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[摘要]目的 为有效对早期液体复苏后的脓毒症患者实施液体管理，探究不同液体管理方式对患者疾病治疗的影响。 方法 本次研究对象为我院2014年6月～2016年6月期间诊断为脓毒症的42例患者，临床分组采用随机数字表法将患者分为常规、治疗两组，每组均为21例。所有患者在早期液体复苏后，常规组给予二级液体管理，治疗组根据中心静脉压、每小时尿量、BE、SCVO2给予液体管理，对比两组患者重症监护时间、药物使用时间、通气辅助时间、气管插管发生率，统计临床病死率，比较液体管理后两组患者心率、呼吸频率变化。 结果 常规组气管插管率、死亡发生率为47.6%、14.3%，明显高于治疗组23.8%、4.8%，治疗组患者死亡率低、气管插管发生少，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组较常规组ICU费用低、机械通气时间短、重症监护时间少，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组患者心率、呼吸频率恢复均优于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 脓毒症患者在早期液体复苏后以中心静脉压、每小时尿量、BE、SCVO2监测来指导液体使用量，患者恢复快、住院时间少。
[关键词]液体复苏；中心静脉压；脓毒症；液体管理
[中图分类号] R459.7 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2017）15-255-03
[Abstract] Objective To effectively manage fluid resuscitation in patients with early fluid resuscitation， and to explore the treatment of patients with different fluid management. Methods 42 patients with sepsis diagnosed in our hospital from June 2014 to June 2016 were selected as the study object. They were divided into two groups according to the random number table with 21 cases in each. All patients were treated with early fluid resuscitation. Patients in routine group were given two level liquid management. Patients in treatment group were treated with manage fluid administration according to central venous pressure， hourly urine volume， BE， and SCVO2. The time of intensive care， the time of drug use， the time of ventilatory assistance and the rate of tracheal intubation， and the clinical fatality rate， and the changes of heart rate and respiratory rate in the two groups after liquid administration were compared. Results The trachea intubation rate and the mortality rate of the conventional group were 47.6% and 14.3%， which were significantly higher than those of the treatment group with 23.8% and 4.8%， and the mortality rate of the treatment group was lower and the trachea intubation was less（P<0.05）. Compared with the conventional group， the treatment group had lower ICU cost， shorter mechanical ventilation time， and less intensive care time， the difference was statistically significant. The recovery rate of heart rate and respiratory rate in the treatment group was better than that in the routine group（P<0.05）. Conclusion For patients with sepsis after early resuscitation， the method of central venous pressure， urine volume per hour， BE and SCVO2 monitoring to guide the use of fluids has good effect. The patients recoveres quickly， and has less hospital stay.
[Key words] Fluid resuscitation； Central venous pressure； Sepsis； Fluid management
