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【摘 要】 目的 总结钻孔引流手术治疗慢性硬膜下血肿的护理方法。方法 随机选取我院2013年1月～2014年12月用钻孔引流术治疗的慢性硬膜下血肿20例，在钻孔引流手术治疗前、中以及术后进行加强支持治疗，并针对并发症对症处理。结果 20例患者中，除1例患者因严重硬膜下血肿并伴有重度多器官功能衰竭死亡外，其余全部治愈。结论 术前正确评估以及术后的正确护理能促进硬膜下血肿患者康复，在临床中对于患者早日康复有着十分重要的意义。
【关键词】 慢性硬膜下血肿 钻孔引流术 护理
【Abstract】 Objective to summarize the drilling drainage surgery nursing methods for the treatment of chronic subdural hematoma. Methods randomly selected from our hospital from January 2013 to December 2013 with drilling drainage treatment of 20 patients with chronic subdural hematoma in drilling drainage before surgery， and to strengthen the support treatment， postoperative complications and suit the processing. Results 20 patients， except 1 case of patients with acute subdural hematoma accompanied by severe multiple organ failure death， all cured. Conclusion the correct preoperative evaluation and correct postoperative nursing can promote a subdural hematoma in patients with rehabilitation， a speedy recovery for the patient in clinical has very important significance.
【Key words】 Chronic subdural hematoma Drilling drainage Nursing
慢性硬膜下血肿（CSDH）是由外伤为主引起的出血积聚于硬膜外腔内，是颅脑损伤常见的继发性损害之一，其机制多为蛛网膜破裂脑挫裂伤灶出血，其中以脑膜中动脉损伤引起出血者最多见，此外还可由以下原因引起：矢状窦损伤、板障静脉出血、脑膜前动脉损伤、横窦损伤等。我院采用钻孔引流手术治疗20例慢性硬膜下血肿患者，效果满意，现将护理方法及体会总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取我院2013年1月～2014年12月用钻孔引流术治疗的慢性硬膜下血肿20例，男16例，女4例；年龄41～75岁；全部病例均行头颅CT检查以确诊，血肿量为30～150 ml，单侧11例，双侧3例，中线结构6例。多数患者的临床表现为不同程度头痛头昏、肢体乏力、活动障碍，部分有智力障碍、轻偏瘫、失语等。
1.2 治疗方法
20例患者均在血肿最大层面作切口行钻孔引流手术进行治疗，具体方法是：在CT引导下，行局部麻醉，根据CT结果钻孔定位，部位多位于顶结节处，切开头皮2～3cm，乳突撑开器撑开头皮及骨膜后颅骨钻孔，见到青紫色的硬脑膜，电凝硬膜后尖刀“十”字切开硬脑膜，即可见暗红或酱油色液体涌出，有时混有小的凝血块。立即沿硬脑膜下插入有2～3个侧孔的硅胶引流管，反复注入生理盐水冲洗，直至冲出液清亮。缝合头皮，固定引流管并外接闭式引流袋。双侧钻孔者先作血肿较多侧，再翻转头位，作血肿较少侧。术后一般持续引流2～3d，症状消失，CT复查血肿腔内仅少量积气、积液，中线结构恢复后拔管。
2 结果
在20例患者中，除1例患者因严重硬膜下血肿并伴有重度多器官功能衰竭死亡外，其余19例全部治愈。
3 护理
3.1 术前护理
