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摘要：总结36例胃大部手术合并糖尿病患者围手术期护理经验。认为术前做好充分的准备及心理护理是治疗成功的基础；术中医护密切配合，观察患者有无血糖的变化，及时监护是治疗成功的核心；术后加强基础护理、预防感染、电解质紊乱及糖尿病酮症酸中毒等并发症的发生，确保了胃大部手术治疗的良好效果，患者康复出院。
关键词:胃大部手术 糖尿病 围手术期护理
Diabetic good stomach big surgery to encircle the surgery time nursing research
Zhou Qun Zhang Tongxia Pan Tingting
Abstract:Summarizes 36 example stomach big surgery merge diabetic to encircle the surgery time nursing experience.Thought in front of the technique prepares for full and psychological nursing treats the successful foundation;In the technique the medical treatment and nursing close coordination,whether there is observes the patient blood sugar the change,the prompt guardianship treats the successful core;After the technique strengthens foundation nursing,prevention infection,electrolyte disorder and complication and so on diabetes alkone sickness acidosis occurrences,guaranteed the good effect which the stomach big surgery treated,the patient has been restored to health the out of hospital.
Keywords：Stomach big surgery Diabetes Encircle surgery time nursing
【中图分类号】R47【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879(2010)11-0028-02
手术患者中约2%伴有糖尿病［1］。由于糖代谢障碍会导致切口感染机会增多，愈合能力降低。因此，做好围手术期护理，对于行胃大部手术的糖尿病患者至关重要。2006年1月至2008年12月我院收治了36例，现将护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。本组36例，28～56岁，男28例，女8例，平均年龄47岁。术前已患糖尿病的22例，病史5～10年，余均为术前检查时发现术前空腹血糖最高达17.8mmol/L，尿糖（++++）。临床分型I型糖尿病3例，II型糖尿病33例。其中并发肺部感染2例，糖尿病酮症酸中毒1例，4例出现低血糖反应，由于处理得当，均康复出院。
1.2 护理方法。
1.2.1 术前护理。
1.2.1.1 心理护理。患者长期受糖尿病的折磨，体质虚弱，精神痛苦，对治疗缺乏信心，当需手术治疗时，产生紧张、恐惧等不良反应，本组患者均存在对外科治疗的怀疑态度，担心不能安全渡过手术期。针对这些问题，我们耐心讲解糖尿病的基本知识和此次手术的必要性，告知为确保手术的安全，术前需控制血糖，向家属介绍术前准备的必要性及目的，手术的大致过程，树立战胜疾病的信心和勇气，配合治疗，使其充分认识糖尿病会增加手术的风险和并发症的发生，自觉调整饮食，适量运动，按时定量服药，控制血糖。
