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【摘要】 目的 通过使用Hem-o-lok结扎夹与钛夹在后腹腔镜下肾上腺切除术中的对比分析，探讨Hem-o-lok结扎夹的优越性。方法 2008年6月——2013年5月随机将136例行后腹腔镜下肾上腺切除术患者分成两组，第一组使用Hem-o-lok结扎夹闭合肾上腺血管，第二组使用钛夹。结果 两组患者在手术时间及并发症方面无显著性差异，在术后影响影像学检查方面第一组优于第二组。结论 在后腹腔镜下肾上腺切除术中使用Hem-o-lok结扎夹优胜于钛夹，值得推广和应用。
【关键词】 后腹腔镜下肾上腺切除术；Hem-o-lok结扎夹；钛夹
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.035 文章编号：1004-7484（2013）-08-4141-01
目前，后腹腔鏡技术已成为泌尿外科成熟的常规手术方法，后腹腔镜下肾上腺切除术已成为处理肾上腺良性病变手术治疗的金标准。术中肾上腺血管特别是肾上腺中心静脉的结扎极其关键，处理不当可导致大出血，甚至危及生命。近来，钛夹和Hem-o-lok结扎夹的应用不断受到质疑，为此，我们分析了2008年6月——2013年5月在我院施行的后腹腔镜下肾上腺切除术136例患者的临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年6月——2013年5月我们为136例患者施行后腹腔镜下肾上腺切除术，其中，男性30例，女性106例。左侧70例，右侧66例。年龄在18岁-76岁，平均年龄为36.6岁。肾上腺肿瘤110例，肾上腺增粗肥大26例。随机分成两组，第一组69例，第二组67例，他们的一般情况，见表1。
1.2 方法 两组患者均采用三孔法行后腹腔镜下肾上腺切除术：口插气管全麻后，取患者健侧卧位，腰部垫高，术区严密消毒、铺巾。取腋后线与第12肋缘下切口约2cm（A点），依次切开皮肤，皮下组织，以中弯血管钳钝性分离肌层及腰背筋膜，以示指自上而下，自后向前分离腹膜后腔，将腹膜推向内侧，在示指引导下，取腋中线与髂嵴上2cm（B点）处置入10mmTrocar，腋前线与第12肋缘下切口（C点）置入12mmTrocar，自A点置入12mmTrocar，双10号丝线固定，以防漏气，A点置入弯钳，C点置入超声刀。B点连接气腹机，维持气腹压力12mmHg，置入腹腔镜，见腹膜外脂肪，以超声刀切开腹膜外脂肪，自上而下游离，并将其推入髂窝，辨清腰大肌及腹膜返折。靠肾周筋膜背侧纵行切开肾周筋膜，上至膈肌，下至髂窝，于肾脏内上方的肾周脂肪囊与前层肾周筋膜之间的相对无血管区作为第一分离层面，向深部分离至见到肾上腺边缘；于肾脏外上方的肾周脂肪囊与后层肾周筋膜之间的相对无血管区作为第二个分离层面，向上分离与第一层面会合，向内分离至肾上腺内侧；切开肾上极处脂肪囊，显露肾上极，沿肾上极表面与肾上腺底部脂肪囊之间作为第三分离层面，夹持肾上腺周围脂肪并提起，钝锐性相结合游离肾上腺动脉分支，第一组以Hem-o-lok结扎夹夹闭后离断，充分暴露中央静脉，近心端以两枚Hem-o-lok结扎夹夹闭，远心端以一枚Hem-o-lok结扎夹夹闭后离断。仔细完整游离整个肾上腺，并将其装入标本袋内于A点处取出。降低气腹压至5mmHg，查创面无活动性出血，周围脏器无损伤后，以止血纱布覆盖创面，于C点留置腹膜后引流管，清点器械、敷料无误后，拔除各Trocar，缝合各切口。第二组除使用钛夹替代Hem-o-lok结扎夹夹闭肾上腺中心静脉及动脉外，其他操作均与第一组相同。
2 结 果
