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摘要：目的：观察采用自体微粒皮移植配合全厚型异种脱细胞真皮基质覆盖治疗大面积深度烧伤患者的临床疗效。方法： 23 例大面积深度烧伤患者采用休克期后切（削）痂术+自体微粒皮移植配合应用全厚型脱细胞异种（猪）真皮基质覆盖治疗，观察脱细胞真皮基质变化以及创面修复情况，进行回顾性分析总结。结果：术后脱细胞异种真皮基质与创面贴敷良好，未见明显溶解脱落，三至四周逐渐脱水干燥，成活自体微粒皮扩展，异种真皮基质与创面逐步分离，直至创面愈合脱落。结论：行自体微粒皮移植治疗大面积烧伤患者可应用全厚型脱细胞异种真皮基质作为覆盖物，治疗效果满意，经济费用低，应用前景广泛。
关键词：烧伤；创面；微粒皮
自体微粒皮移植很好的解决了大面积深度烧伤患者供皮区少、植皮区大的矛盾，是救治此类患者最常用的手术方法，为保证治疗效果，早期基本采用异体皮作为覆盖物，然而近年来异体皮来源困难，存在传播疾病风险且基层单位不易制作、保存，极大的限制了手术的开展，影响了重度烧伤患者的救治。笔者单位于2011年1月～2013年12月采用自体微粒皮移植配合全厚型脱细胞异种真皮基质敷料（以下简称全厚型异种皮）覆盖治疗大面积深度烧伤患者23例，均取得满意疗效。现报告如下。
1资料与方法
1.1 临床资料 本组患者23例，其中男18例，女5例，年龄22～47岁，平均（34.53±8.57）岁，烧伤总面积72%～93%TBSA，平均（79.84±11.53）%TBSA，其中Ⅲ度烧伤总面积41%～73%TBSA，平均（47.61±13.45）%TBSA。致伤原因：火焰烧伤19例 热液烫伤4例。本组患者均于伤后1天内入院，入院后予深静脉穿刺置管补液，抗休克、抗感染、预防脏器并发症等对症治疗，视病情行预防性气管切开，必要时行机械通气辅助呼吸，遇有病情变化及时处理。
1.2手术方法 休克期均平稳度过，于伤后3～6天（平均3.92天）行首次手术治疗，于止血带条件下行肢体切削痂术，切痂至深筋膜层，部分保留健康脂肪，削痂至健康脂肪层，创面充分止血，双氧水、生理盐水冲洗先后冲洗3遍，1：20万肾上腺素盐水纱布湿敷，无菌敷料包扎，松止血带，待植皮。根据创面大小，按取：植皮1：6～10比例计算取皮面积，在头部或残存健康皮肤取0.2mm厚刃厚皮片，将游离自体皮片放在不锈钢量杯中剪成<1mm2微粒皮备用。选择合适大小全厚型异种皮，用生理盐水清洗3遍，戳引流孔，采用涂抹法将微粒皮皮浆均匀撒布于全厚型异种皮内面，将制备好异种皮覆盖于切削痂创面（涂有微粒皮的一面朝向创面），裁剪贴附紧密，订皮钉固定，外层纳米银医用抗菌敷料、纱垫、棉垫依次加压包扎固定。
1.3术后处理 术后患者卧悬浮床，创面禁受压，如无异常渗出以及异味，术后7～10天进行首次换药，观察异种皮与创基的贴敷情况，注意有无皮下积血、积液等情况，及时引流。视情况2～5天换药一次，2～3周如异种皮贴敷良好可半暴露治疗，已经暴露创面应用纳米银敷料继续包扎，3～4周异种皮的逐渐干燥，创面部分愈合，逐步剪除剥离异种皮，未剥离的部分继续观察，无异种皮覆盖创面外用表皮生长因子等药物继续包扎换药治疗直至创面愈合。
2结果
本组23例患者，67个移植部位，术后观察全厚型异种皮与手术创面贴敷良好，首次换药见异种皮逐渐变黄，低位受压部位潮湿偶有积液，予开窗引流，换药观察异种皮脱水变干燥，逐渐呈黄褐色或紫黑色改变，3～4周仍干燥贴附，部分剥离异种皮下自体微粒皮扩展融合，创面愈合，残余未愈创面经邮票皮片移植或换药治疗逐渐愈合。伤后2月观察肢体愈后皮肤外观弹性较好，瘢痕增生轻。
3讨论
自1985年微粒皮移植术应用于临床，迄今已29年，国内已广泛采用，对于治疗大面积深度烧伤，特别是Ⅲ度烧伤面积80%TBSA以上的患者，效果良好，目前该法仍然是修复大面积深度创面的主要手术方法之一[1]。异体皮作为自体微粒的覆盖物取得了良好的效果。然而异体皮来源有限、价格昂贵，保存运输严格，活力较难确保，并且存在传播病原微生物的可能，极大限制了异体皮与自体微粒皮复合移植技术在各地区的广泛开展应用。几十年来人们对烧伤创面覆盖物的研究从没有停止过。