1.2.1.2 控制血糖。糖尿病患者术前应给予降糖治疗，待血糖得到控制后再行手术，术前我们将血糖控制在7.8mmol/L以下，尿糖控制在（-～+）为宜，每日三餐及睡前测血糖和尿糖，根据具体结果应用胰岛素。
1.2.1.3 术前准备。术前检查血常规、出凝血时间、凝血酶原。使肝、肾、肺、心脏都处于最佳生理状态，术前1天进流质饮食，术前12h禁食、禁饮，手术日晨插入胃管，对于营养差如贫血等，及时给予纠正，提高手术的耐受力。
1.2.2 术中护理。麻醉和手术使病人处于一种应激状态，使促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌明显增加，导致血糖增高［2］，手术应激可使神经内分泌释放多种激素，可直接或间接拮抗胰岛素的作用。因此，术中患者血糖波动较大，应根据手术时间的长短，及时测量血糖，术中应有专用静脉通道静滴胰岛素，随时调整胰岛素的用量，使血糖稳定在7.0～10mmol/L之间，并做好急救工作，配合手术的顺利完成。
1.2.3 术后护理。
1.2.3.1 基础护理。①密切观察患者生命体征变化，术后6h内，每30min测血压1次，病情稳定后，6h测血压1次，每4h测体温1次，并整理好输液管、导尿管，保持通畅，为患者保暖。②保持室内空气清新、流通，限制探视，避免交叉感染。③保持口腔清洁，每日早晚各一次。④加强皮肤护理，2h翻身1次，每日擦身更衣，保持床单清洁。⑤术后镇痛，给予硬膜外持续镇痛，减轻切口疼痛。
1.2.3.2 饮食指导。术后检查患者的血糖、尿糖、尿酮体，并据此调节胰岛素的用量和滴速，每3～4h测1次血糖，术后血糖控制在9.8mmol/L以下，有利于恢复［3］。①禁食期间，应静脉补足液体，每日输液量应24h均匀滴入，正确记录24h出入量，拔出胃管后，当日可少量饮水或服米汤，如无不适，第二天可进少量半流质饮食，每次60～80ml，第三天进全量流汁，每次120～150ml，饮食宜温、软、易消化。②严格定时、定量、定餐，根据病情和个体需要，计算每天对糖、脂肪、蛋白质的需要量，将一天的热量按1∶2∶2的比例分配，在数量和质量上合理搭配，防止食品的单一造成患者食欲下降，以致营养不良或发生低血糖。③禁烟酒，改变不良饮食习惯。④注射胰岛素后，必须保证进食。
1.2.3.3 尿液的观察。观察患者尿液的颜色、性质、量，并做记录，以评价患者术后的肾功能。留置导尿管是尿路感染的主要危险因素，因此应保持尿道外口、导尿管周围清洁干燥，术后患者尿管一般保留24h，拔除尿管后用碘伏棉球消毒尿道外口，预防尿路感染，拔管后嘱患者，多饮水，勤排尿，以冲洗尿道。
1.2.3.4 活动指导。术后活动可促进切口愈合和恢复机体功能，预防肠粘连，下肢静脉血栓等并发症，除体弱或病情较重者，尽早鼓励患者下床活动，术后第一天可做轻微活动，逐渐增加活动量，第三天可在病室内下地活动，具体以个体差异而定，运动可增加组织利用糖，并增加胰岛素的敏感性，利于血糖的控制。
1.2.3.5 预防感染。糖尿病患者细胞免疫功能低下，中性粒细胞趋化功能和吞噬功能降低，机体抗感染能力降低，极易发生感染，除合理使用抗生素外，还应加强基础护理。鼓励患者咳嗽，对痰液粘稠的患者实施超声雾化吸入，以便咳出痰液，有效预防肺部感染。由于糖尿病患者术后切口不愈合及感染等并发症明显高于非糖尿病患者，故应密切观察切口情况，勤换切口敷料，有一位患者，术后第三天，刀口出现红肿，因及时发现，局部用碘酊、酒精消毒后，涂抹红霉素软膏于患处，更换敷料，二天后症状消失。
1.2.3.6 水、电解质的观察护理。①补充血容量和维持有效循环血量及营养，应制订详细的治疗计划，补给氨基酸、电解质、维生素，以保证机体需要。有的患者血压低、心率快、血糖高于13.9mmol/L时，改用生理盐水代替葡萄糖液，普通胰岛素用专门输液途径滴入，并监测血糖、尿糖变化，及时调整糖和普通胰岛素的用量，症状缓解。老年患者、心肺功能差者，在补液时应监测中心静脉后，并记录尿量；②患者术后禁饮食及大量液丢失，钾随之丧失，加大量补液和应用胰岛素，钾从细胞外移至细胞内，血清钾降低，我们随时观察低血钾的临床表现，同时监测血钾的变化，直到患者恢复饮食。
