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【摘要】 目的：探讨未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞（ASCUS）的临床意义及处理方法。方法：对2009年8月-2012年01月本院门诊TCT结果为ASCUS的162例患者行HPV-DNA检测及阴道镜下多点活检。结果：162例ASCUS患者经病理组织学诊断为宫颈炎症98例（60.5%），宫颈CINⅠ 46例（28.4%），CINⅡ 13例（8.0%），CINⅢ 4例（2.5%），宫颈浸润癌1例（0.6%）。其中HPV阳性患者CINⅠ以上共检出49例（72.1%），HPV-DNA检查阳性患者，CIN检出率明显增高。阴道镜阳性患者中CIN和浸润癌检测的敏感性为61.9%，特异性84.6%，与HPV检测的敏感性72.1%，特异性84.0%，两者比较差异均无统计学意义。结论：对宫颈细胞学诊断为ASCUS的患者，HPV检测对ASCUS起到很好的分流管理作用，联合阴道镜检查是进一步明确诊断的有效方法。
【关键词】 未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞； HPV； CIN； 阴道镜
宫颈癌是目前可以通过医学干预降低其发病率和死亡率的恶性肿瘤，近年来其发病率呈现年轻化趋势[1]。宫颈脱落细胞学检查是最常用且有效的筛查方法，可发现早期病变，有效降低宫颈癌的发生。未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS）在宫颈细胞学异常结果中较多见。临床上ASCUS的处理是一个棘手的问题，现对本院妇科门诊行宫颈薄层液基细胞学检查（TCT）结果为ASCUS的162例患者的临床资料进行分析，探讨ASCUS的临床意义及处理方法，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2009年8月-2012年01月本院门诊TCT结果为ASCUS患者162例，全部接受HPV-DNA检测、电子阴道镜检查和多点活检，获得组织病理学结果以明确诊断。
1.2 方法
1.2.1 宫颈细胞学检查 采用新柏氏膜式液基薄层细胞学（thin-prepcytology test，TCT）进行检测，用特制毛刷收集宫颈外口鳞柱交界部位及部分宫颈管的脱落细胞，将其充分洗入装有专用保存液的瓶中备检。细胞学诊断标准采用TBS（the bethesda system）分类法[2]。
1.2.2 阴道镜检查和宫颈活检 阴道镜检查由专职医生对镜下可疑部位进行活检，若镜下未发现异常，则常规在宫颈3、6、9、12点做活检或（和）行宫颈管搔刮术（endocervical currettage，ECC）。活检病理结果分为宫颈炎、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ、宫颈浸润癌。
1.2.3 HPV检测 采用HPV-DNA第二代杂交捕获试验（hybrid capture 2，HC2），检测引起宫颈癌的13种高危亚型HPV（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68），结果≥1.0为HPV阳性。
1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本文中162例ASCUS患者宫颈活检结果为宫颈炎症98例（60.5%），宫颈CINⅠ 46例（28.4%），CINⅡ 13例（8.0%），CINⅢ 4例（2.5%），宫颈浸润癌1例（0.6%）。其中宫颈高级別病变与宫颈浸润癌共占11.1%。
2.1 HPV检测与宫颈病理学结果的关系 162例ASCUS中HPV阳性患者CINⅠ及以上共检出49例（72.1%），炎症19例（27.9%）；HPV阴性患者CINⅠ以上共检出15例（16.0%），炎症79例（84.0%），两组CIN检出率比较差异有统计学意义（P<0.05）。可见HPV-DNA检查阳性患者，CIN检出率明显增高。见表1。
2.2 阴道镜拟诊与宫颈病理学结果关系 阴道镜检查拟诊为CIN和浸润癌的患者84例，其中52例与病理检查结果相符，符合率为81.3%（52/64）；而阴道镜检查为炎症的患者中，15.4%的患者为CIN或浸润癌。阴道镜检测CIN和浸润癌的敏感度和特异度分别为61.9%（52/84）和84.6%（66/78），阳性预测值和阴性预测分别为81.3%和67.3%（66/98）。见表2。
3 讨论
3.1 未确定意义的非典型鳞状上皮细胞的临床意义 ASCUS是指细胞异常较反应性改变明显，但未达到鳞状上皮内病变（SIL）的程度，他可能是良性反应性改变，也可能隐藏着CIN甚至更严重的病变，不能对其进行明确分类，因此ASCUS让临床医生最难决策[2]。本文中162例ASCUS患者CIN及浸润癌的检出率为39.5%（64/162），CINⅡ以上宫颈高级别病变的检出率为11.1%（18/162）。因此，为了早期筛查出宫颈高度病变，应加强ASCUS管理，进行必要的检查。
