柏拉图分析法在临床案例安全风险识别中的应用

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目的

将柏拉图分析法应用于临床护理上报的临床案例中,找出案例涉及风险的关键环节:关键年龄、关键时间段、关键疾病谱、关键项目等,实行护理质量前馈控制,确保护理质量与安全。

方法

建立临床特殊案例、高风险案例、安全隐患案例、突发事件案例数据库,应用柏拉图的"二八"原则找出案例发生的主要因素、主要矛盾、关键危害、关键问题等,为临床护士提供风险分析、风险防范、风险预防等指引,提高护士的安全隐患意识,减少安全隐患。

结果

2014-2015年收集的207例案例,主要风险涉及年龄段为41~ 80岁和21~ 30岁。主要风险涉及疾病谱为神经系统、心血管疾病、手术麻醉相关问题、肾病、癌症、呼吸系统。主要风险涉及时间段为下夜、上下午;主要风险涉及地点为病房、急诊、辅助检查部门、门诊;主要风险涉及项目为病情突变、心理问题、用药安全、仪器安全,其中患者病情突发变化,及时发现抢救心跳、呼吸暂停13例,成功制止患者自杀13例。临床案例实施柏拉图分析法对安全风险识别后,跌倒发生例数、各种管道脱落、皮肤问题、自杀案例等不良事件发生例数由2014年的6、6、7、5例下降为2015年的2、2、2、1例,呈逐年下降趋势。

结论

柏拉图分析法在临床案例安全风险识别中的应用,能找出案例的主要问题,有重点地改进,提升护理质量与管理效率。

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