【摘 要】
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护理不良事件是指在实施护理的过程中，患者发生与护理相关的心理、功能或机体结构上的损害或障碍，可能影响其诊疗结果，增加其负担和痛苦，极易引发护理事故或纠纷的事件［1］。根本原
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护理不良事件是指在实施护理的过程中，患者发生与护理相关的心理、功能或机体结构上的损害或障碍，可能影响其诊疗结果，增加其负担和痛苦，极易引发护理事故或纠纷的事件［1］。根本原因分析法在工业界已使用多年，是由美国能源部发展出来的，主要用来调查工业的意外事件，其目的为突显系统因素对于预防错误发生的重要性，以降低风险、确保安全。该方法在医疗界的运用起步较晚，1997年美国医疗机构评审联合委员会（the Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organiza
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