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【摘要】 目的 探讨乳腺叶状囊肉瘤的临床特点及治疗原则。方法 回顾本科1995年4月～2010年5月收治的8例乳腺叶状囊肉瘤患者的临床资料。结果 良性4例，交界性2例，恶性2例。扩大局部切除术4例，单纯乳房切除术4例。随访6例，平均随访时间21个月（13～144个月），1例恶性患者术后2年半，死于远处转移。结论 乳腺叶状囊肉瘤不适当的局部切除易复发，首次治疗时应采用局部扩大切除术或乳房单纯切除术。
【关键词】 乳腺叶状囊肉瘤； 外科手术
乳腺叶状囊肉瘤（cystosarcomaphyllodes，CP）又称乳腺叶状肿瘤（plyllodes tumor），是由乳腺基质和上皮两种成分所形成的一种纤维上皮性肿瘤，临床较少见,约占乳腺肿瘤的1%［1］。本文通过对本科1995年4月～2010年5月收治的8例乳腺叶状囊肉瘤患者的临床资料进行分析，就其临床特点及治疗原则进行讨论。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组8例均为女性，年龄32～61岁，平均45岁。病程为8个月～13年，平均32个月。乳腺检查可触及无痛性肿块，分叶状，边界清，可活动，一般与皮肤、胸肌无粘连，无乳头内陷或橘皮样改变。部分巨大肿块皮肤变薄、发亮，浅静脉怒张，肿块最大径4～36 cm，平均9 cm。8例均有肿块短时间内迅速增大的病史。3例既往曾于外院诊断为乳腺纤维腺瘤，行乳腺纤维腺瘤切除术，术后出现复发，复发时间均在术后2年内。其中1例6年内3次复发，前2次手术切除肿物为椭圆规则肿块，病理提示乳腺纤维腺瘤，第3次切除肿物为分叶状肿块，未行病理检查，第4次复发肿物为右乳分叶状肿块，同时合并2枚右乳纤维腺瘤，于本院行乳房单纯切除术。术中、术后病理提示交界性乳腺叶状囊肉瘤。1例本次手术前2年曾于本科因巨大乳腺叶状肿物（18 cm）住院治疗，CT平扫提示肝脏多发结节，胸部未见结节，因故拒绝手术，自动出院。本次住院乳腺肿物增大至36 cm,行动困难，CT平扫提示双肺多发结节影，怀疑转移灶，患者拒绝行增强扫描，行乳房单纯切除术，术中肿物与周围组织粘连不重，易于剥离，病理提示恶性乳腺叶状囊肉瘤，随访至今，健在。
1.2 辅助检查 本组8例均行B超检查，表现为实性或囊性低回声肿物，界限清。5例行乳腺钼靶摄片检查，表现为边缘清晰的球形或圆形致密影。3例行空芯针穿刺活检，结果均阴性。
2 结果
本组扩大局部切除术4例，其中3例为良性，1例为交界性。单纯乳房切除术4例，其中2例为恶性，1例为交界性，1例为良性。以上结果均经术后病理证实，其中良性肿瘤4例，交界性2例，恶性2例。8例中6例获随访，随访率80%，平均随访时间21个月（13～144个月）。失访2例，均为良性。1例恶性患者术后2年半死于远处转移。其余随访病例均存活至今，无复发病例。
3 讨论
乳腺叶状囊肉瘤首先为德国学者Muller于1838年所描述，是由分裂成熟的上皮和基质可见明显有核分裂的纤维等成分构成。在大体标本的切面上可见有分叶及小囊状外观，故此称作叶状囊肉瘤。由于乳腺叶状囊肉瘤组织学表现多样，且与临床过程无规律性关系存在，生物学行为难以预测。因此，文献中曾出现过各种各样的称谓。1982年，WHO对其统一命名为乳腺叶状肿瘤，并根据镜下特征，将其分为良性、恶性和交界性三类。由于历史原因，很多文献仍在应用乳腺叶状囊肉瘤这一称谓。本病病因不明，乳腺纤维腺瘤可能是本病的原因之一。Abeel 等报道12%～20%患者曾被诊断为纤维腺瘤并行手术切除，平均数目为3.7个。也有部分患者病理标本上可见分叶状肿瘤与纤维腺瘤同时并存。本组患者中即有3例（37.5）有纤维腺瘤手术史，1例分叶状肿瘤与纤维腺瘤并存。大部分文献报道发病高峰年龄在40岁左右［2］，较乳腺癌发病年龄早。