1.2.3.7 糖尿糖病酮症酸中毒的护理。术后定时监测血糖、尿糖，手术可便血糖升高2.05～4.48mmol/L，麻醉剂可使血糖升高0.05～2.75mmol/L，加上术后切口疼痛，机体处于应激状态，血糖升高，患者不能进食，仅静脉输液维护，易诱发酮症酸中毒。应严密观察生命体征，特别是神志变化，患者呼吸急促、心率增快、血压下降、呼吸带有酮味、反应迟钝应及时治理。本组1例胃大部手术患者，术后查血糖为6.7mmol/L，尿糖（+），给静脉输入高营养治疗，第3天患者出现酮症酸中毒，急查血糖27.8mmol/L，尿糖（+++）。由于发现及时，及时去除诱因，制定新的治疗措施，患者转危为安。因此，此期患者应根据输液含糖量，血糖、尿糖测定值确定普能胰岛素的用量，从两种途径给药，一般静脉滴注10～20U（主要根据输糖量计算），皮下注射10～20U（主要根据血糖、尿糖值计算）；每日经静脉补充130～150g葡萄糖以防发生酮症酸中毒。
1.2.3.8 健康指导。指导患者继续药物治疗和坚持长期饮食疗法，控制血糖。教会患者自己监测尿糖并根据结果调整饮食和降糖药物，注射胰岛素的患者，应了解胰岛素的作用、用法、注意事项及低血糖的处理，保持心情舒畅、生活规律、增加自护能力、适当参加体力活动、定期复查。
2 结果
经过护理人员周密的护理计划，利用扎实的基础理论知识和糖尿病专科护理知识，对患者耐心细致的指导，合理调节饮食，密切监测血糖，加强基础护理，减少和预防并发症的发生，并及时处理，36例患者均康复出院。
3 讨论
在护理上，我们重视对患者实施整体护理，做好患者的心理护理及卫生宣教工作，解除其思想顾虑，使其主动配合，对病人进行细致的观察和护理，减少和预防并发症的发生，使患者迅速愉快的康复。参考文献
［1］ 黎介寿.围手术期处理［M］.北京：人民军医出版社,1993,323
［2］ 周德义,王广田,方善德.外科病最新治疗［J］.天津：科学技术翻译出版公司,1999,27,28
［3］ 丁亚平,单得安,戴午阳.糖尿病患者的围手术期处理［J］.江苏医学,2001,27(8):627
［4］ 刘新民,实用内分泌学［M］.北京：人民军医出版社,1997,1
关键词:胃大部手术 糖尿病 围手术期护理
Diabetic good stomach big surgery to encircle the surgery time nursing research
Zhou Qun Zhang Tongxia Pan Tingting
Abstract:Summarizes 36 example stomach big surgery merge diabetic to encircle the surgery time nursing experience.Thought in front of the technique prepares for full and psychological nursing treats the successful foundation;In the technique the medical treatment and nursing close coordination,whether there is observes the patient blood sugar the change,the prompt guardianship treats the successful core;After the technique strengthens foundation nursing,prevention infection,electrolyte disorder and complication and so on diabetes alkone sickness acidosis occurrences,guaranteed the good effect which the stomach big surgery treated,the patient has been restored to health the out of hospital.
