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摘要 目的：探讨老年肝内胆管结石病围手术期的护理问题，采取应对的护理方法。方法：通过对32例老年肝内胆管结石患者围手术期所出现的护理问题，分析各种因素对患者的影响，有计划的进行健康知识宣教，做好心理护理。术前改善营养，并做好相应检查指导，加强术后引流管的护理及并发症的观察与护理，认真指导饮食、活动及出院后的注意事项。结果：32例患者在医护人员的精心治疗及耐心护理下，患者情绪稳定，能有效配合，恢复良好，并发症少，取得较好的疗效。结论：认真评估、严密细致的病情观察与护理是手术成功的重要因素。
关键词 肝内胆管结石护理
肝内胆管结石，是指原发于肝脏内胆管的结石，是胆道疾病中的常见病、多发病，具有高发生率、高复发率与高并发症等特点[1]。2008年4月～2011年4月对32例老年患者行肝内胆管结石手术取得良好的效果，现报告如下。
临床资料
本组患者32例，男18例，女14例；年龄60～82岁，平均71.5岁；病程5个月～11年，18例有1～2次手术史，包括胆囊切除10例，肝叶切除5例，肝胆管切开取石5例，合并其它不同程度基础疾病16例，其中伴心血管疾病6例，脑血管病3例，糖尿病9例，呼吸系统疾病4例，同时有≥2种疾病4例。
护理
术前护理：①心理护理：由于老年人特定的生理条件，必然导致心理上的变化，表现为忧心忡忡、焦虑、孤独、对手术治疗效果心存疑虑，对治疗费用担忧。针对患者种种心理，主动接触患者，拉近护患之间的关系，举例说明手术的安全性和良好的效果，介绍当前术者的医技水平，并安排患者与术后痊愈的同类手术患者交谈，以缓解其心理压力，增加安全感和手术的信心。②术前营养支持：术前要嘱咐患者戒烟酒，治疗肺部炎症，控制胆道感染，输血、补充白蛋白、以纠正贫血及低蛋白血症，应用保肝药物改善肝功能，纠正水、电解质紊乱。做好饮食指导，尽可能的改善患者的营养状况，提高患者机体抵抗力，增强机体对手术的耐受力。③皮肤护理：本组患者由于胆道梗阻、胆盐沉积，刺激皮肤神经末梢，均有不同程度的全身皮肤及巩膜黄染，尿液呈深黄色，其中8例有皮肤瘙痒，2例皮疹抓破，嘱患者修剪指甲，勿抓挠皮肤，以免造成破损继发感染，有破损处用清水清洗皮肤，给予炉甘石洗剂涂擦，保持皮肤清洁，并遵医嘱予减黄消炎等治疗。因胆道梗阻患者凝血酶原合成减少，凝血功能障碍，影响维生素K1的吸收，故术前常规应用维生素K1，防止术中、术后出血。
术后护理：⑴生命体征监测：患者返回病房后认真与麻醉师交接，了解术中手术情况、出血情况，安放心电监护仪监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度指标及测量中心静脉压（CVP）变化，记录每小时尿量。出现异常，需立即报告医生处理。⑵减轻术后疼痛，增加患者舒适感：术后麻醉清醒后，手術创伤所致强烈疼痛、不适会令患者异常烦躁，此时依病情及时予镇痛，并予以心理安慰。术后6小时血压平稳予取半卧位，协助患者翻身、拍背、床上活动四肢，保持呼吸道通畅，指导深呼吸、常规咳嗽，如痰液黏稠不易咳出，可行雾化吸入湿化痰液，促进有效排痰，防止呼吸道梗阻、肺部感染等并发症的发生。予面罩持续吸氧，氧流量4～5L/分，行肝叶切除患者术后应注意给氧3～5天，一方面提高肺泡内含氧浓度和氧分压，另一方面肝细胞对缺氧敏感，吸氧能增加余肝的肝细胞血氧含量，促进肝断面愈合及肝功能恢复[2]。