认真做好患者本人及家属的思想工作，让他们熟悉并接受新的环境，向他们介绍本病的发病原因、具体操作、手术效果以及护理注意事项等，消除患者的忧虑心理，从而使其积极接受治疗。
3.2 手术护理
手术前，对患者进行全身的检查，并侧重对神经系统进行检查，了解患者意识、认知、感知、感觉、运动等各个方面的状况，密切观察瞳孔及各项生命体征的变化；手术中，严密观察基础生命体征的变化，记录术中抽出的血液量及颜色，并做好引流护理，发现异常及时报告医生并处理；手术后，将患者移回病房后去枕平卧，头偏向一侧，术后6 h待生命体征平稳后，可抬高床头15°～30°，头颈部可枕冰枕或戴冰帽，以减轻脑水肿，降低脑细胞的耗氧量，减少头部伤口渗血。并时刻观察瞳孔、血压、体温、意识等变化。
3.3 术后护理
3.3.1 病情观察
术后当天每30～60分钟密切观察患者的意识状态、瞳孔、生命体征、肢体肌力，若患者术后神志由清醒转为烦躁不安或神志不清，或昏迷程度加深，或头痛头昏加重，或机体不适症状未改善，出现肢体麻木、肌力减退或偏瘫症状加重，提示病情有变化，可能再次出血。严密监测血压，控制血压在适当的范围，血压过高，可引起再出血，过低则大脑供血不足易导致脑水肿。术后体温不超过38.0℃为外科吸收热，若持续高热不退为疾病严重表现，发现以上的异常情况要及时汇报医生处理。 3.3.2 呼吸道护理
患者回病房后予常规吸氧24～48 h，流量2 L/min。由于手术均在全麻插管下进行，患者清醒前易发生舌后坠、喉痉挛、呼吸道分泌物增多、咳嗽、吞咽反射减弱等，此时呕吐物易误吸而引起吸入性肺炎，因此，术后要尽早保持呼吸道通畅，并及时吸出呼吸道分泌物。呼吸困难严重者，给予气管插管后人工呼吸机辅助呼吸，必要时行气管切开。如痰黏稠不易咳出，可给予糜蛋白酶做雾化吸入。
3.3.3 引流管的护理
妥善固定头部引流管，尽量防止引流管在脑内移动，避免扭曲、受压、牵拉、滑脱，保持引流管在位通畅。注意观察引流液的性质、颜色、量，正常颜色为暗红色，如短时间内出现较多的新鲜血，提示有再出血的可能。引流袋放置于头部稍低位置，利于血肿引流防止逆流，引流速度不可过快以免低颅压发生。患者复查CT或下床活动时应夹闭引流管以防张力性气颅或低颅压的发生。引流管一般保留2～3天，经CT复查，颅内血肿基本引流干净可拔管。
3.3.4 预防再出血
正常情况下，手术后开始引流出的应是暗红色血性液，以后会逐渐变淡，直至逐渐消失。如果引流液突然呈鲜红色，且短时间内流量增加，提示有再出血的可能，此时应及时报告医生并配合处理。
3.3.5 减少并发症
行慢性硬膜外血肿清除术的患者，大多病情较重，易发生肺部感染、压疮、肢体失用性萎缩等并发症，此时应认真做好各项护理，有条件的可以睡气垫床，保持床单的平整、清洁、干燥，每1～2小时翻身1次，并拍打后背部促进痰液排出，保持肢体处于功能位置，防止足下垂，并尽早鼓励患者床上活动；必要时给予按摩、推拿等，帮助患者被动活动肢体。
3.3.6 其他护理
手术后可给予患者高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪易消化的饮食，以保证充足的营养物质供给，促进脑损伤的修复。清醒患者术后1～2 d可给予流质，无呕吐等情况后逐渐改半流食、普食。昏迷、吞咽困难者术后3～5 d给予鼻饲，注意饮食卫生，防止腹泻；禁食及鼻饲者每日口腔护理2～3次。
3.3.7 心理护理
热情接待患者，自动观察询问患者的主观感受，耐心倾听了解患者心理动态及时给予心理支持，用熟练的技术赢得患者的信任，消除患者恐惧紧张心理，促进患者早日康复。
4 讨论
慢性硬膜下血肿是发病较为隐匿和发展较为缓慢的一类硬脑膜下血肿。目前，钻孔引流手术是被公认的治疗慢性硬膜下血肿最简单、安全、有效的方法之一。要求护理人员术前及时观察患者生命体征以及瞳孔变化；术后充分引流，以尽可能将纤维素样物质清除干净；冲洗时，应掌握每次冲洗的量和力量大小以及抽吸的速度，以防止血肿复发及脑脊液漏产生；引流袋应正确放置，如放置太低，引流速度过快，可引起血肿深面的脑血管扩张，不仅引起剧烈头痛，还可能并发脑出血；尽可能预防脑脊液漏的形成等等。在手术前、中、后的细致、严格的护理则是保证引流成功、患者早日康复的重要一步。
因此，护士应当在全面认识疾病发展状况的基础上，具备高度的责任感，具体问题具体分析，以尽可能地减少或杜绝并发症的发生，从而促进患者早日康复。
参考文献
[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005，336-338.