Keywords：Stomach big surgery Diabetes Encircle surgery time nursing
【中图分类号】R47【文献标识码】A 【文章编号】1008-1879(2010)11-0028-02
手术患者中约2%伴有糖尿病［1］。由于糖代谢障碍会导致切口感染机会增多，愈合能力降低。因此，做好围手术期护理，对于行胃大部手术的糖尿病患者至关重要。2006年1月至2008年12月我院收治了36例，现将护理体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。本组36例，28～56岁，男28例，女8例，平均年龄47岁。术前已患糖尿病的22例，病史5～10年，余均为术前检查时发现术前空腹血糖最高达17.8mmol/L，尿糖（++++）。临床分型I型糖尿病3例，II型糖尿病33例。其中并发肺部感染2例，糖尿病酮症酸中毒1例，4例出现低血糖反应，由于处理得当，均康复出院。
1.2 护理方法。
1.2.1 术前护理。
1.2.1.1 心理护理。患者长期受糖尿病的折磨，体质虚弱，精神痛苦，对治疗缺乏信心，当需手术治疗时，产生紧张、恐惧等不良反应，本组患者均存在对外科治疗的怀疑态度，担心不能安全渡过手术期。针对这些问题，我们耐心讲解糖尿病的基本知识和此次手术的必要性，告知为确保手术的安全，术前需控制血糖，向家属介绍术前准备的必要性及目的，手术的大致过程，树立战胜疾病的信心和勇气，配合治疗，使其充分认识糖尿病会增加手术的风险和并发症的发生，自觉调整饮食，适量运动，按时定量服药，控制血糖。
1.2.1.2 控制血糖。糖尿病患者术前应给予降糖治疗，待血糖得到控制后再行手术，术前我们将血糖控制在7.8mmol/L以下，尿糖控制在（-～+）为宜，每日三餐及睡前测血糖和尿糖，根据具体结果应用胰岛素。
1.2.1.3 术前准备。术前检查血常规、出凝血时间、凝血酶原。使肝、肾、肺、心脏都处于最佳生理状态，术前1天进流质饮食，术前12h禁食、禁饮，手术日晨插入胃管，对于营养差如贫血等，及时给予纠正，提高手术的耐受力。
1.2.2 术中护理。麻醉和手术使病人处于一种应激状态，使促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌明显增加，导致血糖增高［2］，手术应激可使神经内分泌释放多种激素，可直接或间接拮抗胰岛素的作用。因此，术中患者血糖波动较大，应根据手术时间的长短，及时测量血糖，术中应有专用静脉通道静滴胰岛素，随时调整胰岛素的用量，使血糖稳定在7.0～10mmol/L之间，并做好急救工作，配合手术的顺利完成。
1.2.3 术后护理。
1.2.3.1 基础护理。①密切观察患者生命体征变化，术后6h内，每30min测血压1次，病情稳定后，6h测血压1次，每4h测体温1次，并整理好输液管、导尿管，保持通畅，为患者保暖。②保持室内空气清新、流通，限制探视，避免交叉感染。③保持口腔清洁，每日早晚各一次。④加强皮肤护理，2h翻身1次，每日擦身更衣，保持床单清洁。⑤术后镇痛，给予硬膜外持续镇痛，减轻切口疼痛。
1.2.3.2 饮食指导。术后检查患者的血糖、尿糖、尿酮体，并据此调节胰岛素的用量和滴速，每3～4h测1次血糖，术后血糖控制在9.8mmol/L以下，有利于恢复［3］。①禁食期间，应静脉补足液体，每日输液量应24h均匀滴入，正确记录24h出入量，拔出胃管后，当日可少量饮水或服米汤，如无不适，第二天可进少量半流质饮食，每次60～80ml，第三天进全量流汁，每次120～150ml，饮食宜温、软、易消化。②严格定时、定量、定餐，根据病情和个体需要，计算每天对糖、脂肪、蛋白质的需要量，将一天的热量按1∶2∶2的比例分配，在数量和质量上合理搭配，防止食品的单一造成患者食欲下降，以致营养不良或发生低血糖。③禁烟酒，改变不良饮食习惯。④注射胰岛素后，必须保证进食。
