论文部分内容阅读
作者单位：510080 中山大学附属第一医院
通讯作者：朱琼芳
【摘要】 目的 探讨全麻患者困难气管插管的护理配合方式，积累总结经验。方法 回顾性分析38例气管插管困难患者插管的护理配合方法和操作程序。结果 本组37例患者均成功插入普通气管导管，1例插入一次性喉罩。结论 麻醉护士做好困难气道的评估及困难气管插管的插管前常备器械的准备，密切观察生命体征的变化，积极配合麻醉医生进行插管，是困难气管插管成功的关键。
【关键词】 全身麻醉； 困难气管插管； 护理
美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）作了如下定义：气道困难，是指在经过常规训练的麻醉医师的管理下患者发生面罩通气和（或）困难气管插管；面罩通气困难是指在面罩给予纯氧和正压通气的过程中出现通气不足，使麻醉前SpO2>90%的患者无法维持SpO2在90%以上；喉镜暴露困难是指在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分；困难气管插管（difficult tracheal intubation）是指常规喉镜下插管时间超过10 min或插管次数超过3次［1,2］。困难气管插管是临床麻醉中常遇到的问题，如处理不当可造成患者咽喉损伤、喉痉挛、缺氧，甚至导致心跳骤停，是麻醉意外造成脑损伤和死亡的最常见原因，其死亡病例数约占麻醉死亡病例总数的30%［3］。本文总结笔者所在医院2009～2010年各类困难气管插管的护理配合，为临床护理提供借鉴。
1 一般资料
气管插管困难患者38例，年龄1～65岁，男20例，女18例；体重11～125 kg；伴高血压和心脏病者7例；术前预计气管插管困难34例，术前未估计术中发生插管困难4例。气管插管困难原因：口内肿瘤4例，喉腔肿瘤4例，胸椎后突畸形伴类风湿性关节炎致颈椎后仰受限4例，颈部肿瘤压迫气管7例，重度肥胖颈短6例，口腔畸形5例，颈部烧伤3例，先天性斜颈3例，其他外伤造成颈部畸形2例。
2 护理配合
2.1 全麻前心理护理 患者进入手术室易紧张和焦虑，全麻前评估患者的心理状态，向患者及其家属简单介绍麻醉及插管过程，有针对性地疏导、安慰患者，进行充分的心理疏导，帮助患者及其家属减轻或消除恐惧心理，使其精神放松，配合医护人员的工作。
2.2 困难气管插管的插管前物品准备
2.2.1 准备好各种急救药品 如阿托品、新斯的明、氨茶碱、地塞米松、肾上腺素、止血药等。
2.2.2 困难气管插管的常备器械
2.2.2.1 吸氧及吸痰装置、面罩、各种型号气管导管及各种类型和型号的口咽通气道和鼻咽通气道。
2.2.2.2 普通喉镜：是目前临床最常用的，整个镜片呈轻度弯曲。
2.2.2.3 可视喉镜。
2.2.2.4 纤维支气管镜（FOB）是目前处理困难插管最理想的方法之一，最大优点是患者在保持自然头位下完成插管，对口腔、咽喉黏膜组织损伤小。可吸痰给氧，安全性较高。
2.2.2.5 光棒（1ight wand）是一根前端带光源、整体可弯曲塑型的引导管。其进入声门的标志是在与环甲膜部位相对应的皮肤上可观察到清晰的椭圆形透亮点。操作应在充分表面麻醉下进行。要注意室内最好保持黑暗，从颈部观察到的光亮度要明显，否则可能不在气管内。
2.2.2.6 喉罩（1aryngeal mask airway，LMA）放置LMA可不需肌松，不用喉镜，对心血管的影响小，不会造成声门、气管内损伤，紧急状态下应用有独特优势。美国麻醉医师协会将其列为“无法通气、无法插管”困难气道的急救方法，而且使用插管型喉罩还可经喉罩完成气管插管。
2.2.2.7 气管切开包。
