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【摘 要】目的： 探讨钽棒植入微创治疗早期股骨头坏死的临床疗效及其适应症。方法：采用钽棒植入微创治疗早期股骨头坏死者35例37髋。全部获得随访，平均随访时间（13.18±6.04）个月，以末次随访资料作为最终评价依据。年龄26～53岁，平均年龄（36.51±9.27）岁。按国际骨微循环研究会分期：Ⅰ期13髋，Ⅱ期24髋。结果：末次随访Harris评分平均为（81.03±19.14）分，较术前Harris评分（52.27±5.21）分明显提高；优良率由术前的43.20%（16/37）提高到91.90%（34/37）。X线片示股骨头坏死程度无进展趋势，无内置物松动、退出、断裂等发生。结论：钽棒植入微创治疗股骨头早期坏死，可有效缓解或消除疼痛，改善髋关节功能，良好的结构性支撑作用有效的延缓了股骨头塌陷，从而推迟了关节置换的时间，且该术式具有操作简单、手术创伤小、并发症少等优点。
【关键词】 股骨头坏死；钽棒；微创
股骨头坏死（osteonerosis of the femoral head，ONFH）是骨科常見病[1]，多发于青壮年，平均发病年龄38岁[2]，若未经有效治疗，约80%的患者会在1～4年内进展至股骨头塌陷，数年之内多数患者需接受人工关节置换手术。治疗该病的主要目的是解除关节疼痛，防止股骨头塌陷，延缓或避免人工关节置换[3]。目前保留自身股骨头的治疗方法虽多，但临床报道疗效不一。自2010年1月至2011年3月，笔者采用具有良好生物相容性、孔隙与人体骨小梁相似、弹性模量与骨相近，从而可以提供良好的软骨下骨结构性支撑的钽棒治疗早期股骨头缺血性坏死35例37髋，取得了满意的疗效。现总结报告如下。
1 临床资料
本组35例37髋，其中男23例25髋，女12例12髋，年龄26～53岁，平均（36.51±9.27）岁。国际骨微循环研究会（ARCO）分期：Ⅰa期2例2髋、Ⅰb期7例8髋、Ⅰc期3例3髋；Ⅱa期10例10髋、Ⅱb期11例12髋、Ⅱc期2例2髋。左侧20髋，右侧17髋。致病原因激素性7例8髋、酒精性12例13髋、特发性16髋。临床表现均有患髋疼痛，活动受限等症状。术前Harris评分（52.27±5.21）分。发病至手术时间为7～23个月，术前均曾接受过6个月以上非手术治疗，效果欠佳。手术由同一组医师完成。
2 方 法
2.1 手术方法 所有患者均采用连续硬膜外麻醉，取仰卧位，患侧臀部垫高15°，于大转子下2 cm处向远端做一约4 cm长切口，沿股骨外侧中线依次纵行切开皮肤、皮下组织及筋膜，沿肌纤维走向钝性分离股外侧肌，显露股骨近端外侧骨皮质。自股骨小转子上方与股骨外侧皮质的交点处进针，沿该点与坏死区中心连线方向钻入导针直至股骨头软骨面下方5 mm处，钻入导针时将髋关节内旋10°～15°以消除因股骨颈前倾角带来的误差。G型臂透视确定导针位置无误后，依次应用8、9、10 cm
空心钻扩孔减压达股骨头软骨下骨，扩孔时清理钉道中骨屑，并收集健康骨质，刮除股骨头内部分坏死骨及肉芽组织。去除导针后测量钉道长度，选择相应规格丝攻进行攻丝，然后将收集到的松质骨打压入股骨头内，最后植入合适长度的钽棒，贴近软骨下骨板，避免尾端露出外侧皮质骨，透视位置满意后逐层缝合伤口。
2.2 术后处理 术后常规预防感染及下肢深静脉血栓。指导患者早期行髋关节主动与被动活动，6周内不负重，6周后部分负重，12周后根据X线片显示股骨头修复情况决定是否弃拐负重行走。术后2年内每隔3个月复查双髋正位及蛙式位片1次，2年后每年复查1次，依据病情变化随诊。
3 结 果
手术时间27～69 min，平均41 min；术中出血量50～180 ml，平均80 ml；住院时间7～14天，平均9天；术中及术后无明显并发症发生。所有患者均获得随访，平均随访时间（13.18±6.04）个月。末次随访Harris评分平均为（81.03±19.14）分，较术前Harris评分（52.27±5.21）分显著提高；优良率由术前的43.20%（16/37）提高为91.90%（34/37）。X线片示股骨头坏死程度无进展趋势。无内置物松动、退出、断裂等发生。
4 典型病例
患者，男，33岁，术前正位、蛙式位提示左侧股骨头内骨质密度不均匀，囊性改变；右侧坏死面积较大，前外侧轻度塌陷【图1（1）（2）】，术前冠状位MRI提示左侧股骨头内低信号影，右侧大面积坏死，信号混杂【图2】，术后14个月，X线片示，左侧钽棒位置良好，关节间隙良好，股骨头轮廓圆润，股骨头内骨质密度均匀；右侧关节间隙良好，塌陷区骨质密度较高【图3（1）（2）】。
5 讨 论
