中医辨证治疗慢性萎缩性胃炎现状与进展

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  摘要:慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是临床常见病和多发病,重度CAG伴中重度肠上皮化生及重度不典型增生者,与胃癌的发生关系密切。近年来,中医药对本病的研究在病因病机探讨、临床诊治及机理研究方面均取得了一定进展。中医药治疗本病在整体观念指导下辨证施治,临床疗效显著,显示出了中医药治疗本病的强大优势。本文通过对相关文献的学习,概述中医药治疗慢性萎缩性胃炎的优越性,从病因病机、辨证分型和治则方面介绍中医药对慢性萎缩性胃炎的研究进展,以及目前存在的问题。
  关键词:慢性萎缩性胃炎病因病机辨证论治综述
  【中图分类号】R-0【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2013)03-0042-02
  慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是慢性胃炎的一种类型,是以胃黏膜萎缩变薄、胃黏膜肌层变厚、局部性或广泛性的固有腺体减少或消失为特征的消化系统常见病的一种慢性疾病。[1]本病为临床常见病、多发病,其“正常胃黏膜→炎症→萎缩→肠化→异型增生→胃癌”的演变规律已被大家所公认,1978年世界卫生组织将其列为癌前状态或癌前疾病,而在CAG基础上伴发的肠上皮化生或异型增生则被公认为是胃癌的癌前病变,因此,CAG的基础研究和治疗受到广泛的重视,积极治疗CAG对防止癌变具有重要的意义。临床以上腹胀痛、纳少、嗳气、消瘦乏力为主要表现,是消化系统中常见病和难治病之一,属于中医“胃脘痛”、“痞满”、“嘈杂”、“腹胀”、“嗳气”等范畴。目前西医药治疗虽然进展迅速,但临床仍无确切地阻断这种病变的方法,近年来国内中医药专家对本病的病因病机、诊断辨证、治则方药等方面进行了广泛而卓有成效的研究,本文就近三年来有关中医药治疗CAG的临床研究进展作如下综述。
  1病因病机
  1.1古代文献:《素问·举痛论》说:“寒气客于肠胃之间,膜原之下,血不能散,小络急引,故痛。”《素问·病机气宜保命集》说:“脾不能行气于肺胃,结而不散,则为痛。”《普济方》说:“夫虚劳之人,气弱血虚,荣卫不足,复为寒邪所乘,食饮入胃,不能传化,停积于内,故中气痞塞,胃胀不通,故心腹痞满也。”从以上一些论述中不难看出:胃脘痛、胃痞或腹胀往往并见,其发病多与饮食不节,劳倦太过,情志不畅,先天禀赋有关。其病位在胃,与肝脾关系密切,病机多为气虚血瘀。多种病因共同作用于机体,而致脾胃功能失和,升降不利,脾不升清,胃不降浊,气机痞塞,发为本病。
