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摘要：目的： 总结凶险型前置胎盘的特点，以减少凶险型前置胎盘并发症发生率。方法： 对前置胎盘147例，凶险型前置胎盘41例的临床资料进行回顾性分析。结果： 2组患者产前首次出血时间和出血量比较无统计学差异；产后凶险型前置胎盘的胎盘植入率、出血量、子宫切除率均明显高于前置胎盘，P<0.05，有统计学差异。结论： 凶险型前置胎盘病情凶险，需早诊断，采用个体化方法治疗应权衡孕妇及胎儿的利益，遵循个体化诊疗原则；积极做好应急抢救准备，避免并发症发生。
关键词：凶险型前置胎盘； 诊断； 处置
【中图分类号】
R45 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0159-02
凶险型前置胎盘由Chshattopadyay首先提出[1]：既往有子宫手术史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者。由于近年来我国剖宫产率上升至约46.5%，是世界卫生组织标准的3倍[2]，有些医院甚至高于此。因此凶险型前置胎盘的发生率也相应上升，由于常伴有胎盘植入，其诊断、处理颇为棘手，严重威胁孕产妇的生命。因此，早诊断、采取有效的处置措施是降低围产期各种并发症的关键。
1 资料与方法
1.1 一般资料： 2011年8月～2013年12月本院共收疤痕子宫再次妊娠剖宫产1071例，其中前置胎盘147例，凶险型前置胎盘41例。前置胎盘全部病例均经彩超确诊，凶险型前置胎盘经临床和病理证实，符合诊断标准。凶险型前置胎盘（观察组）患者年龄20～41岁，平均（29.1±6.3）岁；孕周26～38周，平均（35.8±2.4）周；孕≤3次的17例，>3次的24例；剖宫产≥2次的4例；人流史23例；边缘性前置胎盘12例，部分性前置胎盘29例。147前置胎盘（对照组）患者年龄、胎、产次、孕周及人流史、前置胎盘类型等与凶险型前置胎盘患者比较，P<0.05，无差异性，具有可比性。
1.2 方法： 2组患者在期待治疗过程中绝对卧床休息，间隙给氧，改善营养，纠正贫血，孕期增加体重，必要时给予镇静剂和硫酸镁等抑制宫缩延长孕周，地塞米松促进胎儿肺发育成熟，改善围生儿的结局；妊娠已近足月，或在期待疗法中如出现大出血危及孕妇生命或者胎儿窘迫则行剖宫产。
1.3 观察治疗： 观察2组患者产前首次阴道出血时间、出血量，产后出血量，胎盘植入、子宫切除发生率。
1.4 统计学方法： 应用SPSSl1.5统计软件包进行数据分析。计数资料的比较采用检验；计量资料以均数±标准差（X±s ）差表示，采用t检验。 P<0.05，为差异有统计学意义，P<0.01，为差异有显著性。
2 结果
2.1 2组患者首次出血时间和出血量比较，P>0.05，无统计学差异，见表1。
3 讨论
前置胎盘与剖宫产史、高龄产妇等有关 [3]，凶险型前置胎盘发生与胎盘绒毛组织侵蚀能力与蜕膜组织之间的平衡失调有[4]，剖宫产术后，绒毛及胎盘容易侵入损伤的子宫内膜、肌层甚至浆膜层，形成胎盘植入。有报道，凶险型前置胎盘中胎盘植人发生率高达20%-40%，比无剖宫产手术史的高35倍；而且随着剖宫产次数而增加，可由第一次剖宫产的10%上升至59.2%[5]，本文凶险型前置胎盘胎盘植入率为43.9%，与报道相近。凶险型前置胎盘植入的诊断主要通过彩色多普勒、三维多普勒超声、血清AFP、核磁共振等[6]，但均缺乏特异性，彩色多普勒诊断胎盘植人的准确性率为80%。前置胎盘常在孕中晚期出现无痛性阴道流血，本文2组患者发生首次出血和出血量无明显差异。由于凶险型前置胎盘胎盘易植入率高造成观察组的产后出血量、子宫切除发生率均明显高于对照组，P<0.05，有统计学差异。凶险型前置胎盘临床处理困难，子宫切除率高，严重威胁女性的生殖健康，在诊断及处理应遵循个体化原则，根据患者阴道流血量、妊娠周数、胎儿情况等因素综合判定，权衡孕妇及胎儿的利益，采取期待疗法及终止妊娠。凶险型前置胎盘的终止妊娠方式几乎均为剖宫产术。术前应该充分估计手术难度，作好预防和抢救出血的一切准备，手术选择经验丰富的产科医师及麻醉医师。手术过程中，通过快速徒手剥离胎盘、植入部局部搔刮、楔形或部分切除胎盘植入、局部“8”字缝扎等，有条件可以行双侧子宫动脉或骼内动脉结扎和子宫B-Lynch缝合，尽量保留子宫。出血量大，一旦难以控制时应该当机立断，作出子宫切除决策以挽救患者生命。美国妇产科医师协会认为34周择期行剖宫产并全子宫切除术是最好的处理办法[7]。