2.3 麻醉配合 （1）多功能监测仪严密监测呼吸、血压、心率、心电图及脉搏氧饱和度（SpO2）。（2）困难气管插管最安全可靠的方法是施行清醒插管，首先准备工作要充分，包括患者心理护理、协助医生进行气道表面麻醉、按医嘱予以抑制呼吸道分泌药物及适量的镇静药。（3）协助静脉麻醉诱导：按医嘱予以异丙酚1.5～2.0 mg/kg、芬太尼0.003 mg/kg、罗库溴胺0.6～1.0 mg/kg静脉推注。
2.4 插管的配合
2.4.1 术前已确认或怀疑有困难气管插管，应充分准备，密切配合医生慎重选择插管方案，应避免使用同一种方法反复插管，会厌卷曲或过于宽大不能用镜片挑起时，协助医生用手指将甲状软骨轻轻下压或左右推移，同时将喉镜上提或轻微移动，可能会显露出部分声门。
2.4.2 盲探经鼻气管内插管，滴入麻黄素收缩鼻腔，操作应轻柔，依据气管导管内气流声的强弱来判断导管尖端与声门的位置和距离。对于喉头显露困难的插管患者，在用喉镜明视会厌后，协助医生将导管尖端置于会厌下，向上、向前盲探声门插管，待气流声出现（完全肌松患者用轻压胸廓法听气流声），即可推送导管滑入声门；如推送导管过程中遇到阻力，则向左轻转导管，多可使导管顺利滑入声门。
2.4.3 麻醉快诱导后出现未预料到的困难插管时，应首先保持呼吸道通畅，保证正常氧合，排出二氧化碳。（1）插入喉罩；（2）经环甲膜穿刺施行气管内喷射通气；（3）外科手术建立气道（包括环甲膜切开、气管切开）。
2.4.4 纤维支气管镜插管的配合。（1）根据患者年龄、身高，选择合适气管导管型号，待麻醉稳定后进行气管插管。（2）根据患者的自身身体状况，取平卧或稍侧卧位，肩部垫高，使气道拉直，以便纤维支气管镜顺利通过。（3）使用开口器撑开口腔，注意在进行操作前，在患者一侧磨牙间放置一个牙垫，以防患者咬坏纤维支气管镜。将适当型号的气管套管套在纤维支气管镜镜身外周上半部分，纤维支气管镜前端抹少许消毒液状石蜡，以减轻插管时纤维支气管镜对呼吸道黏膜的摩擦。操作者手持带有气管套管的纤维支气管镜，经由口腔在纤维支气管镜直视下先将气管镜送过声门下22～26 cm直插至气管。插管前吸入纯氧5 min。协助医生操作，同时严密观察P、BP、SpO2及患者意识，如出现面色苍白、发绀、呼吸急促、脉搏增快、SpO2<80%，暂停操作，应用面罩加压给氧，调节氧浓度100%，待SpO2上升到98%以上再继续进行操作。确定纤维支气管在气管插管所需要的位置后迅速沿纤维支气管镜送气管插管至气管，以尽量减少患者的缺氧时间，观察无误后将导管气囊充气，退出纤维支气管镜，固定气管插管，连接麻醉机。观察患者胸廓起伏，听诊双肺呼吸音是否对称。
2 结果
本组37例患者均成功插入普通气管导管，1例插入一次性喉罩。25例一次插管成功，11例經2～5次插管成功，1例插管6次成功；普通喉镜插管成功4例，可视喉镜插管成功11例，纤维支气管镜插管成功20例，盲探气管插管成功3例；29例使用一种插管方法，6例使用两种方法，2例使用三种以上方法插管成功。术前预计插管困难33例，实际插管困难5例；6例患者插管时间>10 min，多次操作；4例发生口咽部黏膜的损伤。
3 讨论
气管插管困难的发生率约1%～4%，其中96%以上的困难气道可以通过术前检查得以发现［4］。术前插管困难的预测指标包括气道病史、麻醉插管史及体格检查（张口度<3 cm，寰枕关节伸展<30°，Mallampati分级Ⅲ～Ⅳ级和甲颏间距<6.5 cm等）。本资料中2例术前未估计到困难插管患者,插管时发现属气道困难，增加了麻醉风险。
在本研究中，3例患者因张口困难，口内肿瘤过大阻挡声门，经用可视喉镜暴露声门插管成功。切忌草率地盲目强行插管，这样极易损伤咽喉部黏膜，引起出血、水肿，增加继续插管的困难，插管者应根据具体情况作相应调整处理后进行试插。反复插管可能会造成喉头水肿出血，甚至导致面罩通气困难。