[2]党世民.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2004，110-115.
[3]王凤鹿，王青浩.高龄患者慢性硬膜下血肿手术治疗68例[J].中国临床神经外科杂志，2010，15（9）.
【关键词】 慢性硬膜下血肿 钻孔引流术 护理
【Abstract】 Objective to summarize the drilling drainage surgery nursing methods for the treatment of chronic subdural hematoma. Methods randomly selected from our hospital from January 2013 to December 2013 with drilling drainage treatment of 20 patients with chronic subdural hematoma in drilling drainage before surgery， and to strengthen the support treatment， postoperative complications and suit the processing. Results 20 patients， except 1 case of patients with acute subdural hematoma accompanied by severe multiple organ failure death， all cured. Conclusion the correct preoperative evaluation and correct postoperative nursing can promote a subdural hematoma in patients with rehabilitation， a speedy recovery for the patient in clinical has very important significance.
【Key words】 Chronic subdural hematoma Drilling drainage Nursing
慢性硬膜下血肿（CSDH）是由外伤为主引起的出血积聚于硬膜外腔内，是颅脑损伤常见的继发性损害之一，其机制多为蛛网膜破裂脑挫裂伤灶出血，其中以脑膜中动脉损伤引起出血者最多见，此外还可由以下原因引起：矢状窦损伤、板障静脉出血、脑膜前动脉损伤、横窦损伤等。我院采用钻孔引流手术治疗20例慢性硬膜下血肿患者，效果满意，现将护理方法及体会总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取我院2013年1月～2014年12月用钻孔引流术治疗的慢性硬膜下血肿20例，男16例，女4例；年龄41～75岁；全部病例均行头颅CT检查以确诊，血肿量为30～150 ml，单侧11例，双侧3例，中线结构6例。多数患者的临床表现为不同程度头痛头昏、肢体乏力、活动障碍，部分有智力障碍、轻偏瘫、失语等。
1.2 治疗方法
20例患者均在血肿最大层面作切口行钻孔引流手术进行治疗，具体方法是：在CT引导下，行局部麻醉，根据CT结果钻孔定位，部位多位于顶结节处，切开头皮2～3cm，乳突撑开器撑开头皮及骨膜后颅骨钻孔，见到青紫色的硬脑膜，电凝硬膜后尖刀“十”字切开硬脑膜，即可见暗红或酱油色液体涌出，有时混有小的凝血块。立即沿硬脑膜下插入有2～3个侧孔的硅胶引流管，反复注入生理盐水冲洗，直至冲出液清亮。缝合头皮，固定引流管并外接闭式引流袋。双侧钻孔者先作血肿较多侧，再翻转头位，作血肿较少侧。术后一般持续引流2～3d，症状消失，CT复查血肿腔内仅少量积气、积液，中线结构恢复后拔管。
2 结果
在20例患者中，除1例患者因严重硬膜下血肿并伴有重度多器官功能衰竭死亡外，其余19例全部治愈。
3 护理
3.1 术前护理
认真做好患者本人及家属的思想工作，让他们熟悉并接受新的环境，向他们介绍本病的发病原因、具体操作、手术效果以及护理注意事项等，消除患者的忧虑心理，从而使其积极接受治疗。
3.2 手术护理