⑶引流管护理：各种引流管应标志清楚，并妥善固定，避免脱落、受压、扭曲和堵塞，经常由上而下挤压引流管，注意避免抬高引流管，防止逆行感染，观察并记录引流液的颜色、性质、量。每天定时更换引流袋，并严格无菌操作。患者下床活动时，指导患者将引流管放低，切勿高过引流口，活动时动作要轻缓。本组发生膈下脓肿3例，经加强抗感染治疗后痊愈出院。胃肠减压管保持有效的胃肠减压，能减轻胃肠道的张力，防止呕吐或吻合口瘘的发生，胃肠减压管在术后2～3天肛门排气后可拔除。胆道引流管本组采用T管及肝下引流管两种，每天应严密观察和记录胆汁量、性质、颜色等。⑷并发症的护理：①腹腔内出血：术后应严密观察血压、脉搏及全身情况，注意切口敷料有无渗血渗液，观察并记录腹腔引流液的颜色、性质、量。术后第1天引流量约50～100ml，颜色由暗红色逐渐变淡黄，量渐减少。如1小时内引流液>100ml，色鲜红，且患者血压逐渐下降，则提示腹腔内有出血，应及时报告医生处理。②感染：要严密观察患者的体温变化，术后3天内体温超过39℃，警惕肺部感染，3天后体温持续升高应注意切口感染，腹腔感染和膈下脓肿的发生，高热患者及时予物理降温，但老年患者忌用乙醇擦浴，以防虚脱，降温过程中应密切观察病情变化。③胆瘘：术后应认真听取患者主诉，密切观察患者有无发热、腹痛、腹胀、黄疸，腹肌紧张和反跳痛，观察腹腔引流液的颜色是否逐渐加深，似黄绿色胆汁样混浊液体，应考虑胆瘘。本组发生胆瘘3例，1例因并发弥漫性腹膜炎而行剖腹手术，其余2例及时给予营养支持，采用完全胃肠道外营养，以改善患者的全身营养状况，并予抗感染及充分引流后患者均已痊愈。
术后康复护理指导：⑴健康教育：①饮食营养指导：术后肠蠕动恢复，拔除胃管后可进食少量流质饮食，以富含碳水化合物的食物为主，以后逐渐改为低脂半流质或普食，加强营养，养成良好的饮食习惯，宜清淡易消化，低脂，高蛋白，高维生素，高热量饮食，多饮水。②活动指导：对于老年病患者术后宜协助患者早期下床活动，术后第1天可协助患者床上活动四肢，第2天病情稳定可下床活动，以患者能耐受适量而止，避免过分劳累，活动时要妥善固定好各条引流管，最好有人陪护在侧，防止摔倒。
关键词 肝内胆管结石护理
肝内胆管结石，是指原发于肝脏内胆管的结石，是胆道疾病中的常见病、多发病，具有高发生率、高复发率与高并发症等特点[1]。2008年4月～2011年4月对32例老年患者行肝内胆管结石手术取得良好的效果，现报告如下。
临床资料
本组患者32例，男18例，女14例；年龄60～82岁，平均71.5岁；病程5个月～11年，18例有1～2次手术史，包括胆囊切除10例，肝叶切除5例，肝胆管切开取石5例，合并其它不同程度基础疾病16例，其中伴心血管疾病6例，脑血管病3例，糖尿病9例，呼吸系统疾病4例，同时有≥2种疾病4例。
护理
术前护理：①心理护理：由于老年人特定的生理条件，必然导致心理上的变化，表现为忧心忡忡、焦虑、孤独、对手术治疗效果心存疑虑，对治疗费用担忧。针对患者种种心理，主动接触患者，拉近护患之间的关系，举例说明手术的安全性和良好的效果，介绍当前术者的医技水平，并安排患者与术后痊愈的同类手术患者交谈，以缓解其心理压力，增加安全感和手术的信心。②术前营养支持：术前要嘱咐患者戒烟酒，治疗肺部炎症，控制胆道感染，输血、补充白蛋白、以纠正贫血及低蛋白血症，应用保肝药物改善肝功能，纠正水、电解质紊乱。做好饮食指导，尽可能的改善患者的营养状况，提高患者机体抵抗力，增强机体对手术的耐受力。③皮肤护理：本组患者由于胆道梗阻、胆盐沉积，刺激皮肤神经末梢，均有不同程度的全身皮肤及巩膜黄染，尿液呈深黄色，其中8例有皮肤瘙痒，2例皮疹抓破，嘱患者修剪指甲，勿抓挠皮肤，以免造成破损继发感染，有破损处用清水清洗皮肤，给予炉甘石洗剂涂擦，保持皮肤清洁，并遵医嘱予减黄消炎等治疗。因胆道梗阻患者凝血酶原合成减少，凝血功能障碍，影响维生素K1的吸收，故术前常规应用维生素K1，防止术中、术后出血。