本病主要表现为无痛性乳房肿块，质地大多较硬，发生于双侧者极少，大多数为单侧性，左右发病机率相等。病程长短不一，几个月～十余年。肿瘤生长过程可分为双相性和单相性两种，前者是指在肿瘤生长过程中骤然增大，临床上提示恶性；后者是指肿瘤在开始时即生长迅速，呈现恶性［3］。Keelan等［4］指出，典型的叶状肿瘤呈双相生长。本组8例均呈现双相性特点。肿瘤生长的快慢与肿瘤的良恶性关系不大。虽然瘤组织可以长得很大，但肿瘤界限仍然很清楚，与周围组织无粘连，本组一例36 cm大肿物即证实此点。超声检查及乳腺钼靶照像检查对本病无特异性表现，术前穿刺细胞学检查，常由于取材少，较难作出准确诊断。术前很难确诊此病，对于临床遇到的边界比较清楚的，能迅速增大的乳房肿瘤要考虑是乳腺叶状囊肉瘤。活动性良好的，表面凹凸的肿瘤，球形比较大的肿瘤，即使局部复发的肿瘤也要考虑此病。
病理学上分为3类，良性、恶性和交界性。其主要标准是：（1）肿瘤边缘完好还是浸润；（2）基质增生程度及其所含细胞量、增生和分化状态；（3）细胞有无去典型化；（4）有无有丝分裂及其发生率；（5）坏死和出血区的存在与否。尽管组织学上可以把乳腺叶状囊肉瘤作出如上分类，但任何镜下发现，都不能把此病的良、恶性决然分开，更不能决定其生物学行为，因为许多病理报告为良性者，临床过程中照样可出现复发或转移［5］。因此，Keelan指出，对所有乳腺叶状囊肉瘤患者，不管其组织学上分类如何，就其临床和生物学行为而言，都应该把它当做恶性或低度恶性看待。
乳腺叶状囊肉瘤可呈轻微浸润性生长，手术切除不彻底很容易复发，良性病变的复发率在5%～15%，恶性病变的复发率在20%～30%［6］，少数病例甚至可以反复发作多次，所以手术时应适当扩大切除范围。本病主要经血路转移至肺、骨、肝等处，很少发生淋巴结转移，所以手术时不必行腋窝淋巴结廓清术。
手术是本病的首选治疗方法。术式主要为扩大局部切除术或单纯乳房切除术。笔者认为，对于良性肿瘤、交界性肿瘤或初次复发的良性、交界性肿瘤，在切除后未显著破坏乳房外形前提下，可选择扩大局部切除术；较小的良性肿瘤，切除乳腺范围为距离肿瘤1 cm，较大的良性肿瘤，交界性肿瘤或初次复发的良性、交界性肿瘤，切除乳腺范围为距离肿瘤2～3 cm。对于巨大的良性肿瘤、恶性肿瘤、2次以上的复发肿瘤，应选择单纯乳房切除术。目前尚无有效证据证实放、化疗对乳腺叶状囊肉瘤的作用。
本病手术治疗预后良好。Reinfuss等［7］报道，5年生存率为82.9%，马淑资等［8］报道，5年生存率为94.4%，10年生存率为92.9%。
参 考 文 献
［1］ Rowell MD，Perry RR，Hsiu JG，et al.Phyllodes tumors.Am Surg,1993，165（3）：376-379.
［2］ Mangi AA，Smith BL， Gada MA，et al.Surgical management of phyllodes tumors.Arch Surg,1999,487:487-493.
［3］ 姜广杰，孙建华，施维锦，等.乳腺叶状囊肉瘤.中国实用外科杂志，1997，17（10）：632.
［4］ Keelan PA，Myers JL，Wold LE，et al.Phyllodes tumor：clinico-pathologic reviews of 60 patients and flow eytometric analysis in 30 patients.Hum Pathol,1992，23（9）：1048.
［5］ Linquist KD，Van Heerden JA.Recurrent and metastatic cystosarcoma phyllodes.Am J Surg，1982，144:341.
［6］ Reinfuss M，Mitus J，Duda K，et al.The treatment and prognosis of patients with phyllodes tumor of the breast.Cancer，1996,77:910-916.
［7］ Reinfuss M，Mitus J，Smolak K，et al.M alignant phylfodes tumors of the breast：A clinical and pathological analysis of 55 cases.EurJ Cancer,1993，29（10）：1250.
