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摘要：目的 评价外展旋转法整复肩关节前脱位的临床效果。方法 采用外展旋转法整复肩关节前脱位22例，男13例，女9例，年龄25～46岁；右肩12例，左肩10例，均为间接暴力损伤，盂下型15例，喙突下型7例，合并有大结节撕脱者6例。结果 22例患者采用外展旋转法整复一次性复位成功，无血管、神经损伤症状。结论 外展旋转法整复肩关节前脱位是一种简单有效的方法。
关键词：肩前脱位；外展旋转手法；整复
肩关节脱位是全身大关节脱位中最为常见的一种，约占45%--50%[1]；大部分采用传统的足蹬牵引闭合复位方法多可获得成功；而少部分强状青壮年患者足蹬牵引复位法困难；我院采用传统复位方法治疗肩关节前脱位失败22例，结合受伤姿势，采用外展旋转法复位成功，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组22例，男13例，女9例；年龄25～46岁；右肩12例，左肩10例；均为间接暴力损伤，伤时上肢处于外展位置。22例均为前脱位：盂下型15例，喙突下型7例，合并有大结节撕脱者6例；有3例患者复位前患侧上肢有麻木感，复位后恢复；无血管、神经损伤表现。
1.2治疗方法 臂丛或静脉麻醉下，患者仰卧手术床上，术者采用常规Hippocratic复位失败后采用外展旋转手法整复；以右侧为例，患者体位同上，术者立于患者右侧，右手握患者肘关节，左手握患者腕部；使肘关节屈成约90°在稍牵引的同时，外展、外旋肩关节；使患肢成敬礼状态；这样利用原路返回的原则，当感到肱骨头滑动或/和听到复位的响声，视方肩消失，Dugas 氏征阴性，即说明已复位成功。复位后使肩关节做各个方向的活动，将关节囊内积血或部分关节囊挤出关节腔，摄X线片证实复位满意后，置上臂于内收、内旋位，置肘关节于屈曲 90°位，三角巾悬吊前臂于胸前固定 4～6 周。固定期间服活血化瘀、理气止痛、通经活络的中药。去除固定后加强患肩的主、被动功能锻炼。
2 结果
22例患者采用外展旋转法整复一次性复位成功，并经摄片证实，大结节撕脱骨折随关节而复位，随访3个月无脱位复发，肩关节活动自如，无血管、神经损伤症状。
3 讨论
3.1 解剖特点 肩关节是运动最灵活的球窝关节，头大、盂浅、关节囊和韧带松弛薄弱、是其发生脱位解剖基础。当外力超过关节囊的强度时，肱骨头冲破关节囊的束缚，即发生脱位。脱位后，因肩关节囊及其周围的韧带和肌肉反射性保护作用，使肱骨头紧紧卡于肩胛盂或喙突的下方，使肱骨呈弹性畸形固定，从而使肩关节失去活动功能。
3.2 脱位机制 传导暴力是其脱位的常见原因：当患者前外侧位跌倒手掌撑地，躯干向前外侧倾斜，肱骨干呈外展姿势，身体的重力和地面对身体的反作用力交汇于肩关节处；暴力逐渐增大，超过了关节囊和韧带的承受能力时，使肱骨头冲破关节的薄弱处、向前脱位至喙突下空隙，形成喙突下脱位；如果暴力强大继续作用，肱骨头可被推至锁骨下，则成为锁骨下脱位。杠杆暴力是其脱位的另一原因：当上臂过度外展外旋后伸时，肱骨颈或肱骨大结节抵触于肩峰，构成杠杆的支点，使肱骨头向盂下脱位，形成肩胛盂下脱位；若继续滑至肩胛前部，则成为喙突下脱位。若暴力从前侧向后直接打击肱骨头或上臂极度内旋、内收跌倒时，手或肘部着地，使肱骨头冲破关节囊后壁和关节盂软骨而滑向肩胛盂后的肩峰下或肩胛冈下时，则形成肩关节后脱位。
3.3 临床表现及诊断 肩关节前脱位除患肩肿胀疼痛、功能障碍、弹性固定的脱位共同表现外，还有典型的方肩畸形，Dugas 氏征阳性。肩关节后脱位的症状不如前脱位明显，其特征为喙突明显突出、肩前方塌陷空虚、后方隆起、肩胛冈下可摸到突出的肱骨头，上臂多呈内旋、前屈、内收位畸形，外旋、外展明显受限[2]；前臂直尺试验阳性[3]；结合肩关节正位片、穿胸位片及CT平扫或三维重建可以明确诊断。