盲探气管插管法操作简单，但盲目性大，成功率低，不少患者可因导管滑入食道而造成插管失败，且由于需反复听呼吸音进行探插，故2次以上操作病例数增多，操作时间也明显延长。反复操作后还易造成上呼吸道损伤出血、咽喉不适等并发症。
本研究中多数困难气道经可视喉镜一次插管成功。纤维支气管镜插管是国际上公认最有效的解决气道困难的插管技术之一，运用先进的光纤技术，在直视下进行插管，可以精确定位，其准确性高、损伤小，对患者的刺激远较直接喉镜为小。但仪器光束易折损、插管成功率受操作者技术经验的影响等，在会厌塌陷、过长过大和颈椎严重畸形及口咽部肿瘤患者中，可因镜杆或导管入声门受阻等原因导致插管失败，应用者需积累一定的经验［5］，使用该技术插管时结合应用一些其他的插管技术，如：逆行引导、放置喉罩等，将更为有效［6］。
综上所述，对于气管插管困难患者，麻醉护士时刻准备有齐全的通气设备、垂手可得的各种急救药品及困难气管插管的常备器械，积极配合麻醉医生才是避免插管意外发生、降低麻醉风险的保障。
参考文献
［1］ 吕娇阳.麻醉中困难气管插管的处理.中国误诊学杂志，2007，10（1）：1948.
［2］ 陶芸生,吴向南.困难气管插管的麻醉处理.中国医药导报，2010，5（28）：145-146.
［3］ 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.第3版.北京：人民卫生出版社，2003：928-931.
［4］ 康亚梅.综合评估法用于困难插管的预测.临床麻醉学杂志，2002，18（1）：43.
［5］ 姜虹，朱也森，张志愿.四种插管技术解决气道困难的比较研究.中国口腔颌面外科杂志，2003，1（1）：25-28.
［6］ 安刚，薛富善.现代麻醉技术.北京：科学技术文献出版社，1999:376-377.
（收稿日期：2011-05-09）
（本文编辑：郎威）
通讯作者：朱琼芳
【摘要】 目的 探讨全麻患者困难气管插管的护理配合方式，积累总结经验。方法 回顾性分析38例气管插管困难患者插管的护理配合方法和操作程序。结果 本组37例患者均成功插入普通气管导管，1例插入一次性喉罩。结论 麻醉护士做好困难气道的评估及困难气管插管的插管前常备器械的准备，密切观察生命体征的变化，积极配合麻醉医生进行插管，是困难气管插管成功的关键。
【关键词】 全身麻醉； 困难气管插管； 护理
美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）作了如下定义：气道困难，是指在经过常规训练的麻醉医师的管理下患者发生面罩通气和（或）困难气管插管；面罩通气困难是指在面罩给予纯氧和正压通气的过程中出现通气不足，使麻醉前SpO2>90%的患者无法维持SpO2在90%以上；喉镜暴露困难是指在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分；困难气管插管（difficult tracheal intubation）是指常规喉镜下插管时间超过10 min或插管次数超过3次［1,2］。困难气管插管是临床麻醉中常遇到的问题，如处理不当可造成患者咽喉损伤、喉痉挛、缺氧，甚至导致心跳骤停，是麻醉意外造成脑损伤和死亡的最常见原因，其死亡病例数约占麻醉死亡病例总数的30%［3］。本文总结笔者所在医院2009～2010年各类困难气管插管的护理配合，为临床护理提供借鉴。
1 一般资料
气管插管困难患者38例，年龄1～65岁，男20例，女18例；体重11～125 kg；伴高血压和心脏病者7例；术前预计气管插管困难34例，术前未估计术中发生插管困难4例。气管插管困难原因：口内肿瘤4例，喉腔肿瘤4例，胸椎后突畸形伴类风湿性关节炎致颈椎后仰受限4例，颈部肿瘤压迫气管7例，重度肥胖颈短6例，口腔畸形5例，颈部烧伤3例，先天性斜颈3例，其他外伤造成颈部畸形2例。