第一组（Hem-o-lok结扎夹组）均手术顺利，无中转开放手术，无围手术期死亡，所有病例术中术后无结扎夹脱落、松开或结扎不全，无肾上腺血管出血及其他严重并发症，平均手术时间为（82±14）min，术中出血量为（35.0±12.9）ml，术后半年随访，均对CT、MR等影像学检查无影响。第二组（钛夹组）1例术后出现继发活动性出血，急行开放手术探查，可见肾上腺中心静脉残段无钛夹夹闭，两枚钛夹松动脱落于其周围，给予丝线结扎止血，术后患者顺利康复出院。本组平均手术时间为（86±17）min，术中出血量为（41.2±11.6）ml，术后半年随访，均对CT、MR等影像学检查造成影响，表现为伪影、辐射。
3 讨 论
后腹腔镜下肾上腺切除术因其具有创伤小，痛苦轻，对病人全身的干扰少，术后恢复快，住院时间短和遗留瘢痕小等优点，在临床上已成为外科治疗良性肾上腺疾病的首选方法[1]。肾上腺切除术中关键步骤是处理肾上腺血管。开放手术多用不同型号丝线多重结扎处理肾上腺血管，后腹腔镜手术用此法则有些困难。为了解决此难题，国内外不断探索，提出了多种方法，因此钛夹和Hem-o-lok结扎夹被广泛应用。
因金属钛夹价格便宜且操作简便，成为后腹腔镜下肾上腺切除术中使用最多的材料，已被广大医生所熟悉。但钛夹亦有它的缺点：①有松动或脱落的可能，因为它质硬，呈“U”型，夹闭组织时是“平行”夹闭，若夹闭水肿明显的组织时，待水肿消退后，所夹组织缩小，而钛夹维持原状会导致松动甚至脱落；②钛夹往往不能牢固地夹闭周围组织炎症明显、水肿增粗或是纤维化质硬的管道；③具有导电性，如电凝器不慎接触到钛夹时，可使其周围组织烧伤，如损伤了肾静脉或下腔静脉，会增加了术中出血的风险；④钛夹的游走性，钛夹在其他腔镜手术中，有文献报道，腹腔镜胆囊切除术后有钛夹进入胆总管而引起阻塞性黄疽、胆管炎症或形成结石的病例，虽然少见，但后果严重；⑤产生伪影，影响CT、MRI等检查。钛夹长期留在体内对机体的影响一直是人们关心的问题。同时，患者对于金属异物终生存留体内也会有一定的心理负担。有动物实验表明[2]，钛夹周围粘连程度随时间的延长逐渐加重，且在术后6个月标本中可以发现钛夹周围组织中出现钙盐沉积及棕色沉着物，同时电镜检查发现钳夹标本中钛夹周围的次级溶酶体随时间延长而明显增多，说明钛夹留置体内对周围的组织可以产生有害刺激和不良影响。
Hem-o-lok结扎夹是一种不可吸收的多聚合物材料，无组织反应性，亦不导电，不会引起组织粘连或导致焦痂，可透X射线，对CT、MRI等检查无辐射、不会产生伪影，故对影像学检查无影响。另外，它在设计上有防滑齿、安全扣锁、弓形钉腿，使结扎更加牢固，而且它还有弹性合页的设计，使得结扎夹的关闭与开放有一定的伸缩空间，不会因所夹组织水肿消退而易致松动或脱落，故实用范围大，这些都是钛夹所不具有的[3]。2004年Joseph等对Hem-o-lok结扎夹进行的安全测试发现，Hem-o-lok结扎夹可以承受800mmHg的动脉血管压力，对于高血压患者也可以安全使用。
通过上述两组病人的对比分析，经过检验（计量资料用t检验，计数资料用χ2检验），我们从附表中获悉：两组病人的一般情况无显著性差异（P>0.05），具有可比性。从结果中我们发现：在平均手术时间、术后出血方面，两组病人无统计学差异（P>0.05）；而在术后半年随访中影响影像学检查方面两组病人有显著性差异（P<0.05），显示Hem-o-lok结扎夹组优于钛夹组。正如文献报道，钛夹有松动、脱落的风险，本组患者中钛夹组术后发生1例钛夹松动脱落，导致肾上腺中心静脉残段出血，不过经及时输血补液及手术止血抢救，术后患者康复出院，未发生死亡。
因此，我们认为在后腹腔镜下肾上腺切除术中应尽可能使用Hem-o-lok结扎夹来替代钛夹。不过，它的价钱较钛夹为高，而这也是制约它广泛使用的原因之一。此外，Hem-o-lok结扎夹作为一种新型的腹腔镜手术材料，应用于临床的长期作用亦有待进一步观察。
参考文献
[1] 董隽，高江平.后腹腔镜肾上腺手术401例[J].中国微创外科杂志，2008，8（10）：874-876.