3.2 HPV感染与宫颈病变 HPV感染是引起宫颈癌及CIN的主要原因[3]。多数学者认为，对高危型HPV阳性的ASCUS患者进行阴道镜检查及活检，可减少不必的阴道镜检查，又提高了宫颈病变检出率[4-5]。有报道指出当高危HPV检测阳性而细胞学结果阴性时，再次阅片或取材后可发现5%～7%有细胞学涂片异常，这组人群中有10%在4年内发展为CINⅢ[6-7]。本组资料中HPV阳性的ASCUS患者为42.0%（68/162），宫颈活检阳性率为72.1%（49/68），其中CINⅡ～CINⅢ及宫颈癌共占22.1%（15/68），明显高于HPV阴性患者，这与刘霞等[8]的研究结果相一致。如果将ASCUS患者只进行重复的细胞学检查，其结果可能会出现假阴性，将会漏诊部分癌前病变患者。故HPV-DNA检测具有很好的分流作用，可筛查出高风险人群，便于进行有效监控，以便临床医生早期发现宫颈癌变[9]。 3.3 HPV检测与阴道镜检查对ASCUS分流的意义 阴道镜能够直接观察宫颈上皮及血管的变化，提高宫颈活检的阳性率，是诊断早期宫颈癌及癌前病变的重要手段，其准确率达到95.1%[10]。本文阴道镜阳性患者中CIN和浸润癌检测的敏感性为61.9%（52/84），特异性为84.6%（66/78），与HPV检测的敏感性72.1%（49/68），特异性84.0%（79/94），两者比较差异均无统计学意义。目前阴道镜费用较HPV检查低，许多患者直接选择阴道镜检查。但值得一提的是阴道镜检查的准确性取决于操作者对异常图像的识别能力，其诊断水平对阴道镜阳性率的影响很重要。Cox等[7]研究发现，在初次HPV高危型检测为阳性且于2年内发生宫颈高级別病变的患者中，有1/3初次阴道镜检查未发现异常。因此对细胞学结果为ASCUS、ASC-H或LSIL的患者，如初次HPV高危型检测为阳性，但阴道镜检查未发现宫颈高级別病变者，应密切随访。
总之，对宫颈细胞学诊断为ASCUS的患者应给予足够的重视，细胞学联合HPV检测可筛查出高风险人群，便于进行有效的监控随访。联合阴道镜检查大大提高了病变的诊断率，同时降低了诊断费用，是行之有效的诊断手段。
参考文献
[1] Syrjanen S， Shabalova I P， Petrovichev N，et a1.Human papillomavirus testing and conventional Pap smear cytology as optional screening tools of women at different risks for cervical cancer in countries of the former Soviet Union[J].J Low Genit Tract Dis， 2002， 6（1）：97-110.
[2] Solomon D， Davey D， Kurman R， et a1.The 2001 bethesda system：terminology for reporting results of cervical cytology[J].JAMA， 2002， 287（16）：2114-2119.
[3] Munoz N，Bosch F X，de Sanjose S，et al.Epidemiologic classification of human papilomavirus types associated with cervical cancer[J]. N Engl J Med， 2003， 348（6）：518-527.
[4]岑峰敏，钱德英，王丁，等.高危型人类乳头瘤病毒检测对不典型鳞状细胞分流监测的临床价值[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版），2006，2（1）：12-14.
[5]吴丽春，王滟，岳军.宫颈无明确诊断意义的非典型鳞状细胞的临床意义及处理[J].实用妇产科杂志，2009，25（8）：489-491.
[6]钱德英.人乳头瘤病毒DNA检测在宫颈上皮内瘤变筛查中的价值[J].实用妇产科杂，2004，20（2）：68-69.
[7]Cox J T， Schiffman M， Solomon D， et al. Prospective follow-up suggests similar risk of subsequent cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 among women with cervical intraepithelial neoplasia grade 1 or negative colposcopy and directed biopsy[J].Am J Obstet Gynecol， 2003， 188（6）：1406-1412.