膿毒症是人体在感染细菌、病毒等后全身出现炎症反应的综合征，在ICU中最为常见，疾病会造成机体多器官功能性障碍，引发脓毒症休克，若治疗不及时死亡率高，有数据显示疾病致死率在10%以上 [1]。临床多会对患者进行液体复苏治疗，从而恢复循环血容量、减轻全身炎症反应、逆转器官功能障碍损害、恢复血液携氧功能、改善患者组织灌注，临床研究表现早期液体复苏是改善患者预后的有效方式。不同阶段液体复苏的意义不同，临床多会进行液体管理，但液体复苏容量评估难以确定，会导致液体管理用药量错误，不仅无法改善患者症状且会使病情严重，增加临床死亡率[2]。本研究观察早期液体复苏后不同液体管理方式对患者治疗的影响。 1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究对象为我院2014年6月～2016年6月期间经诊断为脓毒症的42例患者，采用随机数字表法将患者分为常规、治疗两组，每组均为21例。其中治疗组男14例，女7例，年龄16～69岁，平均（51.6±4.7）岁；常规组男16例，女5例，年龄18～69岁，平均（51.8±4.6）岁，两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，本次研究经医院伦理委员会批准、患者签署知情同意书。
纳入标准：所有患者经检查无恶性肿瘤、真菌感染、言语障碍，符合临床脓毒症诊断标准[3]，患者ICU停留时间在3d以上，无严重心肺疾病，对治疗用药无相关禁忌证、严重过敏反应。
排除标准：经近期未使用免疫抑制剂，合并甲亢、甲状腺癌等内分泌系统疾病，严重颅脑疾病，未签署同意书，临床资料不全者。
1.2 方法
所有患者在确诊脓毒症后立即给予早期液体复苏治疗，同时治疗组放置中心静脉双腔导管，采用Seldinger穿刺法[4]，穿刺点为胸锁乳突肌三角顶点，进针角度与额平面呈45°～60°，深度为2.5cm左右，穿刺成功后放置中心静脉导管，深度在12cm左右，后固定导管连接监护仪、换能器，监测中心静脉压，治疗组根据中心静脉压、每小时尿量、BE、SCVO2变化给予三级液体管理。常规组进行二级液体管理，即由医护人员利用出入量统计表对每小时患者液体的出入量进行记录。
1.3 观察指标
对比两组患者重症监护时间、药物使用时间、通气辅助时间、气管插管发生率，统计临床病死率，比较液体管理后两组患者心率、呼吸频率变化[5]。
1.4 统计学分析
采用SPSS15.0对数据进行统计学分析，计量资料用（）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗情况比较
治疗组较常规组ICU费用低、机械通气时间短、重症监护时间少，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者气管插管、死亡情况比较
常规组气管插管率、死亡发生率为47.6%、14.3%，明显高于治疗组23.8%、4.8%，治疗组患者死亡率低、气管插管发生少，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组患者液体管理后心率、呼吸频率变化比较
治疗组患者心率、呼吸频率恢复均优于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
脓毒症近几年已成为ICU患者主要致死因素，是患者抢救治疗的障碍因素，其会造成人体血流动力学改变、炎症介质大量释放，临床主要表现为毛细血管通透性增加、外周血管舒张、液体再分布到第三间隙或组织中引发水肿，循环血容量减少[6]。同时随着血循环减少、心输出量降低、组织有效血流灌注减少，全身氧输送减少、肺循环阻力增加、心脏前负荷降低，从而造成机体缺氧出现休克[7]。液体复苏是改善疾病临床症状有效的治疗方式，其能有效增加心脏前负荷、增加心输出量，促进组织血流灌注，进而提高氧输送、改善患者症状、提高患者生存质量[8]。但若治疗期间液体过多、过少均会导致患者病情加重、致死，液体复苏不足，则会造成心输出量减少，心脏前负荷、组织器官灌注不足，组织、细胞缺氧，而补充液体过多，则造成液体超负荷、微循环障碍，组织、器官水肿、心肌收缩力下降[9]。因此如何在晚期进行有效液体管理得到治疗医生的关注，二级液体管理是临床早期常用液体管方式[10]。但临床实践发现二级管理易出现误差，导致液体容量过多、过少，威胁患者生命安全，故有学者提出给予患者三级液体管理能有效减少死亡率、促进患者恢复[11]。
本研究发现治疗组较常规组ICU费用低、机械通气时间短、重症监护时间少，差异有统计学意义（P<0.05）；常规组气管插管率、死亡发生率为47.6%、14.3%，明显高于治疗组23.8%、4.8%，治疗组患者死亡率低、气管插管发生少，差异有统计学意义（P<0.05）。结果表明采用中心静脉压、每小时尿量、BE、SCVO2监测来进行液体管理，患者恢复快、治疗效果好，二级管理主要由医护人员根据患者病情评估单位时间内患者液体的出入量，并计算单位时间内液体平衡，从而对液体速度、用量进行设定，并每小时进行检查一次，以便及时纠正偏差[12-13]。但患者病情变化较快，有可能造成液体量出现偏差，而三级液体管理主要通过观察患者血液动力学、微循环灌注指标变化来进行临床给液，能有效避免误差出现，提高患者生存率[14]。其中中心静脉压为压力指标，能有效反映机体右房压、心脏前负荷、有效循环血容量，通过监测中心静脉压水平指导临床液体使用量，能有效维持患者血流动力学稳定，但由于中心静脉压易受机械通气、血管顺应性、腹腔压力等因素影响[15]。故临床联合患者每小时尿量、BE、SCVO2监测来进行指导液体用量，SCVO2能有效反映机体全身组织灌注状态。本次研究结果显示液体管理后治疗组患者心率、呼吸频率恢复均优于常规组（P<0.05），结果提示通过观察患者中心静脉压、尿量、SCVO2变化来判断病情，从而指导临床液体用量，能改善心功能、减少心肌损伤，促进患者恢复，有效降低病死率[16]。
综上所述，脓毒症患者在早期液体复苏后可根据患者中心静脉压、每小时尿量、BE、SCVO2监测来指导液体使用量，患者恢复快、症状改善好。
[参考文献]
[1] 罗建，王丹琼，张伟文，等.腹腔压监测在脓毒症休克患者液体复苏中的临床意义[J].浙江医学，2015，37（9）：728-731.