创面覆盖物需要达到2个主要目的：保护微粒皮生长、保护大面积裸露创面。这既要求覆盖物能为微粒皮提供适宜的、足够长的生长环境，又要求覆盖物符合人体要求维护机体稳定。全厚型异种皮具备了以上两个特点，其优点在于：①脱细胞猪皮具有良好的组织相容性，抗原反应弱，移植后利于自体微粒皮成活、扩展、融合成片直至封闭创面；②脱细胞猪皮具有良好的弹性、柔软性和韧性，可随体形覆盖创面，适用人体各个部位；尤其肢体的包扎固定；③异种猪皮来源极为广泛，脱细胞处理技术成熟，价格低廉[2]，减轻了患者的经济负担，利于推广应用；④全厚型异种皮较其他厚度异种皮更便于保持湿润，能更好的保护微粒皮成活，并达到微粒皮生长所需时间。
本组选用全厚型异种皮覆盖自体微粒皮治疗大面积烧伤患者临床效果满意，与全厚型异种皮维持机体稳定、促进创面愈合起到的关键作用密切相关。有研究认为，应用异种脱细胞猪皮作为一种临时生物敷料应用于烧伤创面患者，术后体温较术前降低，外周血白细胞及中性粒细胞较术前降低，淋巴细胞较术前升高，血清蛋白水平提高，超高代谢减轻，起到了减轻患者全身炎性反应，降低免疫排斥反应，改善患者的营养状况的作用[3] 。孙永华等[4]认为生物敷料可以有效的防止细菌入侵和水分丢失，改善了局部微环境，促进了创面愈合。
应用全厚型异种皮在一定程度上解决了微粒皮移植对异体皮源的过分依赖，使自体微粒皮移植术得以更广泛的开展，对稳定病情、促进愈合、提高大面积深度烧伤患者救治成功率提供了可靠的保障。行自体微粒皮移植治疗大面积烧伤患者可应用全厚型脱细胞异种真皮基质作为覆盖物，治疗效果满意，经济费用低，应用前景广泛。
参考文献：
[1]张明良.微粒皮移植术的回顾及展望[J].中华烧伤杂志，2008，24：343-345.
[2]张国安，宁方刚，钟京鸣，等.反复冻融配合超声振荡洗涤制备猪脱细胞真皮基质[J].中国组织工程研究与临床康复，2007，11（41）： 8280-8284.
[3] 李武全，邱啸臣，刘军，等. 大面积烧伤微粒皮移植应用脱细胞猪皮与异体皮作为覆盖物的对比研究. 第二军医大学学报， 2012，33（11）：1207-1211.
[4]孙永华，于东宁，陈旭，等.几种深Ⅱ度烧伤创面处理方法的回顾及改善创面微循环的初步实验研究[J].中华烧伤杂志，2005，22（1）：17-19.
关键词：烧伤；创面；微粒皮
自体微粒皮移植很好的解决了大面积深度烧伤患者供皮区少、植皮区大的矛盾，是救治此类患者最常用的手术方法，为保证治疗效果，早期基本采用异体皮作为覆盖物，然而近年来异体皮来源困难，存在传播疾病风险且基层单位不易制作、保存，极大的限制了手术的开展，影响了重度烧伤患者的救治。笔者单位于2011年1月～2013年12月采用自体微粒皮移植配合全厚型脱细胞异种真皮基质敷料（以下简称全厚型异种皮）覆盖治疗大面积深度烧伤患者23例，均取得满意疗效。现报告如下。
1资料与方法
1.1 临床资料 本组患者23例，其中男18例，女5例，年龄22～47岁，平均（34.53±8.57）岁，烧伤总面积72%～93%TBSA，平均（79.84±11.53）%TBSA，其中Ⅲ度烧伤总面积41%～73%TBSA，平均（47.61±13.45）%TBSA。致伤原因：火焰烧伤19例 热液烫伤4例。本组患者均于伤后1天内入院，入院后予深静脉穿刺置管补液，抗休克、抗感染、预防脏器并发症等对症治疗，视病情行预防性气管切开，必要时行机械通气辅助呼吸，遇有病情变化及时处理。
1.2手术方法 休克期均平稳度过，于伤后3～6天（平均3.92天）行首次手术治疗，于止血带条件下行肢体切削痂术，切痂至深筋膜层，部分保留健康脂肪，削痂至健康脂肪层，创面充分止血，双氧水、生理盐水冲洗先后冲洗3遍，1：20万肾上腺素盐水纱布湿敷，无菌敷料包扎，松止血带，待植皮。根据创面大小，按取：植皮1：6～10比例计算取皮面积，在头部或残存健康皮肤取0.2mm厚刃厚皮片，将游离自体皮片放在不锈钢量杯中剪成<1mm2微粒皮备用。选择合适大小全厚型异种皮，用生理盐水清洗3遍，戳引流孔，采用涂抹法将微粒皮皮浆均匀撒布于全厚型异种皮内面，将制备好异种皮覆盖于切削痂创面（涂有微粒皮的一面朝向创面），裁剪贴附紧密，订皮钉固定，外层纳米银医用抗菌敷料、纱垫、棉垫依次加压包扎固定。