3.4 手法整复体会 肩关节脱位总的治疗原则是越早效果越好；常规治疗方法如手牵足蹬法、四步法、牵引推拿法等，其共同点均是牵拉患肢，腋下对抗牵引施力，同时旋转、运动上肢达到复位目的。复位的原则是将移至前内方的肱骨头移动到外方，使其通过关节囊破口处复回原位[4]而其不足之处是在一定的限度内，牵引力量越大，肌肉紧张度越高，从而使发生脱位的“通道”处于闭锁状态，封锁了复位的通道。从而增加复位的难度。并且有一部分牵引力量浪费在肘部。所以对抗牵引整复肩关节脱位常需要较大力气或多人牵引才能完成脱位的整复，特别是遇上青壮年肌肉发达者；有加重局部软组织损伤，增加血管、神经的损伤机会。而采用外展旋转法整复肩关节前脱位运用杠杆原理逆创伤机制复位，原路返回的原则；使脱位得到顺利整复，取得了满意效果。本法整复单人在微牵引的条件下，使关节囊及肌肉处于松弛状态，有利于发生脱位的通道重新开放，同时利用术者握患者肘关节的手做为杠杆的支点，另手握住上臂的远端做为杠杆的施力点，把上臂做为杠杆的力臂，向内上方扶持推送及作内、外旋转运动，以解脱肱骨头与肩胛盂的卡压，利用杠杆原理轻巧使肱骨头顺利通过关节囊破裂处原路复位；本法复位的关键是首先：复位前仔细看片，结合触摸肱骨头与关节盂的关系；其次：要在充分的麻醉下进行；第三：动作要轻柔切忌暴力；尤其是老年人；实践证明本法整复此类脱位，符合创伤修复过程的自然规律，可有效避免牵引引起的神经血管损伤；且单人操作，动作轻柔、简单；病人痛苦少，整复效果理想，是整复肩关节前脱位的一种简单有效的方法。
参考文献：
[1]王亦琮，骨与关节损伤，第4板，人民卫生出版社，2007；785.
[2]孙献武，于兰先，杨茂清，等。肩关节后脱位的诊断与治疗。中医正骨，1997；9（5）：1
[3]丁义涛，外科查房手册，江苏：江苏科学技术出版社，1999；645
[4]冯传汉，郭世绂，黄公怡。肩关节外科学。天津：天津科学技术出版社，1996；284
关键词：肩前脱位；外展旋转手法；整复
肩关节脱位是全身大关节脱位中最为常见的一种，约占45%--50%[1]；大部分采用传统的足蹬牵引闭合复位方法多可获得成功；而少部分强状青壮年患者足蹬牵引复位法困难；我院采用传统复位方法治疗肩关节前脱位失败22例，结合受伤姿势，采用外展旋转法复位成功，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组22例，男13例，女9例；年龄25～46岁；右肩12例，左肩10例；均为间接暴力损伤，伤时上肢处于外展位置。22例均为前脱位：盂下型15例，喙突下型7例，合并有大结节撕脱者6例；有3例患者复位前患侧上肢有麻木感，复位后恢复；无血管、神经损伤表现。
1.2治疗方法 臂丛或静脉麻醉下，患者仰卧手术床上，术者采用常规Hippocratic复位失败后采用外展旋转手法整复；以右侧为例，患者体位同上，术者立于患者右侧，右手握患者肘关节，左手握患者腕部；使肘关节屈成约90°在稍牵引的同时，外展、外旋肩关节；使患肢成敬礼状态；这样利用原路返回的原则，当感到肱骨头滑动或/和听到复位的响声，视方肩消失，Dugas 氏征阴性，即说明已复位成功。复位后使肩关节做各个方向的活动，将关节囊内积血或部分关节囊挤出关节腔，摄X线片证实复位满意后，置上臂于内收、内旋位，置肘关节于屈曲 90°位，三角巾悬吊前臂于胸前固定 4～6 周。固定期间服活血化瘀、理气止痛、通经活络的中药。去除固定后加强患肩的主、被动功能锻炼。
2 结果