治疗早期股骨头坏死的手术方法多种多样，疗效较为确切的有髓心减压、带血管的腓骨移植术、带血管蒂的大转子骨瓣移植术等[4，5]。单纯的髓心减压由于缺乏对软骨下骨板的结构支撑而导致临床结果不确定性增加，随新月征或股骨头最终塌陷的出现，原有疗效降低[6]。带血管蒂的腓骨移植对软骨下骨塌陷前的患者可取得明显的疗效，但是会伴随有供骨区感觉异常、运动无力等并发症，而且手术创伤较大、技术难度高。钽棒植入微创治疗早期股骨头坏死具有独特的优势[7-10]，既可为软骨下骨提供结构性支撑，防止股骨头塌陷，从而延缓坏死进程；又可有效进行髓心减压，减轻临床症状；而且与骨瓣移植相比还可避免取骨带来的手术并发症。Tsao等[11]于2000年6月在全美境内最早开展的钽棒支撑临床研究证实，多孔钽假体植入治疗早期股骨头坏死能明显改善髋关节功能。钽棒在治疗股骨头坏死方面的独特优势是由其特有的物理和机械特点所决定的。首先，高体积孔隙率和良好的生物相容性有利于骨诱导和骨长入；其次，与骨骼相近的弹性模量，类似松质骨蜂窝状的结构在对坏死区起到支撑作用的同时，不仅可以降低应力遮挡，而且有利于坏死区的再血管化。钽棒虽然具有上述优点，但是在治疗过程中依然存在因各种原因造成的手术适应症选择不合理，病灶清除、髓心减压不彻底，钽棒植入后初始不稳定或继发不稳定的问题，最终导致保髋失败，因此，在手术时应注意以下几个方面：①术前行MRI检查，了解坏死面积及股骨头是否塌陷，对于坏死面积较大者慎重选择该方法治疗；②术中减压时将减压方向对准坏死病区中心，彻底清除关节软骨下死骨；尽可能保护髓道周围骨质完好；③在植入钽棒前尽可能充分打压松质骨，使钽棒在股骨头内获得良好的初始稳定，以利于坏死区的修复；④钽棒尾端避免露出股骨外侧皮质，以免引起术后疼痛；⑤术后依据患者影像学资料指导功能锻炼及下床活动，避免因盲目乐观过早下床导致的手术失败。 綜上所述，钽棒植入微创治疗早期股骨头坏死可以起到有效减压、良好支撑、防止股骨头塌陷、促进坏死区修复的作用，能够短期内缓解疼痛、改善髋关节功能，延缓髋关节置换时间，而且手术操作简单、创伤较小、并发症少。但是要想取得良好的预期效果，需严格把握手术适应症及术中操作技巧。
6 参考文献
[1] 王义生.股骨头坏死的分期治疗[J].郑州大学学报（医学版），2009，44（2）：252.
[2] 康鹏德，裴福兴，王坤正.股骨头坏死的研究和治疗进展[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20（1）：65-68.
[3] 王义生.股骨头坏死的疗效评价 [J]. 中华骨科杂志，2010，30（1）：10-13.
[4] Scully SP，Aaron RK，Urbaniak JR.Survival analysis of hips treated with core decompression or vascularized fibular grafting because of avascular necrosis[J].J Bone Joint Surg Am，1998，80（9）：1270-1275.
[5] 赵德伟，王卫明，王本杰，等.带双血管蒂股骨大转子骨瓣转移治疗股骨头缺血性坏死[J].中华显微外科杂志，2006，29（3）：167-169.
[6] Smith SW，Fehring TK，Griffin WL，et al.Core deco-mpression of the osteonecrotic femoral head[J].J Bone Joint Surg Am，1995，77（5）：674-680.
[7] Varitimidis SE，Dimitroulias AP，Karachalios TS，et al.Outcome after tantalum rod implantation for treatment of femoral head osteonecrosis ：26 hips followed for an average of 3 years[J].Acta Orthop，2009，80（1）：20-25.
[8] Veillette CJH，Mehdian H，Schemitsch EH，et al.
Survivorshio analysis and radiographic outcome following tantlum rod insertion for osteonecrosis of the femoral head[J].J Bone Joint Surg Am，2006，88
（suppl 3）：48-55.
[9] Babhulkar S.Osteonecrosis of femoral head： Treatment by core decompression and vascular pedicle grafting[J].Indian J Orthop，2009，43（1）：27-35.
