸存者中约 30% 可遗留神经系统或其它系统后遗症[6]。目前治疗 EHS 的主要措施为降温和脏器功能支持。有证据证明高温高湿环境下核心体温 >40℃持续 2-3h，就可能导致患者发生死亡 [9]。
热射病死亡率高是继发于多器官功能障碍的因素，在评估的各种参数中，高水平的CPK磷酸肌酸激酶（>1000 IU/L）、代谢性酸中毒和肝酶升高是预测性的。以降低体温级其他支持疗法为主的積极措施，可以大大降低死亡率[11]。根据HS专家共识，目前治疗HS主要遵循 “九早一禁 ”的治疗策略，其中早期快速降温、血液净化和防治DIC是HS有效治疗的关键[12]。早期抢救的关键就是快速判定热射病，快速有效的降低核心温度。医务人员或工作人员对该病认识不足，易误判为其他疾病而错失最佳治疗时机。热射病病人体温升高的程度及持续时间与病死率直接相关，体温越高，高体温持续时间越长，患者预后越差，早期降温速度决定病人的预后[7、13]。将体温迅速降至38℃以下，可以明显降低脑耗氧量，提高大脑对缺血缺氧的耐受力，从而减少并发症发生，提高治疗效果，因此如何快速有效的降温成为急救的第一关键[8]。有报道称采用4℃生理盐水快速静脉滴注降温治疗热射病能快速降低患者体温、改善预后，降低死亡率[14]。此外，高压氧治疗对于有脑损害的热射病患者有一定疗效，可将其作为治疗手段之一。
参考文献
[1]Yeo T P. Heat stroke： a comprehensive review[J]. Aacn Clinical Issues， 2004， 15（2）：280-293.
[2]Leon L R， Bouchama A. Heat stroke.[J]. Comprehensive Physiology， 2015， 5（2）：611.
[3]Canel L ， Zisimopoulou S ， Besson M ， et al. Topiramate-induced severe heatstroke in an adult patient： a case report[J]. Journal of Medical Case Reports， 2016， 10（1）：95.
[4]尚彤彤. 1例老年热射病合并多种疾病病人的护理[J]. 全科护理， 2017（15）.
[5]王美红， 鞠小宁， 周庆博， et al. 热射病致神经系统损害9例临床分析[J]. 中国神经精神疾病杂志， 2015（8）：460-465.
[6]KRAVCBENKO J，ABEMETBY AP，FAWZY M，et al.Minimization of heatwave morbidity and mortality[J]. Am JPre Med，2013； 44（3）： 274-282
[7]BOUCHAMA A.，KNOCHEL JP. Heat stroke[J]. N Engl JMed，2002； 346 （25）： 1978-1988
[8]边慧娟，李志伟，郭雅琼.热射病10例的护理体会[J].中国实用医药，2011
[9]张晶，张威，翟航荣 . 军事训练致劳力性热射病的临床特点及治疗 [J].饮食保健 ，2016，3（14）：194-194
[10]宋青， 刘树元. 劳力型热射病致死性误区分析[J]. 东南国防医药， 2018， 20（5）.
[11]Varghese G M， John G， Thomas K， et al. Predictors of multi-organ dysfunction in heatstroke[J]. Emergency Medicine Journal， 2005， 22（3）：185-187.
[12]宋青.热射病规范化诊断与治疗专家共识（草 案）[J].解 放 军 医 学杂志，2015，40（1）：1-7.
[13]杨颖芸，倪丽平.1例劳力性热射病合并多器官功能衰竭的抢救与护理[J].中国保健营养（上旬刊），2014（6）：3495-3496
[14]李凯， 徐静. 观察4℃生理盐水快速静脉滴注降温治疗热射病的效果[J]. 健康之路， 2018（5）.
关键词：热射病；神经功能；分析
【中图分类号】246.6 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）02-165-02
热射病（heat stoke，HS）即重症中暑，是一种严重的和潜在的危及生命的状态，被定义为核心体温超过40摄氏度。典型的中暑，通常发生在非常年轻或老年人的劳力性中暑，更常見于体力活动的个体。初期的临床表现，如头晕、极度疲劳、热干性皮肤或大量出汗、恶心、呕吐、腹泻以及不协调的运动等[1]。严重HS相关的潜在并发症是急性肾衰竭、弥散性血管内凝血、横纹肌溶解症、急性呼吸窘迫综合征、酸碱失衡和电解质代谢功能紊乱。在大约20%的患者中发生了长期的神经后遗症。HS如能早期诊断并给予及时降温、液体复苏、电解质置换预后最佳。延误治疗时预后最差[2]。2018年7月18日本院收治1例热射病合并多器官功能障碍的患者，现将该患者的具体抢救和治疗情况进行回顾分析如下。
1病例介绍
