doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.17.093
　　混合痔是肛周常见疾病,临床上根据中华医学会外科分会肛肠外科组2000年4月制定的《痔诊疗暂行标准》分为4期,手术中遇到的多为Ⅲ、Ⅳ期痔疮。根据痔形成的原因、病理生理等,多采用混合痔外剥内扎进行治疗,随着技术的发展,人们对痔认识的不断深入,以外剥内扎技术为基础的各种改良技术不断推出,在降低手术并发症、复发率及缩短住院时间方面都取得了较好的效果。但患者术后疼痛一直困扰着患者和医务工作者,疼痛的原因较多,处理方法不尽相同,为使术后疼痛能达到快速、有效的处置,现对混合痔术后疼痛的规范化处置作一探讨。
　　术后疼痛的原因
　　切口皮缘水肿:手术过程中切断了相应的血管、淋巴管,使血液、淋巴循环暂时障碍,炎性反应及致炎因子的分泌、脱落坏死物质的刺激、术后过多活动、大便干结或过稀,都可刺激局部引起组织水肿、张力增高和前列腺素的释放,引起疼痛。
　　括约肌痉挛:局部刺激引起括约肌痉挛,形成痉挛-缺血-疼痛恶性循环。
　　皮损较大:切除赘皮损伤皮肤神经,尤其是病情较重、创面较大的患者更是明显。
　　机械压迫:切口敷料填压过多、过大,刺激肛门局部,使排便、排尿机制失调,加重病情。
　　恐惧心理:患者术后疼痛与患者心理因素相互影响。
　　合并器质性疾病:如高血压、便秘、男性前列腺肥大及结缔组织病等,尤其长期应用止痛药物的患者。
　　其他:如不习惯在床上小便、输液速度过快形成尿潴留、大便干结、后期肛门狭窄等。
　　处置措施
　　术前清洁灌肠,减少术后应激、排便刺激,健康指导,心理安慰,有效沟通,帮助患者熟悉周围环境等,放松患者紧张情绪,配合医生治疗,合并高血压、糖尿病等器质性疾病的术前要调整控制在最佳状态。
　　术中操作精细,减少水肿的发生,尽量少损伤皮肤,如果剥离皮肤黏膜桥下曲张静脉及结缔组织过多,皮桥松弛,行皮桥切断吻合术,术后控制大便2天;术中保留足够的皮肤黏膜桥,结扎组织残端不可保留过长,以05cm为宜,如术中发现创面较大,结扎残端过多,可考虑行括约肌松解术;术毕修剪创面边缘,观察创面有无出血,没有明显出血者,创面不可填压过多,以减少术后肛门局部刺激,如有出血,局部压迫止血者,术后及时更换;术后亦可用亚甲蓝、利多卡因和布比卡因混液肛周皮下神经阻滞止痛。
　　术后观察患者创面情况及排便情况,及时与患者再次沟通,鼓励患者,指导患者饮食结构及排便习惯的调整,讲解术后可能出现的情况,使患者在心理上有安全感;有不适要及时处理,如出血、疼痛、肛门坠涨不适、尿潴留等,针对不同情况可分别采用缝扎、压迫止血,镇静剂、止痛药物,或应用镇痛泵,松解压迫敷料,局部热敷膀胱区,导尿等,有前列腺肥大的男性患者,可术前留置尿管,术后第2天拔出,或口服坦索罗欣、非那雄胺胶囊;术后鼓励患者正常饮食,定时排便,保持大便成形,有干结或大便次数过多者,给予药物调整,便后局部热水或自制中药坐浴;换药时动作要轻柔,可边换药边与患者交流,缓解患者的紧张情绪,注意观察有无出血、水肿情况,观察结扎线脱落情况,一般术后7～10天结扎线自行脱落,未脱落的及时去除,2周左右指诊肛门,防止肛门狭窄。
　　讨 论
　　混合痔术后疼痛系多因素所致,既有创面本身引起,又有心理、环境等因素,除在术前完善相关术前准备,术中精细操作,术后细心观察,及时处理,与患者及时有效的沟通亦不可忽视。术后疼痛不但可以引起排便、排尿困难、失眠、焦虑等,还可产生一系列病理生理变化,严重者直接影响手术质量及效果,在临床上应引起足够的重视。
　　参考文献
　　1 赵宝明,张书新.大肠肛门病学.北京:第一军医大学出版社,2004:237-238.
　　2 赵俊.疼痛诊断治疗学.郑州:河南医科大学出版社,2002:960.
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