[2] 胡三元，张光水，于文滨，等.腹腔内留置钛夹转归的实验研究[J].中华普通外科杂志，2004，19（7）：428-39.
[3] 平浩，邢念增.Hem-o-lok结扎夹在腹腔镜肾切除肾蒂处理中的应用[J].临床泌尿外科杂志，2008，23（5）：331-335.
【关键词】 后腹腔镜下肾上腺切除术；Hem-o-lok结扎夹；钛夹
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.035 文章编号：1004-7484（2013）-08-4141-01
目前，后腹腔鏡技术已成为泌尿外科成熟的常规手术方法，后腹腔镜下肾上腺切除术已成为处理肾上腺良性病变手术治疗的金标准。术中肾上腺血管特别是肾上腺中心静脉的结扎极其关键，处理不当可导致大出血，甚至危及生命。近来，钛夹和Hem-o-lok结扎夹的应用不断受到质疑，为此，我们分析了2008年6月——2013年5月在我院施行的后腹腔镜下肾上腺切除术136例患者的临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年6月——2013年5月我们为136例患者施行后腹腔镜下肾上腺切除术，其中，男性30例，女性106例。左侧70例，右侧66例。年龄在18岁-76岁，平均年龄为36.6岁。肾上腺肿瘤110例，肾上腺增粗肥大26例。随机分成两组，第一组69例，第二组67例，他们的一般情况，见表1。
1.2 方法 两组患者均采用三孔法行后腹腔镜下肾上腺切除术：口插气管全麻后，取患者健侧卧位，腰部垫高，术区严密消毒、铺巾。取腋后线与第12肋缘下切口约2cm（A点），依次切开皮肤，皮下组织，以中弯血管钳钝性分离肌层及腰背筋膜，以示指自上而下，自后向前分离腹膜后腔，将腹膜推向内侧，在示指引导下，取腋中线与髂嵴上2cm（B点）处置入10mmTrocar，腋前线与第12肋缘下切口（C点）置入12mmTrocar，自A点置入12mmTrocar，双10号丝线固定，以防漏气，A点置入弯钳，C点置入超声刀。B点连接气腹机，维持气腹压力12mmHg，置入腹腔镜，见腹膜外脂肪，以超声刀切开腹膜外脂肪，自上而下游离，并将其推入髂窝，辨清腰大肌及腹膜返折。靠肾周筋膜背侧纵行切开肾周筋膜，上至膈肌，下至髂窝，于肾脏内上方的肾周脂肪囊与前层肾周筋膜之间的相对无血管区作为第一分离层面，向深部分离至见到肾上腺边缘；于肾脏外上方的肾周脂肪囊与后层肾周筋膜之间的相对无血管区作为第二个分离层面，向上分离与第一层面会合，向内分离至肾上腺内侧；切开肾上极处脂肪囊，显露肾上极，沿肾上极表面与肾上腺底部脂肪囊之间作为第三分离层面，夹持肾上腺周围脂肪并提起，钝锐性相结合游离肾上腺动脉分支，第一组以Hem-o-lok结扎夹夹闭后离断，充分暴露中央静脉，近心端以两枚Hem-o-lok结扎夹夹闭，远心端以一枚Hem-o-lok结扎夹夹闭后离断。仔细完整游离整个肾上腺，并将其装入标本袋内于A点处取出。降低气腹压至5mmHg，查创面无活动性出血，周围脏器无损伤后，以止血纱布覆盖创面，于C点留置腹膜后引流管，清点器械、敷料无误后，拔除各Trocar，缝合各切口。第二组除使用钛夹替代Hem-o-lok结扎夹夹闭肾上腺中心静脉及动脉外，其他操作均与第一组相同。
2 结 果
第一组（Hem-o-lok结扎夹组）均手术顺利，无中转开放手术，无围手术期死亡，所有病例术中术后无结扎夹脱落、松开或结扎不全，无肾上腺血管出血及其他严重并发症，平均手术时间为（82±14）min，术中出血量为（35.0±12.9）ml，术后半年随访，均对CT、MR等影像学检查无影响。第二组（钛夹组）1例术后出现继发活动性出血，急行开放手术探查，可见肾上腺中心静脉残段无钛夹夹闭，两枚钛夹松动脱落于其周围，给予丝线结扎止血，术后患者顺利康复出院。本组平均手术时间为（86±17）min，术中出血量为（41.2±11.6）ml，术后半年随访，均对CT、MR等影像学检查造成影响，表现为伪影、辐射。