  1.2现代各医家观点:在整理古籍的基础上结合临床提出了各自的观点。姜树民教授[2]认为随着现代人经济收入提高,造成过食肥甘厚味,辛辣不节,助湿生热,使人体长期处于在湿热条件下,当遇到其他因素影响时,如外部环境气温升高,工作生活节奏加快,容易造成人的情志急躁,乃至恼怒,气有余便是火,这种体质也决定了发病,胃中湿热内结,日久气耗,胃失气血津液濡养,而后中气虚弱,脾胃升降失调,气机受阻而血行不畅,气滞血瘀又伤胃气;瘀血阻络,新血不行,胃又耗伤;外感、内伤、病理产物共同影响脾胃的功能,久而久之,胃阴受伤,虚热内生,如此反复,更加重了胃气、胃阴的耗伤。沈舒文教授[3]认为本病的病机特点是虚实因果相关联,因实致虚,因虚致实,虚与实动态起伏,共同存在于一个证候的矛盾统一体中。在疾病早期与活动期以实为主,实中有正虚;疾病的稳定期以虚为主,虚中常夹实。另一种观点从浊毒论治[4],认为慢性萎缩性胃炎多由外感之邪内陷,或是饮食不节,损伤脾胃,脾失健运,水湿不化,湿久化生浊邪,酿生毒邪;或情志不遂,忧思恼怒,导致肝气不舒,肝郁气滞,肝木克脾土,脾失健运,聚水生湿,日久变浊,同时清阳不升,浊阴不降,内阻于中焦,湿浊日久,化痰生热,酿生毒邪,浊毒合而为患,损伤胃络;或因先天禀赋不足,脾胃素虚,生化之源匮乏,胃失濡养,致运化失司,浊阴不降,浊毒内蕴,损伤胃络,渐致黏膜萎缩。其演变规律多由肝郁气滞,肝木克脾土,脾虚湿盛,积湿成浊,湿浊日久生痰,痰郁不解,蕴积成热,热蕴成毒,浊毒之邪深伏胃络,导致胃体失滋润,胃腺萎缩,最终形成慢性萎缩性胃炎的复杂病理改变。浊毒的形成经由了湿、浊、痰、热、毒,最终形成浊毒。本病病位在脾胃,涉及肝,病机关键为浊毒内蕴中焦。为探索中药治疗CAG的新思路,也有学者从肾论治CAG,认为CAG临床多见肾虚或夹有肾虚证,临证也应从肾论治,具体分为肾阳虚型、肾阴虚型和肾阴阳两虚型[5]。
  2辨证分型
  2.1中医学常见辨证分型为:饮食停滞、肝胃不和、脾胃湿热、胃络瘀血、脾胃虚弱、胃阴不足。郭明娥[6]把CAG分为脾胃湿热兼夹血瘀,肝胃不和、气滞血瘀,脾胃虚弱、寒凝血瘀,胃阴不足、气虚血瘀4型施治,以活血祛瘀为主辨证加减用药。单氏等[7]将CAG进行辨证分型论治如下:气虚血瘀型以健脾益气而化瘀;中阳不足型以温中补虚而化瘀;胃阴亏耗型以养阴清化而化瘀;肝郁气滞型以疏肝理气而化瘀;湿热蕴中型以清化湿热而化瘀。李文艳[8]则将该病分为7型:脾胃虚弱型,胃阴不足型,肝胃不和型,肝胃郁热型,痰饮中阻型,癖血阻络型,寒热错杂型。吴耀南教授[9]临证将本病分为6型:脾胃虚寒型:证见胃脘部隐痛,得温则减,空腹痛甚,得食痛减,多食后胃脘不舒,嗳气,大便溏,小便清长,舌淡,苔薄白,脉沉细;胃阴亏虚型:证见胃脘部疼痛不甚,以胀痛为主,餐后尤甚,欲得嗳气则缓和,大便干,舌淡黯,苔薄白,或少苔,脉细;肝胃郁热型:证见胃脘部灼痛,嗳气,口干口苦,大便干结,小便黄,舌红,苔薄黄,脉弦细;湿热内蕴型:证见胃脘部隐痛或胀,嗳气,口干不多饮,口苦,大便溏黏,小便黄,舌红,苔薄腻,脉弦滑;寒热错杂型:证见胃脘胀,嗳气,口淡无味,纳呆,大便干结,小便黄,舌淡红,苔薄,脉弦细;瘀血阻络型:证见胃脘刺痛,夜间尤甚,嗳气,大、小便调,舌黯红,舌下青筋迂曲,苔薄,脉涩。
  2.2微观辨证。近年来,随着现代医学检查技术的进展,各地开展了一系列的实验,如利用内镜技术对本病的中医辨证分型作客观研究,探讨中西医结合的辨证与辨病,取得了一定的成绩,对临床具有一定的指导意义。研究提出,若胃黏膜红白相间以白为主,可见丝状血管网者对应于脾胃虚弱型;胃粘膜充血、水肿、溃疡、出血、糜烂,症属热证;黏膜苍白、水肿属虚寒证;胃黏膜分泌量少,呈龟裂样改变,属于胃阴不足,阴虚亏损型;若黏膜粗糙不平,结节隆起呈颗粒状或鹅卵石样改变,有出血点则属于瘀阻胃络。胃黏膜相的微观辨证,对确立治则、选方用药可提供客观依据,其实质为胃镜下进行中医的望诊,有助于辨清寒热虚实[10]。   3治法治则及拟方用药
