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摘 要 目的：探讨输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结石失败原因和并发症的防治措施。方法：对2004年1月～2006年10月257例输尿管镜下钬激光治疗输尿管结石中的失败原因和并发症进行回顾性分析。结果：术中进镜失败未能到达结石部位23例,术中输尿管穿孔7例，结石落入肾盂12例，输尿管出血8例，输尿管黏膜严重撕脱2例，术后高热5例，共52例。结论：熟练的技术操作及严格掌握手术适应证是减少输尿管镜技术失败和并发症的关键。
关键词 输尿管镜 输尿管结石 钬激光 并发症
2004年1月～2006年10月采用钬激光(o∶YAG)碎石术(LL) 治疗输尿管结石257例,对其中发生的碎石失败及并发症情况报告如下。
资料与方法
本组257例,男186例,女71例；年龄21～75岁,平均39.7岁。结石位于左侧输尿管者115例,右侧者142例,上、中、下段输尿管结石分别为132、69、56例。结石大小0.7cm×1.0cm～1.8cm×2.5cm。
治疗方法：应用德国Wolf F8/9.8硬性输尿管镜(Ureteroscopy，URS)、国产输尿管液压灌注泵及Donier钬激光机（20W）。患者取截石位,采用蛛网膜下腔麻醉（脊麻)、连续硬脊膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉。输尿管镜直视下将导丝或输尿管导管逆行插入患侧输尿管下段约5cm , 灌注泵或手控间断水压扩张输尿管壁段,用“上挑法”或“直入法”将URS插入输尿管, 沿导丝将输尿管镜逐段推进直抵输尿管上段结石。钬激光功率设置为0.5～1.5J/8～12z,光纤直径365μm及550μm。裸光纤激光点对准结石,自结石边缘开始碎石。对于并发的输尿管息肉，采用鳄嘴钳夹除和钬激光消融法处理。碎石后常规留置双J管3～4周，输尿管狭窄内切开者留置双J管8周。
结果
术中进镜失败未能到达结石部位23例,术中输尿管穿孔7例，结石落入肾盂12例，输尿管出血8例，输尿管黏膜严重撕脱2例，术后高热5例，共52例。输尿管穿孔者2例改开放手术，5例导丝越过穿孔部位后继续碎石成功，留置双J管8周；结石落入肾盂者12例，结合ESWL后碎石成功；输尿管出血行保守治疗后缓解；1例输尿管黏膜撕脱6cm患者，行膀胱瓣代输尿管，另1例输尿管黏膜撕脱4cm，行输尿管下段再植术；其余病例均顺利碎石成功，术后结石排净时间为1～4周,平均3.2周。随防2～16个月,无输尿管狭窄发生，肾积水情况均较术前明显改善。
讨论
输尿管镜下碎石术是治疗输尿管中、下段结石的首选治疗方法,在处理一部分输尿管上段嵌顿结石时,输尿管镜下钬激光碎石术也有独特的优势［1］。但由于输尿管行程长且有弯曲，管腔细小，存在3个生理性狭窄，且输尿管镜大多为硬性或半硬性，初学者施行手术时可能会遇到一定的困难，容易引起并发症，导致输尿管镜下碎石失败。
造成输尿管镜碎石术失败的主要原因有发生：①进镜失败；②处理结石失败；③输尿管穿孔；④术中、术后输尿管出血；⑤输尿管黏膜撕脱；⑥术后高热等［2］。
结石病例的合理选择是提高输尿管镜碎石术手术成功率的前提，而熟练的技术操作减少输尿管镜碎石术失败和并发症的关键。改进操作技巧能提高输尿管石单次粉碎率。
第一阶段(碎石前)：①良好的麻醉是成功的基础；②保证输尿管和尿道内的良好润滑；③术前常规应用速尿20～40mg静推；③头高脚低位；④找到输尿管开口后，置入导丝5～10cm即可，在接近结石时导丝或导管后撤，防止导丝将结石推入肾盂；⑤注水压力勿过大，选择有经验的助手进行人工加压注水，优于自动灌注泵，注水压力要求刚好看清结石即可［3］；⑥遇到输尿管狭窄，进镜阻力大，勿强行进镜。⑦处理输尿管结石伴息肉时，首先行息肉钬激光消融术处理较大息肉组织,再给予鳄嘴钳夹除焦化息肉组织以充分暴露结石；⑧遇到输尿管扭曲者可以用斑马导丝导引。