手术前，对患者进行全身的检查，并侧重对神经系统进行检查，了解患者意识、认知、感知、感觉、运动等各个方面的状况，密切观察瞳孔及各项生命体征的变化；手术中，严密观察基础生命体征的变化，记录术中抽出的血液量及颜色，并做好引流护理，发现异常及时报告医生并处理；手术后，将患者移回病房后去枕平卧，头偏向一侧，术后6 h待生命体征平稳后，可抬高床头15°～30°，头颈部可枕冰枕或戴冰帽，以减轻脑水肿，降低脑细胞的耗氧量，减少头部伤口渗血。并时刻观察瞳孔、血压、体温、意识等变化。
3.3 术后护理
3.3.1 病情观察
术后当天每30～60分钟密切观察患者的意识状态、瞳孔、生命体征、肢体肌力，若患者术后神志由清醒转为烦躁不安或神志不清，或昏迷程度加深，或头痛头昏加重，或机体不适症状未改善，出现肢体麻木、肌力减退或偏瘫症状加重，提示病情有变化，可能再次出血。严密监测血压，控制血压在适当的范围，血压过高，可引起再出血，过低则大脑供血不足易导致脑水肿。术后体温不超过38.0℃为外科吸收热，若持续高热不退为疾病严重表现，发现以上的异常情况要及时汇报医生处理。 3.3.2 呼吸道护理
患者回病房后予常规吸氧24～48 h，流量2 L/min。由于手术均在全麻插管下进行，患者清醒前易发生舌后坠、喉痉挛、呼吸道分泌物增多、咳嗽、吞咽反射减弱等，此时呕吐物易误吸而引起吸入性肺炎，因此，术后要尽早保持呼吸道通畅，并及时吸出呼吸道分泌物。呼吸困难严重者，给予气管插管后人工呼吸机辅助呼吸，必要时行气管切开。如痰黏稠不易咳出，可给予糜蛋白酶做雾化吸入。
3.3.3 引流管的护理
妥善固定头部引流管，尽量防止引流管在脑内移动，避免扭曲、受压、牵拉、滑脱，保持引流管在位通畅。注意观察引流液的性质、颜色、量，正常颜色为暗红色，如短时间内出现较多的新鲜血，提示有再出血的可能。引流袋放置于头部稍低位置，利于血肿引流防止逆流，引流速度不可过快以免低颅压发生。患者复查CT或下床活动时应夹闭引流管以防张力性气颅或低颅压的发生。引流管一般保留2～3天，经CT复查，颅内血肿基本引流干净可拔管。
3.3.4 预防再出血
正常情况下，手术后开始引流出的应是暗红色血性液，以后会逐渐变淡，直至逐渐消失。如果引流液突然呈鲜红色，且短时间内流量增加，提示有再出血的可能，此时应及时报告医生并配合处理。
3.3.5 减少并发症
行慢性硬膜外血肿清除术的患者，大多病情较重，易发生肺部感染、压疮、肢体失用性萎缩等并发症，此时应认真做好各项护理，有条件的可以睡气垫床，保持床单的平整、清洁、干燥，每1～2小时翻身1次，并拍打后背部促进痰液排出，保持肢体处于功能位置，防止足下垂，并尽早鼓励患者床上活动；必要时给予按摩、推拿等，帮助患者被动活动肢体。
3.3.6 其他护理
手术后可给予患者高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪易消化的饮食，以保证充足的营养物质供给，促进脑损伤的修复。清醒患者术后1～2 d可给予流质，无呕吐等情况后逐渐改半流食、普食。昏迷、吞咽困难者术后3～5 d给予鼻饲，注意饮食卫生，防止腹泻；禁食及鼻饲者每日口腔护理2～3次。
3.3.7 心理护理
热情接待患者，自动观察询问患者的主观感受，耐心倾听了解患者心理动态及时给予心理支持，用熟练的技术赢得患者的信任，消除患者恐惧紧张心理，促进患者早日康复。
4 讨论
慢性硬膜下血肿是发病较为隐匿和发展较为缓慢的一类硬脑膜下血肿。目前，钻孔引流手术是被公认的治疗慢性硬膜下血肿最简单、安全、有效的方法之一。要求护理人员术前及时观察患者生命体征以及瞳孔变化；术后充分引流，以尽可能将纤维素样物质清除干净；冲洗时，应掌握每次冲洗的量和力量大小以及抽吸的速度，以防止血肿复发及脑脊液漏产生；引流袋应正确放置，如放置太低，引流速度过快，可引起血肿深面的脑血管扩张，不仅引起剧烈头痛，还可能并发脑出血；尽可能预防脑脊液漏的形成等等。在手术前、中、后的细致、严格的护理则是保证引流成功、患者早日康复的重要一步。
因此，护士应当在全面认识疾病发展状况的基础上，具备高度的责任感，具体问题具体分析，以尽可能地减少或杜绝并发症的发生，从而促进患者早日康复。
参考文献
[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005，336-338.
[2]党世民.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2004，110-115.
[3]王凤鹿，王青浩.高龄患者慢性硬膜下血肿手术治疗68例[J].中国临床神经外科杂志，2010，15（9）.