1.2.3.3 尿液的观察。观察患者尿液的颜色、性质、量，并做记录，以评价患者术后的肾功能。留置导尿管是尿路感染的主要危险因素，因此应保持尿道外口、导尿管周围清洁干燥，术后患者尿管一般保留24h，拔除尿管后用碘伏棉球消毒尿道外口，预防尿路感染，拔管后嘱患者，多饮水，勤排尿，以冲洗尿道。
1.2.3.4 活动指导。术后活动可促进切口愈合和恢复机体功能，预防肠粘连，下肢静脉血栓等并发症，除体弱或病情较重者，尽早鼓励患者下床活动，术后第一天可做轻微活动，逐渐增加活动量，第三天可在病室内下地活动，具体以个体差异而定，运动可增加组织利用糖，并增加胰岛素的敏感性，利于血糖的控制。
1.2.3.5 预防感染。糖尿病患者细胞免疫功能低下，中性粒细胞趋化功能和吞噬功能降低，机体抗感染能力降低，极易发生感染，除合理使用抗生素外，还应加强基础护理。鼓励患者咳嗽，对痰液粘稠的患者实施超声雾化吸入，以便咳出痰液，有效预防肺部感染。由于糖尿病患者术后切口不愈合及感染等并发症明显高于非糖尿病患者，故应密切观察切口情况，勤换切口敷料，有一位患者，术后第三天，刀口出现红肿，因及时发现，局部用碘酊、酒精消毒后，涂抹红霉素软膏于患处，更换敷料，二天后症状消失。
1.2.3.6 水、电解质的观察护理。①补充血容量和维持有效循环血量及营养，应制订详细的治疗计划，补给氨基酸、电解质、维生素，以保证机体需要。有的患者血压低、心率快、血糖高于13.9mmol/L时，改用生理盐水代替葡萄糖液，普通胰岛素用专门输液途径滴入，并监测血糖、尿糖变化，及时调整糖和普通胰岛素的用量，症状缓解。老年患者、心肺功能差者，在补液时应监测中心静脉后，并记录尿量；②患者术后禁饮食及大量液丢失，钾随之丧失，加大量补液和应用胰岛素，钾从细胞外移至细胞内，血清钾降低，我们随时观察低血钾的临床表现，同时监测血钾的变化，直到患者恢复饮食。
1.2.3.7 糖尿糖病酮症酸中毒的护理。术后定时监测血糖、尿糖，手术可便血糖升高2.05～4.48mmol/L，麻醉剂可使血糖升高0.05～2.75mmol/L，加上术后切口疼痛，机体处于应激状态，血糖升高，患者不能进食，仅静脉输液维护，易诱发酮症酸中毒。应严密观察生命体征，特别是神志变化，患者呼吸急促、心率增快、血压下降、呼吸带有酮味、反应迟钝应及时治理。本组1例胃大部手术患者，术后查血糖为6.7mmol/L，尿糖（+），给静脉输入高营养治疗，第3天患者出现酮症酸中毒，急查血糖27.8mmol/L，尿糖（+++）。由于发现及时，及时去除诱因，制定新的治疗措施，患者转危为安。因此，此期患者应根据输液含糖量，血糖、尿糖测定值确定普能胰岛素的用量，从两种途径给药，一般静脉滴注10～20U（主要根据输糖量计算），皮下注射10～20U（主要根据血糖、尿糖值计算）；每日经静脉补充130～150g葡萄糖以防发生酮症酸中毒。
1.2.3.8 健康指导。指导患者继续药物治疗和坚持长期饮食疗法，控制血糖。教会患者自己监测尿糖并根据结果调整饮食和降糖药物，注射胰岛素的患者，应了解胰岛素的作用、用法、注意事项及低血糖的处理，保持心情舒畅、生活规律、增加自护能力、适当参加体力活动、定期复查。
2 结果
经过护理人员周密的护理计划，利用扎实的基础理论知识和糖尿病专科护理知识，对患者耐心细致的指导，合理调节饮食，密切监测血糖，加强基础护理，减少和预防并发症的发生，并及时处理，36例患者均康复出院。
3 讨论
在护理上，我们重视对患者实施整体护理，做好患者的心理护理及卫生宣教工作，解除其思想顾虑，使其主动配合，对病人进行细致的观察和护理，减少和预防并发症的发生，使患者迅速愉快的康复。参考文献
［1］ 黎介寿.围手术期处理［M］.北京：人民军医出版社,1993,323
［2］ 周德义,王广田,方善德.外科病最新治疗［J］.天津：科学技术翻译出版公司,1999,27,28
［3］ 丁亚平,单得安,戴午阳.糖尿病患者的围手术期处理［J］.江苏医学,2001,27(8):627
［4］ 刘新民,实用内分泌学［M］.北京：人民军医出版社,1997,1