［8］ 马淑资，惠锐，刘红，等.乳腺叶状囊肉瘤的诊断与治疗.中国肿瘤临床，1994，21（9）：679.
（收稿日期：2011-07-04）
（本文编辑：车艳）
【关键词】 乳腺叶状囊肉瘤； 外科手术
乳腺叶状囊肉瘤（cystosarcomaphyllodes，CP）又称乳腺叶状肿瘤（plyllodes tumor），是由乳腺基质和上皮两种成分所形成的一种纤维上皮性肿瘤，临床较少见,约占乳腺肿瘤的1%［1］。本文通过对本科1995年4月～2010年5月收治的8例乳腺叶状囊肉瘤患者的临床资料进行分析，就其临床特点及治疗原则进行讨论。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组8例均为女性，年龄32～61岁，平均45岁。病程为8个月～13年，平均32个月。乳腺检查可触及无痛性肿块，分叶状，边界清，可活动，一般与皮肤、胸肌无粘连，无乳头内陷或橘皮样改变。部分巨大肿块皮肤变薄、发亮，浅静脉怒张，肿块最大径4～36 cm，平均9 cm。8例均有肿块短时间内迅速增大的病史。3例既往曾于外院诊断为乳腺纤维腺瘤，行乳腺纤维腺瘤切除术，术后出现复发，复发时间均在术后2年内。其中1例6年内3次复发，前2次手术切除肿物为椭圆规则肿块，病理提示乳腺纤维腺瘤，第3次切除肿物为分叶状肿块，未行病理检查，第4次复发肿物为右乳分叶状肿块，同时合并2枚右乳纤维腺瘤，于本院行乳房单纯切除术。术中、术后病理提示交界性乳腺叶状囊肉瘤。1例本次手术前2年曾于本科因巨大乳腺叶状肿物（18 cm）住院治疗，CT平扫提示肝脏多发结节，胸部未见结节，因故拒绝手术，自动出院。本次住院乳腺肿物增大至36 cm,行动困难，CT平扫提示双肺多发结节影，怀疑转移灶，患者拒绝行增强扫描，行乳房单纯切除术，术中肿物与周围组织粘连不重，易于剥离，病理提示恶性乳腺叶状囊肉瘤，随访至今，健在。
1.2 辅助检查 本组8例均行B超检查，表现为实性或囊性低回声肿物，界限清。5例行乳腺钼靶摄片检查，表现为边缘清晰的球形或圆形致密影。3例行空芯针穿刺活检，结果均阴性。
2 结果
本组扩大局部切除术4例，其中3例为良性，1例为交界性。单纯乳房切除术4例，其中2例为恶性，1例为交界性，1例为良性。以上结果均经术后病理证实，其中良性肿瘤4例，交界性2例，恶性2例。8例中6例获随访，随访率80%，平均随访时间21个月（13～144个月）。失访2例，均为良性。1例恶性患者术后2年半死于远处转移。其余随访病例均存活至今，无复发病例。
3 讨论
乳腺叶状囊肉瘤首先为德国学者Muller于1838年所描述，是由分裂成熟的上皮和基质可见明显有核分裂的纤维等成分构成。在大体标本的切面上可见有分叶及小囊状外观，故此称作叶状囊肉瘤。由于乳腺叶状囊肉瘤组织学表现多样，且与临床过程无规律性关系存在，生物学行为难以预测。因此，文献中曾出现过各种各样的称谓。1982年，WHO对其统一命名为乳腺叶状肿瘤，并根据镜下特征，将其分为良性、恶性和交界性三类。由于历史原因，很多文献仍在应用乳腺叶状囊肉瘤这一称谓。本病病因不明，乳腺纤维腺瘤可能是本病的原因之一。Abeel 等报道12%～20%患者曾被诊断为纤维腺瘤并行手术切除，平均数目为3.7个。也有部分患者病理标本上可见分叶状肿瘤与纤维腺瘤同时并存。本组患者中即有3例（37.5）有纤维腺瘤手术史，1例分叶状肿瘤与纤维腺瘤并存。大部分文献报道发病高峰年龄在40岁左右［2］，较乳腺癌发病年龄早。
本病主要表现为无痛性乳房肿块，质地大多较硬，发生于双侧者极少，大多数为单侧性，左右发病机率相等。病程长短不一，几个月～十余年。肿瘤生长过程可分为双相性和单相性两种，前者是指在肿瘤生长过程中骤然增大，临床上提示恶性；后者是指肿瘤在开始时即生长迅速，呈现恶性［3］。Keelan等［4］指出，典型的叶状肿瘤呈双相生长。本组8例均呈现双相性特点。肿瘤生长的快慢与肿瘤的良恶性关系不大。虽然瘤组织可以长得很大，但肿瘤界限仍然很清楚，与周围组织无粘连，本组一例36 cm大肿物即证实此点。超声检查及乳腺钼靶照像检查对本病无特异性表现，术前穿刺细胞学检查，常由于取材少，较难作出准确诊断。术前很难确诊此病，对于临床遇到的边界比较清楚的，能迅速增大的乳房肿瘤要考虑是乳腺叶状囊肉瘤。活动性良好的，表面凹凸的肿瘤，球形比较大的肿瘤，即使局部复发的肿瘤也要考虑此病。