[10] Fernandez-Fairen M，Murcia A，lglesias R，et al.Oste-ointegration of porous tantalum stems implanted in avascular necrosis of the hip[J].Acta Ortop Mex，2008，22（4）：215-221.
[11] Tsao AK，Roberson JR，Christie MJ，et al.Biomechanical and clinical evaluations of a porous tantalum implant for the treatment of early-stage osteonecrosis[J].J Bone Joint Surg Am，2005，87（suppl 2）：22-27.
【关键词】 股骨头坏死；钽棒；微创
股骨头坏死（osteonerosis of the femoral head，ONFH）是骨科常見病[1]，多发于青壮年，平均发病年龄38岁[2]，若未经有效治疗，约80%的患者会在1～4年内进展至股骨头塌陷，数年之内多数患者需接受人工关节置换手术。治疗该病的主要目的是解除关节疼痛，防止股骨头塌陷，延缓或避免人工关节置换[3]。目前保留自身股骨头的治疗方法虽多，但临床报道疗效不一。自2010年1月至2011年3月，笔者采用具有良好生物相容性、孔隙与人体骨小梁相似、弹性模量与骨相近，从而可以提供良好的软骨下骨结构性支撑的钽棒治疗早期股骨头缺血性坏死35例37髋，取得了满意的疗效。现总结报告如下。
1 临床资料
本组35例37髋，其中男23例25髋，女12例12髋，年龄26～53岁，平均（36.51±9.27）岁。国际骨微循环研究会（ARCO）分期：Ⅰa期2例2髋、Ⅰb期7例8髋、Ⅰc期3例3髋；Ⅱa期10例10髋、Ⅱb期11例12髋、Ⅱc期2例2髋。左侧20髋，右侧17髋。致病原因激素性7例8髋、酒精性12例13髋、特发性16髋。临床表现均有患髋疼痛，活动受限等症状。术前Harris评分（52.27±5.21）分。发病至手术时间为7～23个月，术前均曾接受过6个月以上非手术治疗，效果欠佳。手术由同一组医师完成。
2 方 法
2.1 手术方法 所有患者均采用连续硬膜外麻醉，取仰卧位，患侧臀部垫高15°，于大转子下2 cm处向远端做一约4 cm长切口，沿股骨外侧中线依次纵行切开皮肤、皮下组织及筋膜，沿肌纤维走向钝性分离股外侧肌，显露股骨近端外侧骨皮质。自股骨小转子上方与股骨外侧皮质的交点处进针，沿该点与坏死区中心连线方向钻入导针直至股骨头软骨面下方5 mm处，钻入导针时将髋关节内旋10°～15°以消除因股骨颈前倾角带来的误差。G型臂透视确定导针位置无误后，依次应用8、9、10 cm
空心钻扩孔减压达股骨头软骨下骨，扩孔时清理钉道中骨屑，并收集健康骨质，刮除股骨头内部分坏死骨及肉芽组织。去除导针后测量钉道长度，选择相应规格丝攻进行攻丝，然后将收集到的松质骨打压入股骨头内，最后植入合适长度的钽棒，贴近软骨下骨板，避免尾端露出外侧皮质骨，透视位置满意后逐层缝合伤口。
2.2 术后处理 术后常规预防感染及下肢深静脉血栓。指导患者早期行髋关节主动与被动活动，6周内不负重，6周后部分负重，12周后根据X线片显示股骨头修复情况决定是否弃拐负重行走。术后2年内每隔3个月复查双髋正位及蛙式位片1次，2年后每年复查1次，依据病情变化随诊。
3 结 果
手术时间27～69 min，平均41 min；术中出血量50～180 ml，平均80 ml；住院时间7～14天，平均9天；术中及术后无明显并发症发生。所有患者均获得随访，平均随访时间（13.18±6.04）个月。末次随访Harris评分平均为（81.03±19.14）分，较术前Harris评分（52.27±5.21）分显著提高；优良率由术前的43.20%（16/37）提高为91.90%（34/37）。X线片示股骨头坏死程度无进展趋势。无内置物松动、退出、断裂等发生。
4 典型病例
患者，男，33岁，术前正位、蛙式位提示左侧股骨头内骨质密度不均匀，囊性改变；右侧坏死面积较大，前外侧轻度塌陷【图1（1）（2）】，术前冠状位MRI提示左侧股骨头内低信号影，右侧大面积坏死，信号混杂【图2】，术后14个月，X线片示，左侧钽棒位置良好，关节间隙良好，股骨头轮廓圆润，股骨头内骨质密度均匀；右侧关节间隙良好，塌陷区骨质密度较高【图3（1）（2）】。
5 讨 论