3 讨 论
后腹腔镜下肾上腺切除术因其具有创伤小，痛苦轻，对病人全身的干扰少，术后恢复快，住院时间短和遗留瘢痕小等优点，在临床上已成为外科治疗良性肾上腺疾病的首选方法[1]。肾上腺切除术中关键步骤是处理肾上腺血管。开放手术多用不同型号丝线多重结扎处理肾上腺血管，后腹腔镜手术用此法则有些困难。为了解决此难题，国内外不断探索，提出了多种方法，因此钛夹和Hem-o-lok结扎夹被广泛应用。
因金属钛夹价格便宜且操作简便，成为后腹腔镜下肾上腺切除术中使用最多的材料，已被广大医生所熟悉。但钛夹亦有它的缺点：①有松动或脱落的可能，因为它质硬，呈“U”型，夹闭组织时是“平行”夹闭，若夹闭水肿明显的组织时，待水肿消退后，所夹组织缩小，而钛夹维持原状会导致松动甚至脱落；②钛夹往往不能牢固地夹闭周围组织炎症明显、水肿增粗或是纤维化质硬的管道；③具有导电性，如电凝器不慎接触到钛夹时，可使其周围组织烧伤，如损伤了肾静脉或下腔静脉，会增加了术中出血的风险；④钛夹的游走性，钛夹在其他腔镜手术中，有文献报道，腹腔镜胆囊切除术后有钛夹进入胆总管而引起阻塞性黄疽、胆管炎症或形成结石的病例，虽然少见，但后果严重；⑤产生伪影，影响CT、MRI等检查。钛夹长期留在体内对机体的影响一直是人们关心的问题。同时，患者对于金属异物终生存留体内也会有一定的心理负担。有动物实验表明[2]，钛夹周围粘连程度随时间的延长逐渐加重，且在术后6个月标本中可以发现钛夹周围组织中出现钙盐沉积及棕色沉着物，同时电镜检查发现钳夹标本中钛夹周围的次级溶酶体随时间延长而明显增多，说明钛夹留置体内对周围的组织可以产生有害刺激和不良影响。
Hem-o-lok结扎夹是一种不可吸收的多聚合物材料，无组织反应性，亦不导电，不会引起组织粘连或导致焦痂，可透X射线，对CT、MRI等检查无辐射、不会产生伪影，故对影像学检查无影响。另外，它在设计上有防滑齿、安全扣锁、弓形钉腿，使结扎更加牢固，而且它还有弹性合页的设计，使得结扎夹的关闭与开放有一定的伸缩空间，不会因所夹组织水肿消退而易致松动或脱落，故实用范围大，这些都是钛夹所不具有的[3]。2004年Joseph等对Hem-o-lok结扎夹进行的安全测试发现，Hem-o-lok结扎夹可以承受800mmHg的动脉血管压力，对于高血压患者也可以安全使用。
通过上述两组病人的对比分析，经过检验（计量资料用t检验，计数资料用χ2检验），我们从附表中获悉：两组病人的一般情况无显著性差异（P>0.05），具有可比性。从结果中我们发现：在平均手术时间、术后出血方面，两组病人无统计学差异（P>0.05）；而在术后半年随访中影响影像学检查方面两组病人有显著性差异（P<0.05），显示Hem-o-lok结扎夹组优于钛夹组。正如文献报道，钛夹有松动、脱落的风险，本组患者中钛夹组术后发生1例钛夹松动脱落，导致肾上腺中心静脉残段出血，不过经及时输血补液及手术止血抢救，术后患者康复出院，未发生死亡。
因此，我们认为在后腹腔镜下肾上腺切除术中应尽可能使用Hem-o-lok结扎夹来替代钛夹。不过，它的价钱较钛夹为高，而这也是制约它广泛使用的原因之一。此外，Hem-o-lok结扎夹作为一种新型的腹腔镜手术材料，应用于临床的长期作用亦有待进一步观察。
参考文献
[1] 董隽，高江平.后腹腔镜肾上腺手术401例[J].中国微创外科杂志，2008，8（10）：874-876.
[2] 胡三元，张光水，于文滨，等.腹腔内留置钛夹转归的实验研究[J].中华普通外科杂志，2004，19（7）：428-39.
[3] 平浩，邢念增.Hem-o-lok结扎夹在腹腔镜肾切除肾蒂处理中的应用[J].临床泌尿外科杂志，2008，23（5）：331-335.