22例患者采用外展旋转法整复一次性复位成功，并经摄片证实，大结节撕脱骨折随关节而复位，随访3个月无脱位复发，肩关节活动自如，无血管、神经损伤症状。
3 讨论
3.1 解剖特点 肩关节是运动最灵活的球窝关节，头大、盂浅、关节囊和韧带松弛薄弱、是其发生脱位解剖基础。当外力超过关节囊的强度时，肱骨头冲破关节囊的束缚，即发生脱位。脱位后，因肩关节囊及其周围的韧带和肌肉反射性保护作用，使肱骨头紧紧卡于肩胛盂或喙突的下方，使肱骨呈弹性畸形固定，从而使肩关节失去活动功能。
3.2 脱位机制 传导暴力是其脱位的常见原因：当患者前外侧位跌倒手掌撑地，躯干向前外侧倾斜，肱骨干呈外展姿势，身体的重力和地面对身体的反作用力交汇于肩关节处；暴力逐渐增大，超过了关节囊和韧带的承受能力时，使肱骨头冲破关节的薄弱处、向前脱位至喙突下空隙，形成喙突下脱位；如果暴力强大继续作用，肱骨头可被推至锁骨下，则成为锁骨下脱位。杠杆暴力是其脱位的另一原因：当上臂过度外展外旋后伸时，肱骨颈或肱骨大结节抵触于肩峰，构成杠杆的支点，使肱骨头向盂下脱位，形成肩胛盂下脱位；若继续滑至肩胛前部，则成为喙突下脱位。若暴力从前侧向后直接打击肱骨头或上臂极度内旋、内收跌倒时，手或肘部着地，使肱骨头冲破关节囊后壁和关节盂软骨而滑向肩胛盂后的肩峰下或肩胛冈下时，则形成肩关节后脱位。
3.3 临床表现及诊断 肩关节前脱位除患肩肿胀疼痛、功能障碍、弹性固定的脱位共同表现外，还有典型的方肩畸形，Dugas 氏征阳性。肩关节后脱位的症状不如前脱位明显，其特征为喙突明显突出、肩前方塌陷空虚、后方隆起、肩胛冈下可摸到突出的肱骨头，上臂多呈内旋、前屈、内收位畸形，外旋、外展明显受限[2]；前臂直尺试验阳性[3]；结合肩关节正位片、穿胸位片及CT平扫或三维重建可以明确诊断。
3.4 手法整复体会 肩关节脱位总的治疗原则是越早效果越好；常规治疗方法如手牵足蹬法、四步法、牵引推拿法等，其共同点均是牵拉患肢，腋下对抗牵引施力，同时旋转、运动上肢达到复位目的。复位的原则是将移至前内方的肱骨头移动到外方，使其通过关节囊破口处复回原位[4]而其不足之处是在一定的限度内，牵引力量越大，肌肉紧张度越高，从而使发生脱位的“通道”处于闭锁状态，封锁了复位的通道。从而增加复位的难度。并且有一部分牵引力量浪费在肘部。所以对抗牵引整复肩关节脱位常需要较大力气或多人牵引才能完成脱位的整复，特别是遇上青壮年肌肉发达者；有加重局部软组织损伤，增加血管、神经的损伤机会。而采用外展旋转法整复肩关节前脱位运用杠杆原理逆创伤机制复位，原路返回的原则；使脱位得到顺利整复，取得了满意效果。本法整复单人在微牵引的条件下，使关节囊及肌肉处于松弛状态，有利于发生脱位的通道重新开放，同时利用术者握患者肘关节的手做为杠杆的支点，另手握住上臂的远端做为杠杆的施力点，把上臂做为杠杆的力臂，向内上方扶持推送及作内、外旋转运动，以解脱肱骨头与肩胛盂的卡压，利用杠杆原理轻巧使肱骨头顺利通过关节囊破裂处原路复位；本法复位的关键是首先：复位前仔细看片，结合触摸肱骨头与关节盂的关系；其次：要在充分的麻醉下进行；第三：动作要轻柔切忌暴力；尤其是老年人；实践证明本法整复此类脱位，符合创伤修复过程的自然规律，可有效避免牵引引起的神经血管损伤；且单人操作，动作轻柔、简单；病人痛苦少，整复效果理想，是整复肩关节前脱位的一种简单有效的方法。
参考文献：
[1]王亦琮，骨与关节损伤，第4板，人民卫生出版社，2007；785.
[2]孙献武，于兰先，杨茂清，等。肩关节后脱位的诊断与治疗。中医正骨，1997；9（5）：1
[3]丁义涛，外科查房手册，江苏：江苏科学技术出版社，1999；645
[4]冯传汉，郭世绂，黄公怡。肩关节外科学。天津：天津科学技术出版社，1996；284