第二阶段：碎石过程中应注意①术中应尽量选用低能量、低频率(0.5～1.5J/8～10z) 的激光参数和小直径的光纤进行碎石,以防结石后退；②除非结石较大,碎石一般从结石边缘开始“蚕食”碎石；③注意勿专注于碎石而将输尿管镜随结石不自主地上移；④结石击碎后可以尝试后退输尿管镜，让小结石下移后再行碎石；⑤术中如发生出血或视野不清，可间歇开放出水管，降低肾盂内压力，可留置F8号导尿管防止膀胱过度充盈。
第三阶段：碎石后结石上移的处理：①抬高上身,退出输尿管镜至肾盂下方，必要时完全退出输尿管镜,后再次进镜找结石；②改变体位（侧位）可轻轻拍击肾区,有利结石下移；③用套石篮套住结石后下拉至输尿管内（套石篮张开后可以到达肾盂内的输尿管镜死角处）；④有条件者还可借助输尿管软镜治疗；⑤结石击碎后可以尝试后退输尿管镜，让小结石下移后再行碎石。
碎石后退出输尿管镜如遇阻力可轻柔旋转退镜，开放进水管，输尿管管腔位于视野中央，直视着输尿管黏膜下退镜，勿使黏膜随输尿管镜下移，如阻力过大可加用肌松药，勿强行退出。
输尿管镜下钬激光处理输尿管结石具有快速、微创、碎石和排石率高、可同时处理结石周围输尿管病变等优点，通过合理选择病例，提高操作技巧,极大地减少输尿管下镜碎石术失败率。
参考文献
1 Chen CS,Wu CF,Shee JJ,et al. olmium：YAG Lasertripsy with semirigid ureterorenoscope for upper-ureteral stones.J Endourol，2005,19(7)：780-784.
2 杨伟锋，王毅，王中华，等.输尿管镜治疗输尿管结石失败原因分析及并发症的防治措施.Am J Chin Clin Med，2006,8：21,25.
3 孙颖浩，王林辉，廖国强，等.气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗输尿管结石的比较.中华泌尿外科杂志，2001，21：145-147.
关键词 输尿管镜 输尿管结石 钬激光 并发症
2004年1月～2006年10月采用钬激光(o∶YAG)碎石术(LL) 治疗输尿管结石257例,对其中发生的碎石失败及并发症情况报告如下。
资料与方法
本组257例,男186例,女71例；年龄21～75岁,平均39.7岁。结石位于左侧输尿管者115例,右侧者142例,上、中、下段输尿管结石分别为132、69、56例。结石大小0.7cm×1.0cm～1.8cm×2.5cm。
治疗方法：应用德国Wolf F8/9.8硬性输尿管镜(Ureteroscopy，URS)、国产输尿管液压灌注泵及Donier钬激光机（20W）。患者取截石位,采用蛛网膜下腔麻醉（脊麻)、连续硬脊膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉。输尿管镜直视下将导丝或输尿管导管逆行插入患侧输尿管下段约5cm , 灌注泵或手控间断水压扩张输尿管壁段,用“上挑法”或“直入法”将URS插入输尿管, 沿导丝将输尿管镜逐段推进直抵输尿管上段结石。钬激光功率设置为0.5～1.5J/8～12z,光纤直径365μm及550μm。裸光纤激光点对准结石,自结石边缘开始碎石。对于并发的输尿管息肉，采用鳄嘴钳夹除和钬激光消融法处理。碎石后常规留置双J管3～4周，输尿管狭窄内切开者留置双J管8周。
结果