病人张**，男，53岁，于2018年7月18日17时左右在工作中突然出现意识不清，伴呕吐，呕吐物为黑色内容物，并伴四肢抽搐。急送区医院，测体温41℃，给予冰块降温、静脉补液，为进一步治疗转入我院。入院查体：体温38℃，脉搏110次/分，呼吸30次/分，血压 91/55mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，口唇紫绀。双肺呼吸音粗，可闻及大量湿啰音。四肢抽搐，肌张力增高。辅助检查：血气分析：pH 7.316，pCO2 36.3mmHg，pO2 552mmHg，HCO3- 18.1mmol/L，Na+ 127.3mmol/L，K+ 3.18mmol/L，Ca2+ 0.992mmol/L。凝血功能：PT% 74.9%，FBG 1.74g/L，DDi 1.35mg/L。血常规：WBC 10.83×109/L，RBC 4.68×1012/L，HGB 135.00g/L，PLT 35.00×109/L，NEUT% 85%。生化：K 3.4mmol/L，Cu 10.20mmol/L，P 0.60mmol/L，ALT 45U/L，AST 92U/L，TBIL 42.11umol/L，DBIL 11.81umol/L，CHOL 2.58mmol/L，TG 0.47mmol/L，LDH-L 373U/L，a-HBDH 278U/L，CK 2002U/L，CKMB 54U/L，B-AMY 234U/L，IBIL 30.30umol/L，PCT 2.78ng/mL。颅脑及胸部CT：少许腔隙性脑梗塞，伴有肺部感染，少量胸腔积液。入院后给予紧急抢救、迅速降温及对症治疗。期间患者出现神志模糊、烦躁不安，考虑热射病引起的脑损害所致，给予高压氧治疗。2018年8月15日，患者病情好转，生命体征恢复平稳，意识清楚，对答流畅，但留下了如吐字不清的神经后遗症，出院。
2治疗及救治措施
2.1保持呼吸道通畅
患者入院时处于昏迷状态，符合气管插管指征，给予经口气管插管并且接入呼吸机进行辅助通气，血氧饱和度逐渐上升至100%，收入EICU进行治疗。2018年7月22日14时患者神志清楚，停止气管插管，给予鼻导管吸氧，氧饱和度99%左右，无明显胸闷、憋气，可自主咳痰。
2.2降温
快速降温是治疗的首要措施，高温对组织损伤有非常大的影响，与其高热和体温过高的持续时间及强度与病死率有关。快速及时把温度降到38.5℃以下对防止出现并发症具有重要意义，选择恰当的降温方法也非常有必要。短时间内将核心温度降下来是HS快速降温的首要，2h内核心体温降至适宜温度，能够明显降低HS病人的病死率[3]。病人于2018年7月18日21时31分入院，立即给予冰毯物理降温和静脉输注冰盐水，以纠正病人体温调节功能紊乱。
2.3高压氧治疗
高压氧可以迅速消除机体的缺氧状态，急性脑功能障碍是高压氧治疗的适应症之一，目前尚无报道说明高压氧可治疗热射病。但是该热射病患者出现脑损害表现，经高压氧治疗后病情好转，说明高压氧治疗有一定疗效，因此，对于热射病患者，可将高压氧作为其治疗手段之一，以改善患者脑功能，提高预后。
2.4营养支持
营养支持、基础疾病的防护及治疗对于老年性HS及患有相关基础病的病人有加快改善预后的作用[4]。病人早期出现代谢性酸中毒，并出现低钠和低钾血症等电解质紊乱，所以积极降温的同时需及时补充电解质，扩容治疗，纠正严重的电解质失衡和酸中毒也非常重要。
2.5脏器功能障碍观察及治疗
热射病早期受影响的器官主要是脑、心脏、肾和肝。病人持续抽搐，予病人相关药物进行镇静，以便于保护脑细胞。给予高压氧治疗，对于保护脑细胞、改善脑功能循环、缩短机体缺氧时间及改善预后有疗效。营养神经、糖皮质激素、促醒等药物也对脑保护及对改善热射病的脑损伤预后具有良好的作用[5]。中暑时的直接热损伤和胃部血液灌流减少使得患者有消化道出血倾向，采取PPI可更好地治疗上消化道出血。患者同时出现了肺部的炎症，及时使用抗生素抗感染治疗。
2.6 其他治疗
尽早开始抗凝止血治疗，预防 DIC，针对患者及时给予补充血容量、血小板、凝血因子等治疗，凝血紊乱未得到有效控制之前，应尽量避免手术治疗和有创操作[10]。横纹肌溶解是HS常见的并发症，主要表现为患者肌酸激酶数值明显升高，随时观察病人肌酶是否存在升高情况，如若存在横纹肌溶解，应予静脉泵入碱化尿液或透析治疗。 3 讨论
劳力型热射病（exertional heat stroke，EHS）是指在高温、高湿环境下高强度运动而引起的一种危及生命的最严重的中暑类型。EHS 发病急，如果现场救治不及时、准确、有效，病死率高达 40-50%，且幸存者中约 30% 可遗留神经系统或其它系统后遗症[6]。目前治疗 EHS 的主要措施为降温和脏器功能支持。有证据证明高温高湿环境下核心体温 >40℃持续 2-3h，就可能导致患者发生死亡 [9]。
热射病死亡率高是继发于多器官功能障碍的因素，在评估的各种参数中，高水平的CPK磷酸肌酸激酶（>1000 IU/L）、代谢性酸中毒和肝酶升高是预测性的。以降低体温级其他支持疗法为主的積极措施，可以大大降低死亡率[11]。根据HS专家共识，目前治疗HS主要遵循 “九早一禁 ”的治疗策略，其中早期快速降温、血液净化和防治DIC是HS有效治疗的关键[12]。早期抢救的关键就是快速判定热射病，快速有效的降低核心温度。医务人员或工作人员对该病认识不足，易误判为其他疾病而错失最佳治疗时机。热射病病人体温升高的程度及持续时间与病死率直接相关，体温越高，高体温持续时间越长，患者预后越差，早期降温速度决定病人的预后[7、13]。将体温迅速降至38℃以下，可以明显降低脑耗氧量，提高大脑对缺血缺氧的耐受力，从而减少并发症发生，提高治疗效果，因此如何快速有效的降温成为急救的第一关键[8]。有报道称采用4℃生理盐水快速静脉滴注降温治疗热射病能快速降低患者体温、改善预后，降低死亡率[14]。此外，高压氧治疗对于有脑损害的热射病患者有一定疗效，可将其作为治疗手段之一。
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