1.3术后处理 术后患者卧悬浮床，创面禁受压，如无异常渗出以及异味，术后7～10天进行首次换药，观察异种皮与创基的贴敷情况，注意有无皮下积血、积液等情况，及时引流。视情况2～5天换药一次，2～3周如异种皮贴敷良好可半暴露治疗，已经暴露创面应用纳米银敷料继续包扎，3～4周异种皮的逐渐干燥，创面部分愈合，逐步剪除剥离异种皮，未剥离的部分继续观察，无异种皮覆盖创面外用表皮生长因子等药物继续包扎换药治疗直至创面愈合。
2结果
本组23例患者，67个移植部位，术后观察全厚型异种皮与手术创面贴敷良好，首次换药见异种皮逐渐变黄，低位受压部位潮湿偶有积液，予开窗引流，换药观察异种皮脱水变干燥，逐渐呈黄褐色或紫黑色改变，3～4周仍干燥贴附，部分剥离异种皮下自体微粒皮扩展融合，创面愈合，残余未愈创面经邮票皮片移植或换药治疗逐渐愈合。伤后2月观察肢体愈后皮肤外观弹性较好，瘢痕增生轻。
3讨论
自1985年微粒皮移植术应用于临床，迄今已29年，国内已广泛采用，对于治疗大面积深度烧伤，特别是Ⅲ度烧伤面积80%TBSA以上的患者，效果良好，目前该法仍然是修复大面积深度创面的主要手术方法之一[1]。异体皮作为自体微粒的覆盖物取得了良好的效果。然而异体皮来源有限、价格昂贵，保存运输严格，活力较难确保，并且存在传播病原微生物的可能，极大限制了异体皮与自体微粒皮复合移植技术在各地区的广泛开展应用。几十年来人们对烧伤创面覆盖物的研究从没有停止过。
创面覆盖物需要达到2个主要目的：保护微粒皮生长、保护大面积裸露创面。这既要求覆盖物能为微粒皮提供适宜的、足够长的生长环境，又要求覆盖物符合人体要求维护机体稳定。全厚型异种皮具备了以上两个特点，其优点在于：①脱细胞猪皮具有良好的组织相容性，抗原反应弱，移植后利于自体微粒皮成活、扩展、融合成片直至封闭创面；②脱细胞猪皮具有良好的弹性、柔软性和韧性，可随体形覆盖创面，适用人体各个部位；尤其肢体的包扎固定；③异种猪皮来源极为广泛，脱细胞处理技术成熟，价格低廉[2]，减轻了患者的经济负担，利于推广应用；④全厚型异种皮较其他厚度异种皮更便于保持湿润，能更好的保护微粒皮成活，并达到微粒皮生长所需时间。
本组选用全厚型异种皮覆盖自体微粒皮治疗大面积烧伤患者临床效果满意，与全厚型异种皮维持机体稳定、促进创面愈合起到的关键作用密切相关。有研究认为，应用异种脱细胞猪皮作为一种临时生物敷料应用于烧伤创面患者，术后体温较术前降低，外周血白细胞及中性粒细胞较术前降低，淋巴细胞较术前升高，血清蛋白水平提高，超高代谢减轻，起到了减轻患者全身炎性反应，降低免疫排斥反应，改善患者的营养状况的作用[3] 。孙永华等[4]认为生物敷料可以有效的防止细菌入侵和水分丢失，改善了局部微环境，促进了创面愈合。
应用全厚型异种皮在一定程度上解决了微粒皮移植对异体皮源的过分依赖，使自体微粒皮移植术得以更广泛的开展，对稳定病情、促进愈合、提高大面积深度烧伤患者救治成功率提供了可靠的保障。行自体微粒皮移植治疗大面积烧伤患者可应用全厚型脱细胞异种真皮基质作为覆盖物，治疗效果满意，经济费用低，应用前景广泛。
参考文献：
[1]张明良.微粒皮移植术的回顾及展望[J].中华烧伤杂志，2008，24：343-345.
[2]张国安，宁方刚，钟京鸣，等.反复冻融配合超声振荡洗涤制备猪脱细胞真皮基质[J].中国组织工程研究与临床康复，2007，11（41）： 8280-8284.
[3] 李武全，邱啸臣，刘军，等. 大面积烧伤微粒皮移植应用脱细胞猪皮与异体皮作为覆盖物的对比研究. 第二军医大学学报， 2012，33（11）：1207-1211.
[4]孙永华，于东宁，陈旭，等.几种深Ⅱ度烧伤创面处理方法的回顾及改善创面微循环的初步实验研究[J].中华烧伤杂志，2005，22（1）：17-19.