术后护理：⑴生命体征监测：患者返回病房后认真与麻醉师交接，了解术中手术情况、出血情况，安放心电监护仪监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度指标及测量中心静脉压（CVP）变化，记录每小时尿量。出现异常，需立即报告医生处理。⑵减轻术后疼痛，增加患者舒适感：术后麻醉清醒后，手術创伤所致强烈疼痛、不适会令患者异常烦躁，此时依病情及时予镇痛，并予以心理安慰。术后6小时血压平稳予取半卧位，协助患者翻身、拍背、床上活动四肢，保持呼吸道通畅，指导深呼吸、常规咳嗽，如痰液黏稠不易咳出，可行雾化吸入湿化痰液，促进有效排痰，防止呼吸道梗阻、肺部感染等并发症的发生。予面罩持续吸氧，氧流量4～5L/分，行肝叶切除患者术后应注意给氧3～5天，一方面提高肺泡内含氧浓度和氧分压，另一方面肝细胞对缺氧敏感，吸氧能增加余肝的肝细胞血氧含量，促进肝断面愈合及肝功能恢复[2]。⑶引流管护理：各种引流管应标志清楚，并妥善固定，避免脱落、受压、扭曲和堵塞，经常由上而下挤压引流管，注意避免抬高引流管，防止逆行感染，观察并记录引流液的颜色、性质、量。每天定时更换引流袋，并严格无菌操作。患者下床活动时，指导患者将引流管放低，切勿高过引流口，活动时动作要轻缓。本组发生膈下脓肿3例，经加强抗感染治疗后痊愈出院。胃肠减压管保持有效的胃肠减压，能减轻胃肠道的张力，防止呕吐或吻合口瘘的发生，胃肠减压管在术后2～3天肛门排气后可拔除。胆道引流管本组采用T管及肝下引流管两种，每天应严密观察和记录胆汁量、性质、颜色等。⑷并发症的护理：①腹腔内出血：术后应严密观察血压、脉搏及全身情况，注意切口敷料有无渗血渗液，观察并记录腹腔引流液的颜色、性质、量。术后第1天引流量约50～100ml，颜色由暗红色逐渐变淡黄，量渐减少。如1小时内引流液>100ml，色鲜红，且患者血压逐渐下降，则提示腹腔内有出血，应及时报告医生处理。②感染：要严密观察患者的体温变化，术后3天内体温超过39℃，警惕肺部感染，3天后体温持续升高应注意切口感染，腹腔感染和膈下脓肿的发生，高热患者及时予物理降温，但老年患者忌用乙醇擦浴，以防虚脱，降温过程中应密切观察病情变化。③胆瘘：术后应认真听取患者主诉，密切观察患者有无发热、腹痛、腹胀、黄疸，腹肌紧张和反跳痛，观察腹腔引流液的颜色是否逐渐加深，似黄绿色胆汁样混浊液体，应考虑胆瘘。本组发生胆瘘3例，1例因并发弥漫性腹膜炎而行剖腹手术，其余2例及时给予营养支持，采用完全胃肠道外营养，以改善患者的全身营养状况，并予抗感染及充分引流后患者均已痊愈。
术后康复护理指导：⑴健康教育：①饮食营养指导：术后肠蠕动恢复，拔除胃管后可进食少量流质饮食，以富含碳水化合物的食物为主，以后逐渐改为低脂半流质或普食，加强营养，养成良好的饮食习惯，宜清淡易消化，低脂，高蛋白，高维生素，高热量饮食，多饮水。②活动指导：对于老年病患者术后宜协助患者早期下床活动，术后第1天可协助患者床上活动四肢，第2天病情稳定可下床活动，以患者能耐受适量而止，避免过分劳累，活动时要妥善固定好各条引流管，最好有人陪护在侧，防止摔倒。