综上所述，凶险型前置胎盘应早诊断，合理处置，同时加强团队和夸学组合作，做细各个抢救环节，可以提高围产期孕产妇并发症发生率，提高围生儿结局。
参考文献
[1] Chattopadhyay SK，Khariff H，Sherbeeni MM. Placenta previaand accreta after previous cesarean section[J]. Eur J ObstetGynecol Reprod Biol，1993，52（2）： 151-156.
[2] 王其美，王勇，常鸿，等.近几年剖宫产率升高的原因及剖宫产指征变化分析[J].中国综合临床，2010，26（6）：1238。
[3] 乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：116-119.
[4] SOGC practice guideline（ No. 189） . Diagnosis and Managementof Placenta Previa [J]. J Obstet Gynaecol Canada，2007，12（3）：261-266.
[5] 应豪.阮晟鸣，王德芬胎盘植入的诊治进展[J] .实用妇产科杂志. 2007.23（6）：335～336.
[6] 刘兴会，姚强.凶险型前置胎盘的诊断及处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2011，2（27）：85-89.
[7] Arduini M，Epicoco G，Clerici G. B-Lynch suture，intrauterineballoon，and endouterine hemostatic suture for the managementof postpartum hemorrhage due to placenta previa accrete[J].Int J Gynaecol Obstet，2010，108（31）： 191-193.
关键词：凶险型前置胎盘； 诊断； 处置
【中图分类号】
R45 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0159-02
凶险型前置胎盘由Chshattopadyay首先提出[1]：既往有子宫手术史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者。由于近年来我国剖宫产率上升至约46.5%，是世界卫生组织标准的3倍[2]，有些医院甚至高于此。因此凶险型前置胎盘的发生率也相应上升，由于常伴有胎盘植入，其诊断、处理颇为棘手，严重威胁孕产妇的生命。因此，早诊断、采取有效的处置措施是降低围产期各种并发症的关键。
1 资料与方法
1.1 一般资料： 2011年8月～2013年12月本院共收疤痕子宫再次妊娠剖宫产1071例，其中前置胎盘147例，凶险型前置胎盘41例。前置胎盘全部病例均经彩超确诊，凶险型前置胎盘经临床和病理证实，符合诊断标准。凶险型前置胎盘（观察组）患者年龄20～41岁，平均（29.1±6.3）岁；孕周26～38周，平均（35.8±2.4）周；孕≤3次的17例，>3次的24例；剖宫产≥2次的4例；人流史23例；边缘性前置胎盘12例，部分性前置胎盘29例。147前置胎盘（对照组）患者年龄、胎、产次、孕周及人流史、前置胎盘类型等与凶险型前置胎盘患者比较，P<0.05，无差异性，具有可比性。
1.2 方法： 2组患者在期待治疗过程中绝对卧床休息，间隙给氧，改善营养，纠正贫血，孕期增加体重，必要时给予镇静剂和硫酸镁等抑制宫缩延长孕周，地塞米松促进胎儿肺发育成熟，改善围生儿的结局；妊娠已近足月，或在期待疗法中如出现大出血危及孕妇生命或者胎儿窘迫则行剖宫产。