[2] 黄增相，何超，陶骅，等.胸腔液体水平和氧合指数在脓毒症性 ARDS患者液体管理中的意義[J].中国急救医 学，2015，35（9）：794-797. [3] 于晓春，黄昭，陈裕胜，等.脉搏指示连续心排技术在老年脓毒症休克患者液体管理中的应用及对预后的影响[J].实用医学杂志，2014，30（8）：1251-1254.
[4] 陈玉红，赵钗，赵倩，等.中心静脉血氧饱和度联合静动脉二氧化碳分压差指导脓毒症患者容量管理[J].中国全科医学，2016，19（11）：1276-1281.
[5] 林凤，唐忠平，刘进，等.ITBV 在严重脓毒症/脓毒性休克液体管理中的应用价值[J].贵州医药，2014，38（9）：802-804.
[6] 刘慧琳，刘桂花，马青变，等.降钙素原对急诊脓毒症患者早期诊断的价值[J].中国危重病急救医学，2012，24（5）：298-301.
[7] 叶宁，骆雪萍，钟荣，等.严重脓毒症患者循环功能指标与血管外肺水指数的相关性探讨[J].山東医药，2013，53（4）：51-53.
[8] 王华兵，徐亮，徐玲文，等.无创血流动力学监测在严重脓毒症患者早期液体复苏治疗中的作用研究[J].中国现代医学杂志，2015，25（17）：78-81.
[9] 高戈，冯喆，常志刚，等.2012国际严重脓毒症及脓毒性休克诊疗指南[J].中华危重病急救医学，2013，25（8）：501-505.
[10] 马黎霞.脓毒血症液体管理现状与研究进展[J].中华实用诊断与治疗杂志，2016，30（3）：222-224.
[11] 牛晓蓉，顾勤，刘宁，等.脓毒性休克液体复苏的治疗进展[J].山东医药，2013，53（38）：102-105.
[12] 李权，陈琦，郭俊，等.每搏输出量变异度在脓毒症休克液体复苏治疗中的指导作用[J].武汉大学学报（医 学版），2012，33（4）：606-608.
[13] 黄河，黎清标.脉搏指示连续心排血量监测在治疗脓毒症休克合并心功能不全中的应用[J].广东医学，2014，35（6）：883-885.
[14] 吴蔚蓝，陈彦青.脓毒血症治疗研究进展[J].国际麻醉学与复苏杂志，2013，34（11）：1028-1032.
[15] 华玉琦.PICCO监测技术应用在严重脓毒症治疗上的临床指导作用分析[J].中国实用医药，2014，9（11）：124-124.
[16] 赵永祯，李春盛.生物标志物组合对急诊脓毒症和重度脓毒症患者的诊断价值[J].中华危重病急救医学，2014，26（3）：153-158.
（收稿日期：2017-05-18）
[关键词]液体复苏；中心静脉压；脓毒症；液体管理
[中图分类号] R459.7 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2017）15-255-03
[Abstract] Objective To effectively manage fluid resuscitation in patients with early fluid resuscitation， and to explore the treatment of patients with different fluid management. Methods 42 patients with sepsis diagnosed in our hospital from June 2014 to June 2016 were selected as the study object. They were divided into two groups according to the random number table with 21 cases in each. All patients were treated with early fluid resuscitation. Patients in routine group were given two level liquid management. Patients in treatment group were treated with manage fluid administration according to central venous pressure， hourly urine volume， BE， and SCVO2. The time of intensive care， the time of drug use， the time of ventilatory assistance and the rate of tracheal intubation， and the clinical fatality rate， and the changes of heart rate and respiratory rate in the two groups after liquid administration were compared. Results The trachea intubation rate and the mortality rate of the conventional group were 47.6% and 14.3%， which were significantly higher than those of the treatment group with 23.8% and 4.8%， and the mortality rate of the treatment group was lower and the trachea intubation was less（P<0.05）. Compared with the conventional group， the treatment group had lower ICU cost， shorter mechanical ventilation time， and less intensive care time， the difference was statistically significant. The recovery rate of heart rate and respiratory rate in the treatment group was better than that in the routine group（P<0.05）. Conclusion For patients with sepsis after early resuscitation， the method of central venous pressure， urine volume per hour， BE and SCVO2 monitoring to guide the use of fluids has good effect. The patients recoveres quickly， and has less hospital stay.