术中进镜失败未能到达结石部位23例,术中输尿管穿孔7例，结石落入肾盂12例，输尿管出血8例，输尿管黏膜严重撕脱2例，术后高热5例，共52例。输尿管穿孔者2例改开放手术，5例导丝越过穿孔部位后继续碎石成功，留置双J管8周；结石落入肾盂者12例，结合ESWL后碎石成功；输尿管出血行保守治疗后缓解；1例输尿管黏膜撕脱6cm患者，行膀胱瓣代输尿管，另1例输尿管黏膜撕脱4cm，行输尿管下段再植术；其余病例均顺利碎石成功，术后结石排净时间为1～4周,平均3.2周。随防2～16个月,无输尿管狭窄发生，肾积水情况均较术前明显改善。
讨论
输尿管镜下碎石术是治疗输尿管中、下段结石的首选治疗方法,在处理一部分输尿管上段嵌顿结石时,输尿管镜下钬激光碎石术也有独特的优势［1］。但由于输尿管行程长且有弯曲，管腔细小，存在3个生理性狭窄，且输尿管镜大多为硬性或半硬性，初学者施行手术时可能会遇到一定的困难，容易引起并发症，导致输尿管镜下碎石失败。
造成输尿管镜碎石术失败的主要原因有发生：①进镜失败；②处理结石失败；③输尿管穿孔；④术中、术后输尿管出血；⑤输尿管黏膜撕脱；⑥术后高热等［2］。
结石病例的合理选择是提高输尿管镜碎石术手术成功率的前提，而熟练的技术操作减少输尿管镜碎石术失败和并发症的关键。改进操作技巧能提高输尿管石单次粉碎率。
第一阶段(碎石前)：①良好的麻醉是成功的基础；②保证输尿管和尿道内的良好润滑；③术前常规应用速尿20～40mg静推；③头高脚低位；④找到输尿管开口后，置入导丝5～10cm即可，在接近结石时导丝或导管后撤，防止导丝将结石推入肾盂；⑤注水压力勿过大，选择有经验的助手进行人工加压注水，优于自动灌注泵，注水压力要求刚好看清结石即可［3］；⑥遇到输尿管狭窄，进镜阻力大，勿强行进镜。⑦处理输尿管结石伴息肉时，首先行息肉钬激光消融术处理较大息肉组织,再给予鳄嘴钳夹除焦化息肉组织以充分暴露结石；⑧遇到输尿管扭曲者可以用斑马导丝导引。
第二阶段：碎石过程中应注意①术中应尽量选用低能量、低频率(0.5～1.5J/8～10z) 的激光参数和小直径的光纤进行碎石,以防结石后退；②除非结石较大,碎石一般从结石边缘开始“蚕食”碎石；③注意勿专注于碎石而将输尿管镜随结石不自主地上移；④结石击碎后可以尝试后退输尿管镜，让小结石下移后再行碎石；⑤术中如发生出血或视野不清，可间歇开放出水管，降低肾盂内压力，可留置F8号导尿管防止膀胱过度充盈。
第三阶段：碎石后结石上移的处理：①抬高上身,退出输尿管镜至肾盂下方，必要时完全退出输尿管镜,后再次进镜找结石；②改变体位（侧位）可轻轻拍击肾区,有利结石下移；③用套石篮套住结石后下拉至输尿管内（套石篮张开后可以到达肾盂内的输尿管镜死角处）；④有条件者还可借助输尿管软镜治疗；⑤结石击碎后可以尝试后退输尿管镜，让小结石下移后再行碎石。
碎石后退出输尿管镜如遇阻力可轻柔旋转退镜，开放进水管，输尿管管腔位于视野中央，直视着输尿管黏膜下退镜，勿使黏膜随输尿管镜下移，如阻力过大可加用肌松药，勿强行退出。
输尿管镜下钬激光处理输尿管结石具有快速、微创、碎石和排石率高、可同时处理结石周围输尿管病变等优点，通过合理选择病例，提高操作技巧,极大地减少输尿管下镜碎石术失败率。
参考文献
1 Chen CS,Wu CF,Shee JJ,et al. olmium：YAG Lasertripsy with semirigid ureterorenoscope for upper-ureteral stones.J Endourol，2005,19(7)：780-784.
2 杨伟锋，王毅，王中华，等.输尿管镜治疗输尿管结石失败原因分析及并发症的防治措施.Am J Chin Clin Med，2006,8：21,25.
3 孙颖浩，王林辉，廖国强，等.气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗输尿管结石的比较.中华泌尿外科杂志，2001，21：145-147.