治疗早期股骨头坏死的手术方法多种多样，疗效较为确切的有髓心减压、带血管的腓骨移植术、带血管蒂的大转子骨瓣移植术等[4，5]。单纯的髓心减压由于缺乏对软骨下骨板的结构支撑而导致临床结果不确定性增加，随新月征或股骨头最终塌陷的出现，原有疗效降低[6]。带血管蒂的腓骨移植对软骨下骨塌陷前的患者可取得明显的疗效，但是会伴随有供骨区感觉异常、运动无力等并发症，而且手术创伤较大、技术难度高。钽棒植入微创治疗早期股骨头坏死具有独特的优势[7-10]，既可为软骨下骨提供结构性支撑，防止股骨头塌陷，从而延缓坏死进程；又可有效进行髓心减压，减轻临床症状；而且与骨瓣移植相比还可避免取骨带来的手术并发症。Tsao等[11]于2000年6月在全美境内最早开展的钽棒支撑临床研究证实，多孔钽假体植入治疗早期股骨头坏死能明显改善髋关节功能。钽棒在治疗股骨头坏死方面的独特优势是由其特有的物理和机械特点所决定的。首先，高体积孔隙率和良好的生物相容性有利于骨诱导和骨长入；其次，与骨骼相近的弹性模量，类似松质骨蜂窝状的结构在对坏死区起到支撑作用的同时，不仅可以降低应力遮挡，而且有利于坏死区的再血管化。钽棒虽然具有上述优点，但是在治疗过程中依然存在因各种原因造成的手术适应症选择不合理，病灶清除、髓心减压不彻底，钽棒植入后初始不稳定或继发不稳定的问题，最终导致保髋失败，因此，在手术时应注意以下几个方面：①术前行MRI检查，了解坏死面积及股骨头是否塌陷，对于坏死面积较大者慎重选择该方法治疗；②术中减压时将减压方向对准坏死病区中心，彻底清除关节软骨下死骨；尽可能保护髓道周围骨质完好；③在植入钽棒前尽可能充分打压松质骨，使钽棒在股骨头内获得良好的初始稳定，以利于坏死区的修复；④钽棒尾端避免露出股骨外侧皮质，以免引起术后疼痛；⑤术后依据患者影像学资料指导功能锻炼及下床活动，避免因盲目乐观过早下床导致的手术失败。 綜上所述，钽棒植入微创治疗早期股骨头坏死可以起到有效减压、良好支撑、防止股骨头塌陷、促进坏死区修复的作用，能够短期内缓解疼痛、改善髋关节功能，延缓髋关节置换时间，而且手术操作简单、创伤较小、并发症少。但是要想取得良好的预期效果，需严格把握手术适应症及术中操作技巧。
6 参考文献
[1] 王义生.股骨头坏死的分期治疗[J].郑州大学学报（医学版），2009，44（2）：252.
[2] 康鹏德，裴福兴，王坤正.股骨头坏死的研究和治疗进展[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20（1）：65-68.
[3] 王义生.股骨头坏死的疗效评价 [J]. 中华骨科杂志，2010，30（1）：10-13.
[4] Scully SP，Aaron RK，Urbaniak JR.Survival analysis of hips treated with core decompression or vascularized fibular grafting because of avascular necrosis[J].J Bone Joint Surg Am，1998，80（9）：1270-1275.
[5] 赵德伟，王卫明，王本杰，等.带双血管蒂股骨大转子骨瓣转移治疗股骨头缺血性坏死[J].中华显微外科杂志，2006，29（3）：167-169.
[6] Smith SW，Fehring TK，Griffin WL，et al.Core deco-mpression of the osteonecrotic femoral head[J].J Bone Joint Surg Am，1995，77（5）：674-680.
[7] Varitimidis SE，Dimitroulias AP，Karachalios TS，et al.Outcome after tantalum rod implantation for treatment of femoral head osteonecrosis ：26 hips followed for an average of 3 years[J].Acta Orthop，2009，80（1）：20-25.
[8] Veillette CJH，Mehdian H，Schemitsch EH，et al.
Survivorshio analysis and radiographic outcome following tantlum rod insertion for osteonecrosis of the femoral head[J].J Bone Joint Surg Am，2006，88
（suppl 3）：48-55.
[9] Babhulkar S.Osteonecrosis of femoral head： Treatment by core decompression and vascular pedicle grafting[J].Indian J Orthop，2009，43（1）：27-35.
[10] Fernandez-Fairen M，Murcia A，lglesias R，et al.Oste-ointegration of porous tantalum stems implanted in avascular necrosis of the hip[J].Acta Ortop Mex，2008，22（4）：215-221.
[11] Tsao AK，Roberson JR，Christie MJ，et al.Biomechanical and clinical evaluations of a porous tantalum implant for the treatment of early-stage osteonecrosis[J].J Bone Joint Surg Am，2005，87（suppl 2）：22-27.