病理学上分为3类，良性、恶性和交界性。其主要标准是：（1）肿瘤边缘完好还是浸润；（2）基质增生程度及其所含细胞量、增生和分化状态；（3）细胞有无去典型化；（4）有无有丝分裂及其发生率；（5）坏死和出血区的存在与否。尽管组织学上可以把乳腺叶状囊肉瘤作出如上分类，但任何镜下发现，都不能把此病的良、恶性决然分开，更不能决定其生物学行为，因为许多病理报告为良性者，临床过程中照样可出现复发或转移［5］。因此，Keelan指出，对所有乳腺叶状囊肉瘤患者，不管其组织学上分类如何，就其临床和生物学行为而言，都应该把它当做恶性或低度恶性看待。
乳腺叶状囊肉瘤可呈轻微浸润性生长，手术切除不彻底很容易复发，良性病变的复发率在5%～15%，恶性病变的复发率在20%～30%［6］，少数病例甚至可以反复发作多次，所以手术时应适当扩大切除范围。本病主要经血路转移至肺、骨、肝等处，很少发生淋巴结转移，所以手术时不必行腋窝淋巴结廓清术。
手术是本病的首选治疗方法。术式主要为扩大局部切除术或单纯乳房切除术。笔者认为，对于良性肿瘤、交界性肿瘤或初次复发的良性、交界性肿瘤，在切除后未显著破坏乳房外形前提下，可选择扩大局部切除术；较小的良性肿瘤，切除乳腺范围为距离肿瘤1 cm，较大的良性肿瘤，交界性肿瘤或初次复发的良性、交界性肿瘤，切除乳腺范围为距离肿瘤2～3 cm。对于巨大的良性肿瘤、恶性肿瘤、2次以上的复发肿瘤，应选择单纯乳房切除术。目前尚无有效证据证实放、化疗对乳腺叶状囊肉瘤的作用。
本病手术治疗预后良好。Reinfuss等［7］报道，5年生存率为82.9%，马淑资等［8］报道，5年生存率为94.4%，10年生存率为92.9%。
参 考 文 献
［1］ Rowell MD，Perry RR，Hsiu JG，et al.Phyllodes tumors.Am Surg,1993，165（3）：376-379.
［2］ Mangi AA，Smith BL， Gada MA，et al.Surgical management of phyllodes tumors.Arch Surg,1999,487:487-493.
［3］ 姜广杰，孙建华，施维锦，等.乳腺叶状囊肉瘤.中国实用外科杂志，1997，17（10）：632.
［4］ Keelan PA，Myers JL，Wold LE，et al.Phyllodes tumor：clinico-pathologic reviews of 60 patients and flow eytometric analysis in 30 patients.Hum Pathol,1992，23（9）：1048.
［5］ Linquist KD，Van Heerden JA.Recurrent and metastatic cystosarcoma phyllodes.Am J Surg，1982，144:341.
［6］ Reinfuss M，Mitus J，Duda K，et al.The treatment and prognosis of patients with phyllodes tumor of the breast.Cancer，1996,77:910-916.
［7］ Reinfuss M，Mitus J，Smolak K，et al.M alignant phylfodes tumors of the breast：A clinical and pathological analysis of 55 cases.EurJ Cancer,1993，29（10）：1250.
［8］ 马淑资，惠锐，刘红，等.乳腺叶状囊肉瘤的诊断与治疗.中国肿瘤临床，1994，21（9）：679.
（收稿日期：2011-07-04）
（本文编辑：车艳）