[8]刘霞，霍云龙，张淑兰.宫颈细胞ASCUS的临床意义及处理探讨[J].中国妇幼保健，2010，25（13）：1750-1752.
[9]鲁菊英，李国辉.宫颈细胞学未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞的诊断[J].中国生育健康杂志，2009，20（3）：172-175.
[10]朱凤琴，杜世华，陈希红.阴道镜下宫颈活检623例临床病理分析[J].安徽医药，2009，13（8）：948.
（收稿日期：2013-05-20） （本文编辑：郎威）
【关键词】 未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞； HPV； CIN； 阴道镜
宫颈癌是目前可以通过医学干预降低其发病率和死亡率的恶性肿瘤，近年来其发病率呈现年轻化趋势[1]。宫颈脱落细胞学检查是最常用且有效的筛查方法，可发现早期病变，有效降低宫颈癌的发生。未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS）在宫颈细胞学异常结果中较多见。临床上ASCUS的处理是一个棘手的问题，现对本院妇科门诊行宫颈薄层液基细胞学检查（TCT）结果为ASCUS的162例患者的临床资料进行分析，探讨ASCUS的临床意义及处理方法，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2009年8月-2012年01月本院门诊TCT结果为ASCUS患者162例，全部接受HPV-DNA检测、电子阴道镜检查和多点活检，获得组织病理学结果以明确诊断。
1.2 方法
1.2.1 宫颈细胞学检查 采用新柏氏膜式液基薄层细胞学（thin-prepcytology test，TCT）进行检测，用特制毛刷收集宫颈外口鳞柱交界部位及部分宫颈管的脱落细胞，将其充分洗入装有专用保存液的瓶中备检。细胞学诊断标准采用TBS（the bethesda system）分类法[2]。
1.2.2 阴道镜检查和宫颈活检 阴道镜检查由专职医生对镜下可疑部位进行活检，若镜下未发现异常，则常规在宫颈3、6、9、12点做活检或（和）行宫颈管搔刮术（endocervical currettage，ECC）。活检病理结果分为宫颈炎、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ、宫颈浸润癌。
1.2.3 HPV检测 采用HPV-DNA第二代杂交捕获试验（hybrid capture 2，HC2），检测引起宫颈癌的13种高危亚型HPV（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68），结果≥1.0为HPV阳性。
1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本文中162例ASCUS患者宫颈活检结果为宫颈炎症98例（60.5%），宫颈CINⅠ 46例（28.4%），CINⅡ 13例（8.0%），CINⅢ 4例（2.5%），宫颈浸润癌1例（0.6%）。其中宫颈高级別病变与宫颈浸润癌共占11.1%。
2.1 HPV检测与宫颈病理学结果的关系 162例ASCUS中HPV阳性患者CINⅠ及以上共检出49例（72.1%），炎症19例（27.9%）；HPV阴性患者CINⅠ以上共检出15例（16.0%），炎症79例（84.0%），两组CIN检出率比较差异有统计学意义（P<0.05）。可见HPV-DNA检查阳性患者，CIN检出率明显增高。见表1。
2.2 阴道镜拟诊与宫颈病理学结果关系 阴道镜检查拟诊为CIN和浸润癌的患者84例，其中52例与病理检查结果相符，符合率为81.3%（52/64）；而阴道镜检查为炎症的患者中，15.4%的患者为CIN或浸润癌。阴道镜检测CIN和浸润癌的敏感度和特异度分别为61.9%（52/84）和84.6%（66/78），阳性预测值和阴性预测分别为81.3%和67.3%（66/98）。见表2。
3 讨论
3.1 未确定意义的非典型鳞状上皮细胞的临床意义 ASCUS是指细胞异常较反应性改变明显，但未达到鳞状上皮内病变（SIL）的程度，他可能是良性反应性改变，也可能隐藏着CIN甚至更严重的病变，不能对其进行明确分类，因此ASCUS让临床医生最难决策[2]。本文中162例ASCUS患者CIN及浸润癌的检出率为39.5%（64/162），CINⅡ以上宫颈高级别病变的检出率为11.1%（18/162）。因此，为了早期筛查出宫颈高度病变，应加强ASCUS管理，进行必要的检查。