2 护理配合
2.1 全麻前心理护理 患者进入手术室易紧张和焦虑，全麻前评估患者的心理状态，向患者及其家属简单介绍麻醉及插管过程，有针对性地疏导、安慰患者，进行充分的心理疏导，帮助患者及其家属减轻或消除恐惧心理，使其精神放松，配合医护人员的工作。
2.2 困难气管插管的插管前物品准备
2.2.1 准备好各种急救药品 如阿托品、新斯的明、氨茶碱、地塞米松、肾上腺素、止血药等。
2.2.2 困难气管插管的常备器械
2.2.2.1 吸氧及吸痰装置、面罩、各种型号气管导管及各种类型和型号的口咽通气道和鼻咽通气道。
2.2.2.2 普通喉镜：是目前临床最常用的，整个镜片呈轻度弯曲。
2.2.2.3 可视喉镜。
2.2.2.4 纤维支气管镜（FOB）是目前处理困难插管最理想的方法之一，最大优点是患者在保持自然头位下完成插管，对口腔、咽喉黏膜组织损伤小。可吸痰给氧，安全性较高。
2.2.2.5 光棒（1ight wand）是一根前端带光源、整体可弯曲塑型的引导管。其进入声门的标志是在与环甲膜部位相对应的皮肤上可观察到清晰的椭圆形透亮点。操作应在充分表面麻醉下进行。要注意室内最好保持黑暗，从颈部观察到的光亮度要明显，否则可能不在气管内。
2.2.2.6 喉罩（1aryngeal mask airway，LMA）放置LMA可不需肌松，不用喉镜，对心血管的影响小，不会造成声门、气管内损伤，紧急状态下应用有独特优势。美国麻醉医师协会将其列为“无法通气、无法插管”困难气道的急救方法，而且使用插管型喉罩还可经喉罩完成气管插管。
2.2.2.7 气管切开包。
2.3 麻醉配合 （1）多功能监测仪严密监测呼吸、血压、心率、心电图及脉搏氧饱和度（SpO2）。（2）困难气管插管最安全可靠的方法是施行清醒插管，首先准备工作要充分，包括患者心理护理、协助医生进行气道表面麻醉、按医嘱予以抑制呼吸道分泌药物及适量的镇静药。（3）协助静脉麻醉诱导：按医嘱予以异丙酚1.5～2.0 mg/kg、芬太尼0.003 mg/kg、罗库溴胺0.6～1.0 mg/kg静脉推注。
2.4 插管的配合
2.4.1 术前已确认或怀疑有困难气管插管，应充分准备，密切配合医生慎重选择插管方案，应避免使用同一种方法反复插管，会厌卷曲或过于宽大不能用镜片挑起时，协助医生用手指将甲状软骨轻轻下压或左右推移，同时将喉镜上提或轻微移动，可能会显露出部分声门。
2.4.2 盲探经鼻气管内插管，滴入麻黄素收缩鼻腔，操作应轻柔，依据气管导管内气流声的强弱来判断导管尖端与声门的位置和距离。对于喉头显露困难的插管患者，在用喉镜明视会厌后，协助医生将导管尖端置于会厌下，向上、向前盲探声门插管，待气流声出现（完全肌松患者用轻压胸廓法听气流声），即可推送导管滑入声门；如推送导管过程中遇到阻力，则向左轻转导管，多可使导管顺利滑入声门。
2.4.3 麻醉快诱导后出现未预料到的困难插管时，应首先保持呼吸道通畅，保证正常氧合，排出二氧化碳。（1）插入喉罩；（2）经环甲膜穿刺施行气管内喷射通气；（3）外科手术建立气道（包括环甲膜切开、气管切开）。