[Key words] Fluid resuscitation； Central venous pressure； Sepsis； Fluid management
膿毒症是人体在感染细菌、病毒等后全身出现炎症反应的综合征，在ICU中最为常见，疾病会造成机体多器官功能性障碍，引发脓毒症休克，若治疗不及时死亡率高，有数据显示疾病致死率在10%以上 [1]。临床多会对患者进行液体复苏治疗，从而恢复循环血容量、减轻全身炎症反应、逆转器官功能障碍损害、恢复血液携氧功能、改善患者组织灌注，临床研究表现早期液体复苏是改善患者预后的有效方式。不同阶段液体复苏的意义不同，临床多会进行液体管理，但液体复苏容量评估难以确定，会导致液体管理用药量错误，不仅无法改善患者症状且会使病情严重，增加临床死亡率[2]。本研究观察早期液体复苏后不同液体管理方式对患者治疗的影响。 1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究对象为我院2014年6月～2016年6月期间经诊断为脓毒症的42例患者，采用随机数字表法将患者分为常规、治疗两组，每组均为21例。其中治疗组男14例，女7例，年龄16～69岁，平均（51.6±4.7）岁；常规组男16例，女5例，年龄18～69岁，平均（51.8±4.6）岁，两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，本次研究经医院伦理委员会批准、患者签署知情同意书。
纳入标准：所有患者经检查无恶性肿瘤、真菌感染、言语障碍，符合临床脓毒症诊断标准[3]，患者ICU停留时间在3d以上，无严重心肺疾病，对治疗用药无相关禁忌证、严重过敏反应。
排除标准：经近期未使用免疫抑制剂，合并甲亢、甲状腺癌等内分泌系统疾病，严重颅脑疾病，未签署同意书，临床资料不全者。
1.2 方法
所有患者在确诊脓毒症后立即给予早期液体复苏治疗，同时治疗组放置中心静脉双腔导管，采用Seldinger穿刺法[4]，穿刺点为胸锁乳突肌三角顶点，进针角度与额平面呈45°～60°，深度为2.5cm左右，穿刺成功后放置中心静脉导管，深度在12cm左右，后固定导管连接监护仪、换能器，监测中心静脉压，治疗组根据中心静脉压、每小时尿量、BE、SCVO2变化给予三级液体管理。常规组进行二级液体管理，即由医护人员利用出入量统计表对每小时患者液体的出入量进行记录。
1.3 观察指标
对比两组患者重症监护时间、药物使用时间、通气辅助时间、气管插管发生率，统计临床病死率，比较液体管理后两组患者心率、呼吸频率变化[5]。
1.4 统计学分析
采用SPSS15.0对数据进行统计学分析，计量资料用（）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗情况比较
治疗组较常规组ICU费用低、机械通气时间短、重症监护时间少，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者气管插管、死亡情况比较
常规组气管插管率、死亡发生率为47.6%、14.3%，明显高于治疗组23.8%、4.8%，治疗组患者死亡率低、气管插管发生少，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组患者液体管理后心率、呼吸频率变化比较
治疗组患者心率、呼吸频率恢复均优于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
脓毒症近几年已成为ICU患者主要致死因素，是患者抢救治疗的障碍因素，其会造成人体血流动力学改变、炎症介质大量释放，临床主要表现为毛细血管通透性增加、外周血管舒张、液体再分布到第三间隙或组织中引发水肿，循环血容量减少[6]。同时随着血循环减少、心输出量降低、组织有效血流灌注减少，全身氧输送减少、肺循环阻力增加、心脏前负荷降低，从而造成机体缺氧出现休克[7]。液体复苏是改善疾病临床症状有效的治疗方式，其能有效增加心脏前负荷、增加心输出量，促进组织血流灌注，进而提高氧输送、改善患者症状、提高患者生存质量[8]。但若治疗期间液体过多、过少均会导致患者病情加重、致死，液体复苏不足，则会造成心输出量减少，心脏前负荷、组织器官灌注不足，组织、细胞缺氧，而补充液体过多，则造成液体超负荷、微循环障碍，组织、器官水肿、心肌收缩力下降[9]。因此如何在晚期进行有效液体管理得到治疗医生的关注，二级液体管理是临床早期常用液体管方式[10]。但临床实践发现二级管理易出现误差，导致液体容量过多、过少，威胁患者生命安全，故有学者提出给予患者三级液体管理能有效减少死亡率、促进患者恢复[11]。