  有观点认为本病以脾胃虚弱为主,夹杂血癖热毒,本着辨证论治及“正虚以扶正为先”的原则,立健脾和胃为治疗本证大法,同时,结合辨病论治及“扶正不忘祛邪”“已病防变”的原则,在健脾和胃的基础上,辅以清热解毒、活血化癖之法以截断病势,防止疾病向癌变转化[11]。从郁论治:骆文玮[12]认为本病临床以寒邪、气滞、热郁、血瘀为多见,故采用加味逍遥散(柴胡、白芍、茯苓、白术、当归等)治疗。单兆伟教授[13]拟参夏二朮汤方,药物组成:太子参、炒白术、法半夏、广陈皮、仙鹤草、莪术、薏苡仁、黄芩、白花蛇舌草,他认为脾胃为后天之本,气血生化之源,脾主肌肉,脾为肺之母,脾胃一虚,肺气先绝,以及根据《医方考》所说:“夫面色萎白,则望之而知其气虚矣;言语轻微,则闻之而知其气虚矣;四肢无力,则问之而知气虚矣;脉来虚弱,则切之而知其气虚矣”等论据,结合临床经验,认为治本病宜补益脾胃之气,以复其运化收纳之功。方中以太子参,炒白术共为君药,太子参益气健脾,生津润肺;白术健脾燥湿,加强益气助运之功;黄芩苦寒泻火,燥湿清热;法半夏和胃燥湿,消痞散结是为臣;两者相配共滕清热而不伐胃,使火降热清,湿浊得利,循经所发诸症皆可相应而愈;并用薏苡仁助白术健脾渗湿共为臣药;莪术活血化癖,祛瘀生新,消积止痛,仙鹤草收敛止血,益气清热为佐药,同时佐以白花蛇舌草加强清热解毒,利湿通淋之功;陈皮理气和胃,可使诸药补而不滞为使药。诸药合用,使气虚得补,疲热得解则诸症自愈。全方共奏益气健脾,除湿清热,化癖止痛之功效。有医者[14]综合历代医家论述,并结合现代研究进展,参考胃镜下粘膜薪膜相改变,临证中以建中补脾、活血理气为基本大法,以黄芪建中汤加减治疗(常用药物:黄茂15g、党参10g、甘草3g、桂枝6g、白芍12g、丹参10g、白及10g、三七粉1.5g(冲服)、厚朴10g、白花蛇舌草巧15g),认为本病基本病机在于久病体虚,脾胃虚弱,病久气损及阳,而致脾胃虚寒:脾胃运化不利,升降失调,而致气滞血癖,湿阻热郁,彭子曾言:“阳明燥热,永不敌太阴寒湿,”治疗本病,因人、因时、因地而辨证加减用药,临床效果良好。
  4问题与展望
  随着现代医学的研究发展,中医学对CAG的认识也在不断加深,并且不断体现出中医药在这方面的优势中医药治疗,无论采用辨证分型或专方用药,均取得了可喜的成绩,大大提高了治愈好转率,疗效优于西药且副作用小,逐渐形成了自己独特的理论体系,极大地丰富了临床治疗本病的经验。但目前CAG的中医药研究还存在一些问题,首先中医治疗CAG由于始终缺乏一个统一的辨证分型、疗效评价标准。通过参阅近年来的文献,整理总结对CAG的研究成果,希望中医对CAG有更深入的认识,总结出新辨证治疗的思路与方法,为得到统一的辨证治疗方法努力,以提高临床疗效。故今后中医药的研究除上述应该注意的问题,还应大力发扬中医药的特有优势,更加注重疗效。
  参考文献
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