1.3 观察治疗： 观察2组患者产前首次阴道出血时间、出血量，产后出血量，胎盘植入、子宫切除发生率。
1.4 统计学方法： 应用SPSSl1.5统计软件包进行数据分析。计数资料的比较采用检验；计量资料以均数±标准差（X±s ）差表示，采用t检验。 P<0.05，为差异有统计学意义，P<0.01，为差异有显著性。
2 结果
2.1 2组患者首次出血时间和出血量比较，P>0.05，无统计学差异，见表1。
3 讨论
前置胎盘与剖宫产史、高龄产妇等有关 [3]，凶险型前置胎盘发生与胎盘绒毛组织侵蚀能力与蜕膜组织之间的平衡失调有[4]，剖宫产术后，绒毛及胎盘容易侵入损伤的子宫内膜、肌层甚至浆膜层，形成胎盘植入。有报道，凶险型前置胎盘中胎盘植人发生率高达20%-40%，比无剖宫产手术史的高35倍；而且随着剖宫产次数而增加，可由第一次剖宫产的10%上升至59.2%[5]，本文凶险型前置胎盘胎盘植入率为43.9%，与报道相近。凶险型前置胎盘植入的诊断主要通过彩色多普勒、三维多普勒超声、血清AFP、核磁共振等[6]，但均缺乏特异性，彩色多普勒诊断胎盘植人的准确性率为80%。前置胎盘常在孕中晚期出现无痛性阴道流血，本文2组患者发生首次出血和出血量无明显差异。由于凶险型前置胎盘胎盘易植入率高造成观察组的产后出血量、子宫切除发生率均明显高于对照组，P<0.05，有统计学差异。凶险型前置胎盘临床处理困难，子宫切除率高，严重威胁女性的生殖健康，在诊断及处理应遵循个体化原则，根据患者阴道流血量、妊娠周数、胎儿情况等因素综合判定，权衡孕妇及胎儿的利益，采取期待疗法及终止妊娠。凶险型前置胎盘的终止妊娠方式几乎均为剖宫产术。术前应该充分估计手术难度，作好预防和抢救出血的一切准备，手术选择经验丰富的产科医师及麻醉医师。手术过程中，通过快速徒手剥离胎盘、植入部局部搔刮、楔形或部分切除胎盘植入、局部“8”字缝扎等，有条件可以行双侧子宫动脉或骼内动脉结扎和子宫B-Lynch缝合，尽量保留子宫。出血量大，一旦难以控制时应该当机立断，作出子宫切除决策以挽救患者生命。美国妇产科医师协会认为34周择期行剖宫产并全子宫切除术是最好的处理办法[7]。
综上所述，凶险型前置胎盘应早诊断，合理处置，同时加强团队和夸学组合作，做细各个抢救环节，可以提高围产期孕产妇并发症发生率，提高围生儿结局。
参考文献
[1] Chattopadhyay SK，Khariff H，Sherbeeni MM. Placenta previaand accreta after previous cesarean section[J]. Eur J ObstetGynecol Reprod Biol，1993，52（2）： 151-156.
[2] 王其美，王勇，常鸿，等.近几年剖宫产率升高的原因及剖宫产指征变化分析[J].中国综合临床，2010，26（6）：1238。
[3] 乐杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：116-119.
[4] SOGC practice guideline（ No. 189） . Diagnosis and Managementof Placenta Previa [J]. J Obstet Gynaecol Canada，2007，12（3）：261-266.
[5] 应豪.阮晟鸣，王德芬胎盘植入的诊治进展[J] .实用妇产科杂志. 2007.23（6）：335～336.
[6] 刘兴会，姚强.凶险型前置胎盘的诊断及处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2011，2（27）：85-89.
[7] Arduini M，Epicoco G，Clerici G. B-Lynch suture，intrauterineballoon，and endouterine hemostatic suture for the managementof postpartum hemorrhage due to placenta previa accrete[J].Int J Gynaecol Obstet，2010，108（31）： 191-193.