本研究发现治疗组较常规组ICU费用低、机械通气时间短、重症监护时间少，差异有统计学意义（P<0.05）；常规组气管插管率、死亡发生率为47.6%、14.3%，明显高于治疗组23.8%、4.8%，治疗组患者死亡率低、气管插管发生少，差异有统计学意义（P<0.05）。结果表明采用中心静脉压、每小时尿量、BE、SCVO2监测来进行液体管理，患者恢复快、治疗效果好，二级管理主要由医护人员根据患者病情评估单位时间内患者液体的出入量，并计算单位时间内液体平衡，从而对液体速度、用量进行设定，并每小时进行检查一次，以便及时纠正偏差[12-13]。但患者病情变化较快，有可能造成液体量出现偏差，而三级液体管理主要通过观察患者血液动力学、微循环灌注指标变化来进行临床给液，能有效避免误差出现，提高患者生存率[14]。其中中心静脉压为压力指标，能有效反映机体右房压、心脏前负荷、有效循环血容量，通过监测中心静脉压水平指导临床液体使用量，能有效维持患者血流动力学稳定，但由于中心静脉压易受机械通气、血管顺应性、腹腔压力等因素影响[15]。故临床联合患者每小时尿量、BE、SCVO2监测来进行指导液体用量，SCVO2能有效反映机体全身组织灌注状态。本次研究结果显示液体管理后治疗组患者心率、呼吸频率恢复均优于常规组（P<0.05），结果提示通过观察患者中心静脉压、尿量、SCVO2变化来判断病情，从而指导临床液体用量，能改善心功能、减少心肌损伤，促进患者恢复，有效降低病死率[16]。
综上所述，脓毒症患者在早期液体复苏后可根据患者中心静脉压、每小时尿量、BE、SCVO2监测来指导液体使用量，患者恢复快、症状改善好。
[参考文献]
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[2] 黄增相，何超，陶骅，等.胸腔液体水平和氧合指数在脓毒症性 ARDS患者液体管理中的意義[J].中国急救医 学，2015，35（9）：794-797. [3] 于晓春，黄昭，陈裕胜，等.脉搏指示连续心排技术在老年脓毒症休克患者液体管理中的应用及对预后的影响[J].实用医学杂志，2014，30（8）：1251-1254.
[4] 陈玉红，赵钗，赵倩，等.中心静脉血氧饱和度联合静动脉二氧化碳分压差指导脓毒症患者容量管理[J].中国全科医学，2016，19（11）：1276-1281.
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[8] 王华兵，徐亮，徐玲文，等.无创血流动力学监测在严重脓毒症患者早期液体复苏治疗中的作用研究[J].中国现代医学杂志，2015，25（17）：78-81.
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[10] 马黎霞.脓毒血症液体管理现状与研究进展[J].中华实用诊断与治疗杂志，2016，30（3）：222-224.
[11] 牛晓蓉，顾勤，刘宁，等.脓毒性休克液体复苏的治疗进展[J].山东医药，2013，53（38）：102-105.
[12] 李权，陈琦，郭俊，等.每搏输出量变异度在脓毒症休克液体复苏治疗中的指导作用[J].武汉大学学报（医 学版），2012，33（4）：606-608.
[13] 黄河，黎清标.脉搏指示连续心排血量监测在治疗脓毒症休克合并心功能不全中的应用[J].广东医学，2014，35（6）：883-885.
[14] 吴蔚蓝，陈彦青.脓毒血症治疗研究进展[J].国际麻醉学与复苏杂志，2013，34（11）：1028-1032.
[15] 华玉琦.PICCO监测技术应用在严重脓毒症治疗上的临床指导作用分析[J].中国实用医药，2014，9（11）：124-124.
[16] 赵永祯，李春盛.生物标志物组合对急诊脓毒症和重度脓毒症患者的诊断价值[J].中华危重病急救医学，2014，26（3）：153-158.
（收稿日期：2017-05-18）