2.4.4 纤维支气管镜插管的配合。（1）根据患者年龄、身高，选择合适气管导管型号，待麻醉稳定后进行气管插管。（2）根据患者的自身身体状况，取平卧或稍侧卧位，肩部垫高，使气道拉直，以便纤维支气管镜顺利通过。（3）使用开口器撑开口腔，注意在进行操作前，在患者一侧磨牙间放置一个牙垫，以防患者咬坏纤维支气管镜。将适当型号的气管套管套在纤维支气管镜镜身外周上半部分，纤维支气管镜前端抹少许消毒液状石蜡，以减轻插管时纤维支气管镜对呼吸道黏膜的摩擦。操作者手持带有气管套管的纤维支气管镜，经由口腔在纤维支气管镜直视下先将气管镜送过声门下22～26 cm直插至气管。插管前吸入纯氧5 min。协助医生操作，同时严密观察P、BP、SpO2及患者意识，如出现面色苍白、发绀、呼吸急促、脉搏增快、SpO2<80%，暂停操作，应用面罩加压给氧，调节氧浓度100%，待SpO2上升到98%以上再继续进行操作。确定纤维支气管在气管插管所需要的位置后迅速沿纤维支气管镜送气管插管至气管，以尽量减少患者的缺氧时间，观察无误后将导管气囊充气，退出纤维支气管镜，固定气管插管，连接麻醉机。观察患者胸廓起伏，听诊双肺呼吸音是否对称。
2 结果
本组37例患者均成功插入普通气管导管，1例插入一次性喉罩。25例一次插管成功，11例經2～5次插管成功，1例插管6次成功；普通喉镜插管成功4例，可视喉镜插管成功11例，纤维支气管镜插管成功20例，盲探气管插管成功3例；29例使用一种插管方法，6例使用两种方法，2例使用三种以上方法插管成功。术前预计插管困难33例，实际插管困难5例；6例患者插管时间>10 min，多次操作；4例发生口咽部黏膜的损伤。
3 讨论
气管插管困难的发生率约1%～4%，其中96%以上的困难气道可以通过术前检查得以发现［4］。术前插管困难的预测指标包括气道病史、麻醉插管史及体格检查（张口度<3 cm，寰枕关节伸展<30°，Mallampati分级Ⅲ～Ⅳ级和甲颏间距<6.5 cm等）。本资料中2例术前未估计到困难插管患者,插管时发现属气道困难，增加了麻醉风险。
在本研究中，3例患者因张口困难，口内肿瘤过大阻挡声门，经用可视喉镜暴露声门插管成功。切忌草率地盲目强行插管，这样极易损伤咽喉部黏膜，引起出血、水肿，增加继续插管的困难，插管者应根据具体情况作相应调整处理后进行试插。反复插管可能会造成喉头水肿出血，甚至导致面罩通气困难。
盲探气管插管法操作简单，但盲目性大，成功率低，不少患者可因导管滑入食道而造成插管失败，且由于需反复听呼吸音进行探插，故2次以上操作病例数增多，操作时间也明显延长。反复操作后还易造成上呼吸道损伤出血、咽喉不适等并发症。
本研究中多数困难气道经可视喉镜一次插管成功。纤维支气管镜插管是国际上公认最有效的解决气道困难的插管技术之一，运用先进的光纤技术，在直视下进行插管，可以精确定位，其准确性高、损伤小，对患者的刺激远较直接喉镜为小。但仪器光束易折损、插管成功率受操作者技术经验的影响等，在会厌塌陷、过长过大和颈椎严重畸形及口咽部肿瘤患者中，可因镜杆或导管入声门受阻等原因导致插管失败，应用者需积累一定的经验［5］，使用该技术插管时结合应用一些其他的插管技术，如：逆行引导、放置喉罩等，将更为有效［6］。
综上所述，对于气管插管困难患者，麻醉护士时刻准备有齐全的通气设备、垂手可得的各种急救药品及困难气管插管的常备器械，积极配合麻醉医生才是避免插管意外发生、降低麻醉风险的保障。
参考文献
［1］ 吕娇阳.麻醉中困难气管插管的处理.中国误诊学杂志，2007，10（1）：1948.
［2］ 陶芸生,吴向南.困难气管插管的麻醉处理.中国医药导报，2010，5（28）：145-146.
［3］ 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.第3版.北京：人民卫生出版社，2003：928-931.
［4］ 康亚梅.综合评估法用于困难插管的预测.临床麻醉学杂志，2002，18（1）：43.
［5］ 姜虹，朱也森，张志愿.四种插管技术解决气道困难的比较研究.中国口腔颌面外科杂志，2003，1（1）：25-28.
［6］ 安刚，薛富善.现代麻醉技术.北京：科学技术文献出版社，1999:376-377.
（收稿日期：2011-05-09）
（本文编辑：郎威）