3.2 HPV感染与宫颈病变 HPV感染是引起宫颈癌及CIN的主要原因[3]。多数学者认为，对高危型HPV阳性的ASCUS患者进行阴道镜检查及活检，可减少不必的阴道镜检查，又提高了宫颈病变检出率[4-5]。有报道指出当高危HPV检测阳性而细胞学结果阴性时，再次阅片或取材后可发现5%～7%有细胞学涂片异常，这组人群中有10%在4年内发展为CINⅢ[6-7]。本组资料中HPV阳性的ASCUS患者为42.0%（68/162），宫颈活检阳性率为72.1%（49/68），其中CINⅡ～CINⅢ及宫颈癌共占22.1%（15/68），明显高于HPV阴性患者，这与刘霞等[8]的研究结果相一致。如果将ASCUS患者只进行重复的细胞学检查，其结果可能会出现假阴性，将会漏诊部分癌前病变患者。故HPV-DNA检测具有很好的分流作用，可筛查出高风险人群，便于进行有效监控，以便临床医生早期发现宫颈癌变[9]。 3.3 HPV检测与阴道镜检查对ASCUS分流的意义 阴道镜能够直接观察宫颈上皮及血管的变化，提高宫颈活检的阳性率，是诊断早期宫颈癌及癌前病变的重要手段，其准确率达到95.1%[10]。本文阴道镜阳性患者中CIN和浸润癌检测的敏感性为61.9%（52/84），特异性为84.6%（66/78），与HPV检测的敏感性72.1%（49/68），特异性84.0%（79/94），两者比较差异均无统计学意义。目前阴道镜费用较HPV检查低，许多患者直接选择阴道镜检查。但值得一提的是阴道镜检查的准确性取决于操作者对异常图像的识别能力，其诊断水平对阴道镜阳性率的影响很重要。Cox等[7]研究发现，在初次HPV高危型检测为阳性且于2年内发生宫颈高级別病变的患者中，有1/3初次阴道镜检查未发现异常。因此对细胞学结果为ASCUS、ASC-H或LSIL的患者，如初次HPV高危型检测为阳性，但阴道镜检查未发现宫颈高级別病变者，应密切随访。
总之，对宫颈细胞学诊断为ASCUS的患者应给予足够的重视，细胞学联合HPV检测可筛查出高风险人群，便于进行有效的监控随访。联合阴道镜检查大大提高了病变的诊断率，同时降低了诊断费用，是行之有效的诊断手段。
参考文献
[1] Syrjanen S， Shabalova I P， Petrovichev N，et a1.Human papillomavirus testing and conventional Pap smear cytology as optional screening tools of women at different risks for cervical cancer in countries of the former Soviet Union[J].J Low Genit Tract Dis， 2002， 6（1）：97-110.
[2] Solomon D， Davey D， Kurman R， et a1.The 2001 bethesda system：terminology for reporting results of cervical cytology[J].JAMA， 2002， 287（16）：2114-2119.
[3] Munoz N，Bosch F X，de Sanjose S，et al.Epidemiologic classification of human papilomavirus types associated with cervical cancer[J]. N Engl J Med， 2003， 348（6）：518-527.
[4]岑峰敏，钱德英，王丁，等.高危型人类乳头瘤病毒检测对不典型鳞状细胞分流监测的临床价值[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版），2006，2（1）：12-14.
[5]吴丽春，王滟，岳军.宫颈无明确诊断意义的非典型鳞状细胞的临床意义及处理[J].实用妇产科杂志，2009，25（8）：489-491.
[6]钱德英.人乳头瘤病毒DNA检测在宫颈上皮内瘤变筛查中的价值[J].实用妇产科杂，2004，20（2）：68-69.
[7]Cox J T， Schiffman M， Solomon D， et al. Prospective follow-up suggests similar risk of subsequent cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 among women with cervical intraepithelial neoplasia grade 1 or negative colposcopy and directed biopsy[J].Am J Obstet Gynecol， 2003， 188（6）：1406-1412.
[8]刘霞，霍云龙，张淑兰.宫颈细胞ASCUS的临床意义及处理探讨[J].中国妇幼保健，2010，25（13）：1750-1752.
[9]鲁菊英，李国辉.宫颈细胞学未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞的诊断[J].中国生育健康杂志，2009，20（3）：172-175.
[10]朱凤琴，杜世华，陈希红.阴道镜下宫颈活检623例临床病理分析[J].安徽医药，2009，13（8）：948.
（收稿日期：2013-05-20） （本文编辑：郎威）